Anda di halaman 1dari 13

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri klien
Nama lengkap

: ……………………………….

Pendidikan terakhir : ………………………...

Tempat/ tgl lahir : ……………………………….

Diagnosis medis

Jenis kelamin

(bila ada)

: ………………………………..

Status Perkawinan : ………………………………..

Alamat

: ………………………..
: ………………………...

Agama

: ……………………………….

………………………...

Suku Bangsa

: ……………………………….

………………………...

2. Keluarga atau orang lain yang penting / dekat yang dapat dihubungi :

Nama

: …………………………………………………………………………

Alamat

No. Telpon

Hubungan dengan klien : …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………..........

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini

: …………………………………………………………………

Pekerjaan sebelumnya

Sumber pendapatan

Kecukupan pendapatan

: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

4. Akitvitas Rekreasi

Hobi

: …………………………………………………………………

Bepergian / wisata

: …………………………………………………………………

Keanggotaan organisasi

Lain – lain

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

1

Format Pengkajian Gerontik

... d..... Kunjungan keluarga :……………………………………………………………………........ B.... b................ BAB  Frekuensi dan waktu : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..  Kebiasan sebelum makan :………………………………………………………………  Makanan yang tidak disukai : ……………………………………………………………  Alergi terhadap makanan : …………………………………………………………  Pantangan makan : …………………………………………………………  Keluhan yang berhubungan dengan makan : …………………………………………… 2.... 2 Format Pengkajian Gerontik ..  Jenis makanan :……………………………………………………………………... Riwayat Keluarga a...........  Umur :……………………………………………………………………....... Saudara Kandung No 1 2 3 4 5 Nama Keadaan saat ini Keterangan b....  Napsu makan :……………………………………………………………………........ Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :  Nama :……………………………………………………………………... Nutrisi  Frekuensi makan :……………………………………………………………………............ Pola Kebiasaan Sehari – hari 1..... Eliminasi a.  Penyebab kematian:……………………………………………………………… c.....................5........ BAK  Frekuensi dan waktu : …………………………………………………………………  Kebiasaan BAK pada malam hari : …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………  Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. Dukungan keluarga:..

Olah Raga : ………………………………………………………………..  Keluhan yang berhubungan dengan BAB : …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3.. Konsisten : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. Kebiasaan mengisi waktu luang a.. b. Personal Higiene a. Berkebun / masak : ………………………………………………………………… d. Mandi  Frekuensi dan waktu mandi : …………………………………………………………  Pemakaian sabun (ya/tidak) : ………………………………………………………… b. Oral Higiene  Frekuensi dan waktu gosok gigi : ………………………………………………………  Menggunakan pasta gigi : ……………………………………………………… c. Kuku dan tangan  Frekuensi gunting kuku : …………………………………………………  Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ……………………………………………… 4.. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : a. Cuci Rambut  Frekuensi : ……………………………………………………  Penggunaan shampoo (ya/tidak) : …………………………………………………… d. Nonton TV : ………………………………………………………………… c. Minuman keras (ya/tidak): ………………………………………………………………… c. Istirahat dan Tidur  Lama tidur malam : …………………………………………………  Tidur siang : …………………………………………………  Keluahan yang berhubungan dengan tidur : …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5.  Kebiasaan BAB pada malam hari : …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Merokok (ya/tidak) : ………………………………………………………………… b.. Lain – lain : ………………………………………………………………… 6. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : ………………………………………………… 3 Format Pengkajian Gerontik .

Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : ……………………………………………………. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap e. Status Kesehatan saat ini a. c. Faktor pencetus : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Waktu mulai timbulnya keluhan : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… f. Riwayat kecelakaan : ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. c.7. …………………………………………………………………………………………………. Upaya mengatasi :  Pergi ke RS / Klinik pengobatan / dokter praktik  Pergi ke bidan / perawat  Mengkonsumsi obat – obatan sendiri  Mengkonsumsi obat – obatan tradisional  Lain – lain : …………………… 2. Riwayat alergi (obat. b. Status Kesehatan 1. debu dan lain – lain) : …………………………… …………………………………………………………………………………………………. makanan. 4 Format Pengkajian Gerontik . Gejala yang dirasakan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari No Jenis Kegiatan Lama Waktu Untuk Setiap Kegiatan 1 2 3 4 5 6 C. b. d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. bintang. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….

Ekstremitas bawah : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… D... pengukuran. Telinga : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. e. k. gigi dan bibir : …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Masalah Kesehatan Kronis : ………………………………………………………………… 2. Mulut. Hasil Pemeriksaan Khusus (Format Terlampir) 1. perkusi. Status Psikologis (Skala Depresi) : …………………………………………………………… E. Rambut : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… d. Abdomen : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… i. Dada : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Kebersihan dan kerapian ruangan : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. e. Lingkungan Tempat Tinggal 1. Status Fungsional : ………………………………………………………………… 4. Keadaan umum (TTV) : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. Kulit : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Mata : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. auskultasi. Riwayat pemakaian obat : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. c.. Fungsi Kognitif : ………………………………………………………………… 3. Riwayat dirawat di rumah sakit : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. h. j. Ekstremitas atas : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. dan palpasi) a.d. 5 Format Pengkajian Gerontik . f. g. BB/ TB : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Pengkajian / Pemeriksaan Fisik (Observasi.

Sirkulasi udara : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 8. Catatan : 1. 3. Penataan halaman (kalau ada) : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 10.2.. mengikuti pola asuhan keperawatan secara umum 6 Format Pengkajian Gerontik . 9. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi 2. 5. 4. Pembuangan air kotor : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. Sumber pencemaran : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. Format selanjutnya. Pembuangan sampah : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. Resiko injuri : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Privasi : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 11. 7. Penerangan : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 6. Sumber air minum : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. Keadaan kamar mandi dan WC : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….

Pernah (0) Analisis Hasil Skor : ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s. Nyeri pada mata Fungsi pendengaran 4. Penglihatan kabur 2. Nyeri ulu hati 14. Sering buang air kecil pada malam hari 25. Mual / muntah 13. C D.d masalah kesehatan kronis ringan Skor : 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang 7 Format Pengkajian Gerontik . Mata berair 3. Makan dan minum banyak (berlebihan) 15. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan 20. Berdahak / sputum Fungsi jantung 9. Pendengaran berkurang 5. Kehilangan rasa 21. Nyeri persendian / bengkak Fungsi persarafan 19. Gemetar / tremor 22. E F G H I Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi – fungsi Fungsi penglihatan 1. MASALAH KESEHATAN KRONIS No A B. Cepat lelah 11. Nyeri pinggang atau tulang belakang 18. Jantung berdebar – debar 10. Sesak nafas 8. Nyeri pegal pada daerah tengkuk Fungsi saluran perkemihan 23. Buang air kecil banyak 24. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit) Fungsi pergerakan 16. Telinga berdenging Fungsi paru (pernapasan) 6. Nyeri kaki saat berjalan 17.I. Nyeri dada Fungsi pencernaan 12. Batuk lama disertai keringat malam 7. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) JUMLAH Selalu (3) Sering (2) Jaran g (1) T.

No Item Pertanyaan 1 Jam berapa sekarang ? Jawab : ………………………………………………………………… Tahun berapa sekarang ? Jawab : ………………………………………………………………… Kapan bapak / ibu lahir ? Jawab : ………………………………………………………………… Berapa umur bapak / ibu sekarang ? Jawab : ………………………………………………………………… Dimana alamat bapak / ibu sekarang ? Jawab : ………………………………………………………………… Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu ? Jawab : ………………………………………………………………… Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu ? Jawab : ………………………………………………………………… Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab : ………………………………………………………………… Siapa Nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? Jawab : ………………………………………………………………… Coba hitung terbaik dari angka 20 ke 1 Jawab : ………………………………………………………………… 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Benar Salah JUMLAH BENAR Analisis Hasil : Skore benar : 8 – 10 : Tidak ada gangguan Skore benar : 0 – 7 : Ada gangguan 8 Format Pengkajian Gerontik . Petunjuk : istilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien. tempat. serta daya ingat.Skor : ≥ 51 : Masalah kesehatan kronis berat 2. FUNGSI KOGNITIF Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu. orang.

sosial. membuka. Kemandirian berarti tanpa pengawasan. mencuci pakaian. olah raga dan menyalurkan hobi) JUMLAH POIN MANDIRI Analisis Hasil : Point : 13 – 17 : Mandiri 9 Format Pengkajian Gerontik . menggosok gigi. rekreasi. dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu. aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Mandiri ( Nilai 1) No Aktivitas 1 2 Mandi di kamar mandi (menggosok. Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan. seperti tongkat Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut Melakukan pekerjaan rumah. seperti : merapikan tempat tidur. STATUS FUNGSIONAL Modifikasi Indeks Kemandirian Katz Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari – hari. membersihkan dan mengeringkan badan) Menyiapkan pakaian. mencukur kumis) Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong) Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tergantung (0) Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan) Dapat mengontrol pengeluaran air kemih Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu. dan mengenakannya 3 Memakan makanan yang telah disiapkan 4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut. memasak dan membersihkan ruangan Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri) Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat) Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang. atau bantuan orang lain. mencuci rambut. pengarahan. artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi.3. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan.

Point : 0 – 12 : Ketergantungan 4. Makan. 1983) No Apakah Bapak / Ibu Dalam Satu Minggu Terakhir : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Banyak meninggalkan kesenangan /minat dan aktivitas anda ? Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? Sering merasa bosan ? Penuh pengharapan akan masa depan ? Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat diungkapkan ? Merasa bahagia di sebagian besar waktu ? Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Sering kali marasa tidak berdaya ? Sering merasa gelisah dan gugup ? Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat Sering kali merasa khawatir akan masa depan ? Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain ? 15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? 16 Sering kali merasa merana ? 17 Merasa kurang bahagia ? 18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? 19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? 20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? 21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? 22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? 24 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? 25 Sering kali merasa ingin menangis ? 26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? 27 Menikmati tidur ? Apakah Bapak / Ibu Dalam Satu Minggu Terakhir : 28 Memilih menghindar dari perkumpulan social ? 29 Mudah mengambil keputusan ? 30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Jumlah Item Yang Terganggu Analisis Hasil : Terganggu Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Nilai 1 Normal Nilai 0 Nilai : 6 – 15 : Depresi Ringan sampai Sedang Nilai : 16 – 30 : Depresi Berat Nilai :0–5 : Normal PENJELASAN KHUSUS : Pengkajian Status Fungsional Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari secara mandiri. Mandi dan berpakaian. STATUS PSIKOLOGIS ( Skala Depresi Geriatrik Yesavage. Berpindah. 2) kontinen (BAB/BAK). 4) kekamar kecil. 3). 10 Gerontik Format Pengkajian . Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat. Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari – hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam hal 1). 5).

3. 4. berpindah dan satu fngsi tambahan G – Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut Lain – lain – tergantung pada sedikitnya dua fungsi. mandi dan berpakaian B – Kemandirian dalam semua hal kecil satu dari fungsi tersebut. berpakaian. penggunaan kateter. 2. melepaskan pakaian. Berpakaian Mandiri : mengambil baju dari lemari.A– Kemandirian dalam hal makan. kontinen (BAB/BAK). kecuali mandi dan satu fungsi tambahan D – Kemandirian dalam semua hal. ke kamar kecil. pengarahan atau bantuan pribadi aktif. Makan Mandiri : mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri. ke kamar kecil. tetapi tidak dapat diklarifikasikan sebagai C. 1.Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi. bangkit dari kursi sendiri Tergantung : bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi. Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung : inkontinesia parsial atau total. enema dan pembalut (pampers) 6. tidak makan sama sekali dan makan parenteral (NGT) 11 Gerontik Format Pengkajian . tidak melakukan satu atau lebih perpindahan 5. D. E dan F Kemandirian berarti tanpa pengawasan. memakai pakaian. Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi. Tergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya. dan satu fungsi tambahan F . C – Kemandirian dalam semua hal. berpindah. berpakaian dan satu fungsi tambahan E– Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi. mengancingi / mengikat pakaian Tergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagaian. kecuali mandi. serta tidak mandi sendiri. Ke Kamar Kecil Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitala sendiri Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot. kecuali secara spesifik akan digambarkan dibawah ini. dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu. berpakaian. bantuan masuk dan keluar dari bak mandi. pispot. Pengkajian ini didasarkan pada kondiri actual klien dan bukan pda kemampuan. Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagiana tubuh. Berpindah Mandiri : berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk. Mandi Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya. ke kamar kecil.

Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya ? (ya) 11. Apakah anda sering bosan ? (ya) 9. 1983) di mana instrumennya disusun secara khusus digunakan pada usia lanjut untuk memeriksa depresi. Sirkulasi udara E. status ekonomi. Apakah anda sering bosan ? (ya) 5. Pengkajian lingkungan (+) membuat denah A. Penataan kamar B. Penerangan C. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya) 13. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (ya/tidak) 2. nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi. selokan dan tangga) F. Apakah anda berpikir bahwa orang yang lebih baik daripada anda ? (ya) Nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak Lampiran pengkajian lainya seperti MMSE. Keadaan kamar mandi G.PENJELASAN KHUSUS : Pengkajian Psikososial Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik (Yesavage. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak) 6. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) 4. Kebersihan dan kerapian D. Apakah anda merasa penuh berenergi / semangat ? (tidak) 14. Pembuangan air kotor 12 Gerontik Format Pengkajian . SPSMQ. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak) 12. keseimbangan dan resiko jatuh. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak) 8. Skala depresi geriatrik yesavage. bentuk singkat. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru ? (ya) 10. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya) 15. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya) 3. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya) 7. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1. Penataan halaman (keadaan jalan. 1.

H. Sumber air minum I. Pembuangan sampah J. Sumber pencemaran 13 Gerontik Format Pengkajian .