SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

...........................................................
Yang membuat pernyataan,

.............................................
Catatan :
Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam

Peraturan Kepala BKN

Nomor
: 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
Hitam Putih
3x4

I.

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat lahir/tanggal lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Pria / Wanita *)

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

Keterangan
Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III/AKADEMI

D.IV

S.1

S.2

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
7

TEMPAT

KETERANGAN

TEMPAT

10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13

Profesi
.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.

NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/S.D
TGL/BLN/THN

1
2
3
4
5
6

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO.

PANGKAT

GOL RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
4

SURAT KEPUTUSAN
GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO.

JABATAN/PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI
3

GOL RUANG
GAJI POKOK
PENGGAJIAN
4
5

PEJABAT
6

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
TANGGAL
7
8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO.
1

NAMA/BINTANG/SATYA LANCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO.

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN
3

YANG
MEMBIAYAI
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

LAMANYA

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
NO.

NAMA

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

2. Anak
NO.

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIR/
UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIR/
UMUR
3

5. Saudara Kandung
NO.

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL LAHIR/
UMUR
4

SEKOLAH/
PEKERJAAN
5

KETERANGAN
6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO.
1

NAMA
ORAGNISASI
2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO.
1

NAMA
ORAGNISASI
2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO.
1

NAMA
ORAGNISASI
2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO.

NAMA KETERANGAN

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

..
Yang membuat

( . )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan
diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Universitas Andalas
KANTOR PUSAT TATA USAHA, LIMAU MANIS PADANG - 25163
Telp/PABX : 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http : www.unand.ac.id
e-mail : rektorat@unand.ac.id

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. Imrizal, MM

NIP

: 196303071985031009

Jabatan

: Kepala Biro Umum dan Sumber Daya

Unit Organisasi

: Biro Umum dan Sumber Daya

Instansi

: Universitas Andalas

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Pendidikan/Jurusan

Alamat

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis __________________ Universitas Andalas sebagai
Tenaga Dosen di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, ............................... 2012

Kepala Biro Umum dan Sumber Daya
Universitas Andalas

Drs. Imrizal, MM
NIP. 196303071985031009

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

: ...............................................................................................................

Tempat tanggal lahir

: ...............................................................................................................

Jenis kelamin

: ...............................................................................................................

Pendidikan

: ...............................................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................................
...............................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya tidak terikat kontrak /
ikatan kerja, baik dengan Intansi Pemerintah maupun Swasta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

.............................................................
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,-

...........................................
Catatan :
Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam