BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTIFIKASI PASIEN
Nama

: Tn. Suhairi

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 29 tahun

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Pedagang

Perkawinan

: Menikah

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

2.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis, pada tanggal 05

Januari 2015, pukul 09.00 WIB)
Sebab utama

: mengoceh sendiri dan pergi keluar rumah tanpa tujuan.

Keluhan Utama : tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit
1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai berubah. Pasien
sering terlihat melamun. Pasien seringkali bertengkar dengan isterinya. Pasien
sering berbicara sendiri tanpa ada yang mengajaknya berbicara. Pasien menjadi
mudah curiga dan sering marah-marah terhadap keluarga dan orang-orang
disekitarnya karena pasien merasa orang-orang disekitarnya sedang menjelekjelekannya dan menganggapnya gila. Tidak jarang pasien juga mengamuk dan
mengacak-acak perabotan dirumah. Pasien juga kesulitan tidur. Pasien masih
mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, dan mandi. Pasien
tidak berobat ke RS Ernaldi Bahar.

 7 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin sering melamun.

Pasien juga sering berbicara dan tertawa sendiri. Pasien seringkali tidak tidur
semalaman. Pasien semakin mudah curiga terhadap orang-orang disekitarnya.
Pasien merasa orang-orang disekitarnya menjelek-jelekannya. Pasien juga
merasa orang-orang disekitarnya seringkali membuat kejahatan yang dapat
menghancurkan agama Islam. Pasien merasa ia bertanggung jawab untuk
melakukan sesuatu guna memerangi kebatilan tersebut. Pasien masih mampu
mengurus dirinya sendiri seperti makan, minum, dan mandi. Pasien tidak
berobat ke RS Ernaldi Bahar.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kakak pasien yang juga dirawat di
RS Ernaldi Bahar meninggal dunia. Pasien semakin sering melamun dan
bertengkar dengan isterinya. Pasien semakin mudah curiga pada orang-orang
disekitarnya. Pasien merasa ada yang tidak beres dibalik kematian saudaranya.
Pasien merasa bertemu dengan Kapolri, Almarhum Ustadz Jefri, dan Ustadz
Yusuf Mansur, menurutnya mereka telah mengadakan pertemuan jam 19.00
malam kemarin mengenai cara memerangi seluruh kejahatan di Indonesia
dengan jihad Fisabilillah. Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti
makan, minum, dan mandi. Pasien tidak berobat ke RS Ernaldi Bahar.
5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien marah-marah pada orangorang disekitarnya dan menyuruh mereka untuk berobat. Pasien tidak terima ia
dianggap gila. Pasien pergi keluar rumah tanpa tujuan dan kemudian pulang
sendiri. Pasien dibawa berobat ke IGD RS Ernaldi Bahar dan dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes melitus dan darah tinggi disangkal

Riwayat asma dan kejang disangkal

Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat Premorbid

Lahir

: normal, pervaginam, ditolong bidan, cukup bulan

Anak

: periang, mudah bergaul, terbuka, banyak teman

Remaja

: periang, mudah bergaul, terbuka, banyak teman

Dewasa

: periang, mudah bergaul, terbuka, banyak teman

Riwayat Pendidikan
Pasien lulusan Sekolah Dasar (SD)
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang dan berhenti bekerja sejak sakit
Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah selama 7 tahun dan mempunyai 3 orang anak.
Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat anggota keluarga (+)

dengan keluhan yang sama dengan pasien yaitu kakak laki-lakinya.

Status Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan isteri dan ketiga naknya. Semua biaya kebutuhan
sehari-hari ia penuhi dengan berdagang. Kesan status sosial ekonomi pasien
menengah kebawah.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaa
Pemeriksa
Assalamualaikum
Selamat
(Pemeriksa

siang

Pak.

tersenyum

dan

mengulurkan tangan mengajak

Pasien
Waalaikumsalam
Siang
jugo.

Psikopatologi
-Perhatian ada
(Pasien

membalas tersenyum dan

menjabat tangan pemeriksa)

bersalaman)

-Kontak fisik ada

-Kontak mata ada
-Kontak verbal ada
-Verbalisasi

Iyo lajulah
Bapak, kami dokter muda,

dan

cara

bicara

lancar dan jelas.

boleh ngobrol sebentar?

Bapak siapo namonyo?

Pak Suhairi
29 tahun

Umur

bapak

berapo

sekarang?

tinggal di OKI samo anak

isteri aku

Bapak tinggal dimano, samo

siapo bae dirumah?
Bapak tau dak sekarang lagi
dimano?
Siapo yang bawa bapak kesini

dirumah sakit jiwa

beradek-beradean aku

-Daya ingat baik

-Orientasi

tempat,

waktu,

dan

orang baik

Bapak tau dak ngapo bapak Tau,

keluargo

dibawa kesini oleh keluargo tetanggo-tetanggo

bapak?

nganggep

aku

samo -Waham curiga

aku
ni

ni -Discriminative

gilo.

Padahal aku ni waras-waras

insight
terganggu

bae. Mereka tula yang galak

jelek-jeleke aku.
Idak dok, mereka tu galak
Kenapo bapak mikir kayak
itu? Padahal kan mereka dan
jahat samo bapak

ngomongi aku dibelakang.

Aku ni kesini sekalian nak
nyelidiki dok, kakak aku
meninggal disini bulan lalu,
aku yakin nian ado yang dak
beres disini.

Bapak galak marah-marah yo Aku kesel dok, isteri aku tu -Halusinasi visual
samo uong dirumah?

dak nurut samo aku. Dak -Halusinasi

samo isteri aku be, aku jugo

auditorik

kesel dok samo wong-wong -Autism

disekitar aku, mereka ni -Asosiasi longgar
nentang ajaran Islam galo.
Bukan bisikan dok, aku ni
Bapak galak denger bisikan
io?

la sering seomongan dengan

Bapak Kapolri, Alm.Uje,
Ust. Yusuf Mansur. Kami
ketemuan

jam

19.00

kemaren. Kami la kerjo

samo merangi kebatilan di
Indonesia dok. Aku ni la

dikasih

tanggung

besak

untuk

jawab
merangi

kebatilan tu dok.
Bapak galak keluar rumah, Idak pernah dok, aku ni -Discriminative
keliling-keliling io?

dirumah bae, paling kalo

judgement

aku keluar rumah tu, aku

terganggu

lagi nyari ide untuk merangi

kebatilan tu.
Emm,, cak itu io pak. Yosuda, Iyo dok, samo-samo, bantu -Kooperatif
agek kito sambung lagi io pak aku merangi kebatilan di
ngobrolnyo. Bapak istirahatla, sini io. (pasien menyambut
obatnyo jangan lupo diminum tangan

pemeriksa

io pak. Makasi banyak Pak berjabat tangan)

Suhairi.

(pemeriksa

mengulurkan

tangan

untuk

berjabat tangan)
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

Sensorium

: kompos mentis

Tekanan Darah

: 127/82 mmHg

Suhu

: 36,4 oC

Nadi

: 88 x/m

Pernafasan

: 19 x/m

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 62 kg

Sistem Kardiovaskular

: tidak ada kelainan

untuk

Sistem Respiratorik

: tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal

: tidak ada kelainan

Sistem Urogenital

: tidak ada kelainan

Kelainan Khusus

: tidak ada

b. STATUS NEUROLOGIKUS
Urat syaraf kepala (Panca indera) : tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal

: tidak ada

Gejala peningkatan TIK

: tidak ada

Mata
Gerakan

: baik ke segala arah, tidak ada

kelumpuhan, tidak ada nistagmus

Persepsi mata

: baik, tidak ada diplopia, visus normal

Pupil

: bentuk bulat, isokor, diameter

3mm/3mm,

refleks

cahaya

refleks konvergensi +/+

Refleks kornea

: +/+

Pemeriksaan oftalmoskopi

: tidak dilakukan

Motorik
Tonus

: eutoni

Koordinasi

: baik

Turgor

: baik

Refleks

: fisiologis +/+ normal, patologis -/-

Kekuatan

: lengan 5/5, tungkai 5/5

Sensibilitas

: tidak ada kelainan

Susunan syaraf vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

(+/+),

Kelainan khusus

: tidak ada kelainan

c. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
Kesadaran/sensorium

: compos mentis

Perhatian

: kontak (+)

Sikap

: kooperatif

Inisiatif

: ada

Tingkah Laku Motorik

: normoaktif

Ekspresi Fasial

: cenderung gembira

Verbalisasi dan cara bicara

: lancar dan jelas

Kontak Psikis
Kontak Fisik

: ada

Kontak Mata

: ada

Kontak Verbal

: ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

Keadaan Afektif

: distimik

Hidup Emosi
Stabilitas

: labil

Pengendalian

: terkendali

Echt-Unecht

: echt

Einfuhlung

: sukar dirabarasakan

Dalam-dangkal

: dalam

Adekuat-inadekuat

: inadekuat

Skala Diferensiasi

: menyempit

Arus Emosi

: cepat

Keadaan dan Fungsi Intelektual

Daya ingat

: baik, tidak ada amnesia

Daya Konsentrasi

: terganggu, mudah beralih

Orientasi
Tempat

: baik

Waktu

: baik

Personal

: baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah

: sesuai taraf pendidikan

Discriminative Judgement

: terganggu

Discriminative Insight

: terganggu

Dugaan taraf intelegensi

: rata-rata

Kemunduran intelektual

: tidak ada, demensia (-)

Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi

: tidak ada

Halusinasi

: halusinasi (+) visual dan auditorik

Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas

: cepat

Mutu Proses Berpikir

: kurang jelas dan kurang tajam

Arus Pikiran
Flight of Ideas

: ada

Inkoherensi

: tidak ada

Sirkumstansial

: tidak ada

Tangensial

: tidak ada

Terhalang

: tidak ada

Terhambat

: tidak ada

Perserverasi

: ada

Verbigerasi

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Pemilikan pikiran
Obsesi

: tidak ada

Alienasi

: tidak ada

Isi Pikiran
Pola sentral

: tidak ada

Waham

: ada, waham curiga dan grandiosa

Fobia

: tidak ada

Konfabulasi

: tidak ada

Kecurigaan (belum taraf waham) :

tidak ada

Rasa permusuhan/dendam

: ada

Perasaan inferior

: tidak ada

Perasaan berdosa/salah

: tidak ada

Banyak sedikit isi pikiran

: sedikit

Hipokondria

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Bentuk Pikiran
Autistik/Dereistik

: tidak ada

Simbolik

: tidak ada

Paralogik

: tidak ada

Simetrik

: tidak ada

Konkritisasi

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia

: tidak ada

Vagabondage

: tidak ada

Stupor

: tidak ada

Pyromania

: tidak ada

Raptus/Impulsivitas

: tidak ada

Mannerisme

: tidak ada

Kegaduhan Umum

: tidak ada

Autisme

: tidak ada

Deviasi seksual

: tidak ada

Logore

: ada

Ekopraksi

: tidak ada

Mutisme

: tidak ada

Ekolalia

: tidak ada

Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) : tidak ada

Reality Testing Ability

: terganggu pada alam perasaan, pikiran,

dan perbuatan

2.4PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi

: tidak dilakukan

c. Pemeriksaan echocardiograf

: tidak dilakukan

2.5 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I

: F 20.03 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

: F 60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid

AKSIS III

: tidak ada kelaianan

AKSIS IV

: stressor masalah keluarga

AKSISV

: GAF Scale 60-51

2.6 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F 20.03 Skizofrenia Paranoid

F 25.03 Gangguan Skizoafektif tipe manik

F 20.33 Skizofrenia Tak Terinci

2.7 TERAPI

Psikofarmaka
Risperidone 2 mg 2x1 tab
Amitriptilin 25 mg 2x1 tab

Psikoedukasi
a. Individu
Menjalin

komunikasi

interpersonal

dengan

menumbuhkan rasa percaya terhadap orang lain,

pasien

sehingga

memotivasi pasien

untuk menjalani terapi secara teratur

b. Keluarga
Memotivasi keluarga pasien untuk membawa pasien kontrol berobat
secara teratur ,menunjukkan kehangatan dan keakraban dalam keluarga,
serta menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan pasien.
c. Lingkungan:
Tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya serta membiarkan
pasien berinteraksi dengan lingkungan sehingga membantu resosialisasi.
2.8 PROGNOSIS
Dubia et bonam