SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HUTAMA ABDI HUSADA

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri klien
Nama lengkap

: .

Pendidikan terakhir : ...

Tempat/ tgl lahir : .

Diagnosis medis

Jenis kelamin

(bila ada)

: ..

Status Perkawinan : ..

Alamat

: ..
: ...

Agama

: .

...

Suku Bangsa

: .

...

2. Keluarga atau orang lain yang penting / dekat yang dapat dihubungi :

Nama

Alamat

No. Telpon

Hubungan dengan klien :

:
: ..........

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini

Pekerjaan sebelumnya

Sumber pendapatan

Kecukupan pendapatan

:
:
:

4. Akitvitas Rekreasi

Hobi

Bepergian / wisata

Keanggotaan organisasi

Lain lain

Format Pengkajian Gerontik

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
No
1
2
3
4
5

Nama

Keadaan saat ini

Keterangan

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :

Nama

:..

Umur

:..

Penyebab kematian:
c. Kunjungan keluarga :..
d. Dukungan keluarga:..........................................................................................................
B. Pola Kebiasaan Sehari hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan :..
Napsu makan :..
Jenis makanan :..
Kebiasan sebelum makan :
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan

Pantangan makan

Keluhan yang berhubungan dengan makan :

2. Eliminasi
a. BAK

Frekuensi dan waktu :

Kebiasaan BAK pada malam hari :

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

.
b. BAB

Frekuensi dan waktu :

.
2

Format Pengkajian Gerontik

Konsisten

:
.

Kebiasaan BAB pada malam hari :

.

Keluhan yang berhubungan dengan BAB :

3. Personal Higiene
a. Mandi

Frekuensi dan waktu mandi :

Pemakaian sabun (ya/tidak) :

b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi

c. Cuci Rambut
Frekuensi

Penggunaan shampoo (ya/tidak) :

d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku

Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :

4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam

Tidur siang

Keluahan yang berhubungan dengan tidur :

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olah Raga

: .......

b. Nonton TV

c. Berkebun / masak

d. Lain lain

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

a. Merokok (ya/tidak)

b. Minuman keras (ya/tidak):

c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) :

Format Pengkajian Gerontik

7. Uraian kronologis kegiatan sehari hari

No

Jenis Kegiatan

Lama Waktu Untuk Setiap Kegiatan

1
2
3
4
5
6
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : .
.
b. Gejala yang dirasakan :
.
c. Faktor pencetus :
.
d. Timbulnya keluhan :

( ) Mendadak

( ) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan :

f. Upaya mengatasi :

Pergi ke RS / Klinik pengobatan / dokter praktik

Pergi ke bidan / perawat

Mengkonsumsi obat obatan sendiri

Mengkonsumsi obat obatan tradisional

Lain lain :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
.
b. Riwayat alergi (obat, makanan, bintang, debu dan lain lain) :
.
c. Riwayat kecelakaan :
.
4
Format Pengkajian Gerontik

d. Riwayat dirawat di rumah sakit :

.
e. Riwayat pemakaian obat :

3. Pengkajian / Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi)

a. Keadaan umum (TTV) :

b. BB/ TB :
.
c. Rambut :

d. Mata :
..
e. Telinga :
.
f. Mulut, gigi dan bibir :
..
g. Dada :
.
h. Abdomen :

i. Kulit :
..
j. Ekstremitas atas :
.
k. Ekstremitas bawah :

D. Hasil Pemeriksaan Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis :
2. Fungsi Kognitif

3. Status Fungsional

4. Status Psikologis (Skala Depresi) :

E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan :
.
5
Format Pengkajian Gerontik

2. Penerangan

.
3. Sirkulasi udara

.
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
.
5. Pembuangan air kotor

.
6. Sumber air minum

.
7. Pembuangan sampah

.
8. Sumber pencemaran

.
9. Penataan halaman (kalau ada) :
.
10. Privasi

11. Resiko injuri

...

Catatan :
1.

Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi

2.

Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawatan secara umum

Format Pengkajian Gerontik

I.

MASALAH KESEHATAN KRONIS

No
A

B.
C

D.

E
F

Keluhan kesehatan atau gejala yang

dirasakan klien dalam waktu 3 bulan terakhir
berkaitan dengan fungsi fungsi
Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak / sputum
Fungsi jantung
9. Jantung berdebar debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
Fungsi pencernaan
12. Mual / muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air besar
(mencret atau sembelit)
Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang
18. Nyeri persendian / bengkak
Fungsi persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar / tremor
22. Nyeri pegal pada daerah tengkuk
Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih (ngompol)
JUMLAH

Selalu
(3)

Sering
(2)

Jaran
g (1)

T.
Pernah
(0)

Analisis Hasil
Skor : 25

: Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan

Skor : 26 50 : Masalah kesehatan kronis sedang

7

Format Pengkajian Gerontik

Skor : 51

: Masalah kesehatan kronis berat

2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : istilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien.
No

Item Pertanyaan

Jam berapa sekarang ?

Jawab :
Tahun berapa sekarang ?
Jawab :
Kapan bapak / ibu lahir ?
Jawab :
Berapa umur bapak / ibu sekarang ?
Jawab :
Dimana alamat bapak / ibu sekarang ?
Jawab :
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu ?
Jawab :
Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu ?
Jawab :
Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
Siapa Nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab :
Coba hitung terbaik dari angka 20 ke 1
Jawab :

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Benar

Salah

JUMLAH BENAR

Analisis Hasil :
Skore benar

: 8 10 : Tidak ada gangguan

Skore benar

: 0 7 : Ada gangguan

Format Pengkajian Gerontik

3. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi Indeks Kemandirian Katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.
Mandiri
( Nilai 1)

No

Aktivitas

1
2

Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan

mengeringkan badan)
Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya

Memakan makanan yang telah disiapkan

Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir

rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan
daerah bokong)
Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Tergantung
(0)

Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan

mengeringkan daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan
tanpa alat bantu, seperti tongkat
Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianut
Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan
ruangan
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
sendiri)
Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
(takaran obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :
Point : 13 17 : Mandiri
9

Format Pengkajian Gerontik

Point : 0 12 : Ketergantungan
4. STATUS PSIKOLOGIS ( Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)
No

Apakah Bapak / Ibu Dalam Satu Minggu Terakhir :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?

Banyak meninggalkan kesenangan /minat dan aktivitas anda ?
Merasa bahwa kehidupan anda hampa ?
Sering merasa bosan ?
Penuh pengharapan akan masa depan ?
Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?
Merasa bahagia di sebagian besar waktu ?
Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
Sering kali marasa tidak berdaya ?
Sering merasa gelisah dan gugup ?
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat
Sering kali merasa khawatir akan masa depan ?
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang
lain ?
15
Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?
16
Sering kali merasa merana ?
17
Merasa kurang bahagia ?
18
Sangat khawatir terhadap masa lalu ?
19
Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?
20
Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ?
21
Merasa dalam keadaan penuh semangat ?
22
Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
23
Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
24
Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele ?
25
Sering kali merasa ingin menangis ?
26
Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?
27
Menikmati tidur ?
Apakah Bapak / Ibu Dalam Satu Minggu Terakhir :
28
Memilih menghindar dari perkumpulan social ?
29
Mudah mengambil keputusan ?
30
Mempunyai pikiran yang jernih ?
Jumlah Item Yang Terganggu
Analisis Hasil :
Terganggu

Ya

Tidak

Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya

Nilai 1

Normal
Nilai 0
Nilai
: 6 15 : Depresi Ringan sampai Sedang
Nilai
: 16 30 : Depresi Berat
Nilai
:05
: Normal
PENJELASAN KHUSUS :
Pengkajian Status Fungsional
Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari hari secara mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat.
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari hari yang berdasarkan
pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam hal 1). Makan, 2) kontinen (BAB/BAK), 3). Berpindah, 4)
kekamar kecil, 5). Mandi dan berpakaian.

10
Gerontik

Format Pengkajian

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan

berpakaian

B Kemandirian dalam semua hal kecil satu dari fungsi tersebut.

C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi

tambahan

F - Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fngsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklarifikasikan sebagai C, D, E dan F
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara spesifik akan digambarkan
dibawah ini. Pengkajian ini didasarkan pada kondiri actual klien dan bukan pda kemampuan. Artinya jika klien menolak
untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
1.

Mandi
Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya.
Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagiana tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri.

2.

Berpakaian
Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi / mengikat pakaian
Tergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagaian.

3.

Ke Kamar Kecil
Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitala sendiri
Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot.

4.

Berpindah
Mandiri : berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Tergantung : bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan

5.

Kontinen
Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : inkontinesia parsial atau total, penggunaan kateter, pispot, enema dan pembalut (pampers)

6.

Makan
Mandiri : mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
Tergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali dan
makan parenteral (NGT)

11
Gerontik

Format Pengkajian

PENJELASAN KHUSUS :
Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik (Yesavage, 1983) di mana instrumennya disusun secara khusus
digunakan pada usia lanjut untuk memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1. nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi.
Skala depresi geriatrik yesavage, bentuk singkat.
1.

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (ya/tidak)

2.

Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya)

3.

Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya)

4.

Apakah anda sering bosan ? (ya)

5.

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak)

6.

Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya)

7.

Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak)

8.

Apakah anda sering bosan ? (ya)

9.

Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru ? (ya)

10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya ?
(ya)
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak)
12. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya)
13. Apakah anda merasa penuh berenergi / semangat ? (tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)
15. Apakah anda berpikir bahwa orang yang lebih baik daripada anda ? (ya)
Nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak
Lampiran pengkajian lainya seperti MMSE, SPSMQ, status ekonomi, keseimbangan dan resiko jatuh.

Pengkajian lingkungan (+) membuat denah

A. Penataan kamar
B. Penerangan
C. Kebersihan dan kerapian
D. Sirkulasi udara
E. Penataan halaman (keadaan jalan, selokan dan tangga)
F.

Keadaan kamar mandi

G. Pembuangan air kotor

12
Gerontik

Format Pengkajian

H. Sumber air minum

I.

Pembuangan sampah

J.

Sumber pencemaran

13
Gerontik

Format Pengkajian