CASE REPORT

MIOMA UTERI
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Atik Purwitaningrum, Sp.OG

Disusun Oleh :
Luluk Yuniar Rizka, S. Ked

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
2014

BAB I
LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Suku
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status
Agama
Alamat
No RM
Tanggal MRS

: Ny. D
: 47 tahun
: Jawa
: Perempuan
: Wiraswasta
: SMA
: Menikah
: Islam
: Karang 003/007 tawang weru sukoharjo
: 268xxx
: 28 november 2014

KRONOLOGIS
28 November 2014
Pukul 10.00 WIB
S/ benjolan muncul sejak bulan januari 2014, pada bulan september
menstruasi 1 bulan penuh, nyeri daerah selangkangan jika beraktivitas,
keputihan + warna bening.
O/ KU : Cukup, Compos Mentis
VS
: Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Suhu tubuh
: 36,8C
Nadi
: 80x/menit
Respirasi
:18x/menit
A/ Mioma Uteri
P/ Cek Lab
Resume Kronologi
Pasien datang ke Poliklinik RSUD Sukoharjo pukul 10.00 dengan
keluhan perut semakin membesar sejak bulan januari 2014 dan kadang perut
terasa nyeri, selangkangan terasa nyeri saat beraktivitas. Pasien juga memiliki
riwayat menstruasi lama pada bulan september 2014 kira kira selama 1
bulan, jumlahnya banyak dan ada gumpalan. Pasien kemudian diperiksa
dengan Ultra Sonography untuk mengetahui penyakit pasien, hasil
pemeriksaan menunjukkan gambaran mioma uteri .Untuk itu advise dr Sp.OG

adalah untuk rawat inap segera dan dilakukan tindakan operasi terhadap
pasien.
III.

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Perut semakin membesar sejak bulan januari 2014.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh perut semakin membesar sejak bulan januari 2014,
disertai rasa sakit didaerah selangkangan. Pada bulan desember pasien
mengeluh menstruasi selama 1 bulan dan jumlahnya banyak.
C. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes mellitus
Riwayat TBC
Riwayat pengobatan dengan OAT
Riwayat asma
Riwayat batuk lama
Riwayat alergi
Riwayat opname
Riwayat operasi

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

D. Riwayat Pribadi
Riwayat merokok
Minum-minuman beralkohol
Minum jamu

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

E. Riwayat Keluarga
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes mellitus
Riwayat TBC
Riwayat pengobatan dengan OAT
Riwayat alergi
Riwayat asma
Riwayat batuk lama
Riwayat alergi
Riwayat menderita kanker

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

F. Riwayat Obstetri
N

Tempat

Tahun Hasil

Jenis

Penyuli

Nifa

Anak

o
1.
2.
3.

Bersali

Kehamila

Persalina

n
Spontan
Spontan
Spontan

Bidan 1995
Bidan 2000
Bidan 2009

s
2900
3100
3500

G. Riwayat Perkawinan :
Status : Menikah.
H. Haid
Siklus haid
Lama haid
Banyaknya
Dismenorea
Menarche usia

: Teratur
: 7 hari
: Biasa
: (+)
: 13 tahun

I. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : suntik setelah melahirkan anak pertama dan kedua
keluhannya menstruasi terus menerus distop
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital signs
Tekanan darah : 130/100
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi rate : 18 x/menit
Suhu
: 36,8 C
B. Pemeriksaan fisik
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
nafas cuping hidung (-)
Leher
: Retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), peningkatan
Thorax

JVP (-), pembesaran kelenjar linfe (-)

: SDV (+/+), Rho (-/-), Wheezing (-/-), Bunyi Jantung I-II

reguler
Abdomen : Perut distended, Peristaltik usus normal, perkusi :
timpani, Nyeri tekan +, massa teraba padat, permukaan
rata. Tidak berbenjol benjol, batas tegas. Di regio
hipogastrica.

Ekstremitas: Akral hangat pada ke empat extremitas. Clubbing

finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan.
Urogenital : BAK : dalam batas normal
BAB : dalam batas normal
Genitalia : dalam batas normal
Perdarahan Per Vaginam : (+)
C. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Wajah
: Cloasma Gravidarum (-)
Payudara : Pembesaran payudara (-),Puting Menonjol (-)
Abdomen :
Inspeksi
: Linea Nigrae (-), Striae Livida (-) Striae Albicans

(-)
Palpasi

: teraba massa di regio hipogastrica, tidak nyeri

pada penekanan, massa padat, permukaan rata.

Auskultasi : peristaltik (+).
Pemeriksaan Inspekulo
Tidak dilakukan
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah lengkap dan kimia darah
Dilakukan pada tanggal 28 November 2014
Laboratorium
Tes
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
NRBC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
IG
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan
Golongan Darah
KIMIA KLINIK
Gula darah Sewaktu
AT
APTT

Hasil
23.4 x 10^3/uL
4.2 x 10^6/uL
10.2 g/dL
33 %
268 x10^3/uL
0.00 %
76 %
18.3 %
4,7 %
1%
0.10 %
0.20 %
3 menit
3 menit
B

Nilai Normal
3.8 10.6
4.40 - 5.90
13.2 17.3
40 52
150 - 450
0-1
53 -75
25 - 40
2-8
2.00 4.00
01

84 md/dL
10.20 U/L
30.30 U/L

70 -120
0 35
0 35
5

SERO IMUNOLOGI
Hbs Ag

VI.

VII.

Negatif

Negatif

DIAGNOSIS KERJA
Mioma Uteri
Prognosis
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini ad bonam
Prognosa Quo ad functionam pasien ini ad bonam
Prognosa Quo ad sanationam pasien ini ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal 29 November 2014
Pasien mengeluh keputihan, warna bening, nyeri perut jika ditekan,
nyeri selangkangan Keadaan umum compos mentis dengan vital sign :
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,
peristaltik (+), NT (-). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-).
Ekstremitas : superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi : Rencana Operasi hari selasa (2 desember 2014)
Follow up 30 November 2014
Nyeri di daerah selangkangan (-), nyeri perut (-)
Tekanan darah
:100/70mmHg
Nadi
: 68x/ menit
RR
: 16x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,

peristaltik (+), NT (-). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-).

Ekstremitas : superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi : rencana Operasi hari selasa
Follow up 1 Desember 2014
Nyeri di perut bagian bawah jika ditekan, keluhan lain tidak ada
Tekanan darah
:120/80mmHg
Nadi
: 76x/ menit
RR
: 20x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi :
RL
Ceftriaxon sebelum operasi
Follow up 2 desember 2014
Nyeri di perut bagian bawah (-), keluhan lain tidak ada
Tekanan darah
:120/70mmHg
Nadi
: 72x/ menit
RR
: 218x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,
peristaltik (+), NT (-). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-).
Ekstremitas : superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi :
RL
Ceftriaxon 1gr/12 jam
Ketorolac / 12 jam
Follow up 3 desember 2014
Nyeri di perut bekas luka OP (+), pusing, flatus 3x
7

Tekanan darah
:130/70mmHg
Nadi
: 72x/ menit
RR
: 18x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen :
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : post histerektomi
Terapi :
RL
Ceftriaxon 1gr/12 jam
Ketorolac / 12 jam
Alinamin drip
Follow up 4 desember 2014
Nyeri di perut bekas luka OP (+), pusing, flatus 3x
Tekanan darah
:130/70mmHg
Nadi
: 72x/ menit
RR
: 18x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen :
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : post histerektomi

Terapi :
RL
Futrolit 30-40tpm
Cefadroxil tab 3x1
Asam mefeamat 3x1
Pamol 3x1
Follow up 5 desember 2014
Nyeri di perut bekas luka OP (+), pusing (+), flatus (+), demam (-)
Tekanan darah
:130/90mmHg
Nadi
: 76x/ menit
RR
: 18x/ menit

Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,

tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen :
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : post histerektomi
Terapi :
BLPL
Cefadroxil tab 3x1
Asam mefenamat 3x1