FORMULIR PENDAFTARAN

Kepada Yth.
Panitia Penyelenggara

Dengan hormat,
Mohon untuk didaftarkan sebagai peserta.
-

Biodata
No

:
Nama Lengkap

Acara yang diikuti

Nomor HP

Elvida Natalia, S.Tr.Keb

Pelatihan PPI

085276035155

Arnita Fitriani, AMK

Pelatihan Patient Safety

082166041463

Saddam Husein, AMK

Pelatihan PPGD

087767483848

Ali Mumin Harahap, S.I.Kom

Seminar Perumahsakitan

081265363696

& Lokakarya V
5

Harmor Harahap, S.Pd.I

Seminar Perumahsakitan

081375771647

& Lokakarya V

RS/Instansi

: Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan

Alamat RS

: Jl. Merdeka No. 155 Kel. Kayu Jati Kec. Panyabungan

Kab. Mandailing Natal SUMUT 2291

Telepon

: 0636-20279

Email

: rspm155@gmail.com

NB : Mohon dibantu untuk booking kamar di Hotel Santika Dyandra Premiere sebagai berikut
Superior

2 Kamar

Kamar 1 (Extra Bed)

Check in : Tgl 24-02-2015

Check Out : Tgl 27-02-2015

Kamar 2

Check in : Tgl 25-02-2015

Check Out : Tgl 26-02-2015