Contoh Kasus

A.

Pengkajian

1.

Identitas pasien

Nama

: Ny. K

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Janda

Pendidikan

: SMP/SLTP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Ketintang barat - Surabaya

Tanggal masuk

: 18 September 2012

No. Register

: 6118182

Dx. Medis

: Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. M

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pegawai Negeri

Hubungan dengan pasien : Anak

B.

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di
rawat di RS sebanyak 4x.

Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.
C.

Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat
dan periksa ke dokter.
2. Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga
mengatakan setiap kali makan habis porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
3. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari
selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam.
Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2
jam.
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2
kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai
keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh
dan dapat menjalankan aktifitasnya.

8. Pola peran & hubungan

Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu &
anaknya hubungan keluarga sangat baik.
9. Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya
Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.
D.

Keadaan Umum
1. Kesadaran
2. TTV TD

: Composmentis
: 160/80 mmHg

: 84 x/mnt

:365 0C

Rr

: 18 x/mnt

3. BB dahulu

: 43 kg

BB sekarang : 38 kg
5.

Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang
b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu
c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga
f.
g.
h.
i.

mulut
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan

keluarga
j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E.

Pemeriksaan Penunjang Tgl 18-4.2-2007

1.

Hematologi
Hemoglobin

Hasil
10,9

Normal
12-16

Satuan
G/dl

Leusosit

10,400

4.000-11.000

/mm3

Trombosit

384.000

150.000-450.000

/mm3

Hematokrit

32-6

35-55

Sosinosil

0-5

Basofil

0-2

N. Segmen

70

36-66

Limfosit

20

22-40

Damnosit

2-8

LED

0-15

mm/jam

Eritrosit

3,55

4.00-6,20

juta/mm3

MCV

92

80-100

um3

MCH

31

26-34

pg

MCHO

33

31-35

g/dl

Kimia darah
GDS

19-4-2007
383

80-150

mg/dl

Ureum

21

10-50

mg/dl

Creatinin

0,6

0,6-1,13

mg/dl

Uric Acid

2.0

3,4-7

mg/dl

Cholesterol

148

133-200

mg/dl

Trigliserid

85

30-150

mg/dl

75-115

mg/dl

75-115

mg/dl

Kimia darah
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam
PP
Diit DM 1700 kalori

20-4-2007
186
371

Therapy : Catapres 2-2,5 mg

Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts
F.

Pengelompokkan Data

a.

Data Subjektif

b.

Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya

Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
Pasien mengatakan pandangan kabur
Pasien mengatakan lemas
Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
Data Objektif

Peningkatan output urin, 8-10 sehari

Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
Pasien lemah
Diit 1700 kalori
Pasien sering menanyakan tentang diit DM
Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data
a. DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya
DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
b. DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi
c. S : DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi

d. d)

S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur

DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl

E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e. e)

S : DS : -

DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f. f)

S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM

DO : pasien tidak mengerti

E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM
Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin
2. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi

H.

Perencanaan

Pada tanggal 20-04-2007

Hari/ tgl
Jumat
20/4 02

No.D
x
1.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Tujuan : setelah dilakukan

perawatan 2 x 24 jam nyeri

pada pasien

berkurang

KH

relaksasi

: ekspresi wajah

tenang, pasien tidakmengeluh

nyeri lagi

vital

Kaji tingkat nyeri

Ajarkan teknik
Ukur tanda-tanda

Kolaborasikan

pemberian analgesik
2.

Batasi aktivitas

Tujuan : kebutuhan volume

pasien
Kaji adanya riwayat

cairan terpenuhi setelah

muntah dan kencing banyak

dilakukan perawatan 2 x 24

jam

turgor kulit mukosa

KH

: output seimbang

dengan intake membran

output

mukosa
lembab, turgor kulit baik

Monitor nadi perifer,

Monitor intake dan

Kolaborasikan

pemberian cairan IV sesuai

3.

Tujuan : infeksi tidak terjadi

indikasi
Observasi tanda-

setelah dilakukan tindakan

tanda infeksi

keperawatan 2 x 24 jam

KH

tangan sebelum dan sesudah

: tanda-tanda tidak ada

Anjurkan untuk cuci

peradangan, suhu tubuh 36,5-

melakukan tindakan

37,50C

keperawatan
-

Pelihara tindakan

antiseptik dalam melakukan

tindakan intensif misal
perawatan infus
-

Kolaborasi

pemberian antibiotik sesuai

indikasi
I.

Implementasi
Hari/ tgl
Jumat
20/4 07

No.
Dx
1.

Implementasi

Respon

S : pasien mengatakan

Mengukur tanda-

tanda vital

senang

Paraf

10.00

T : 160/80 mmHg, S :
36,50C, N : 84 x/mnt, RR :
18 x/mnt
-

Mengajarkan teknik

relaksasi
-

Nafas panjang untuk

mengurangi rasa nyeri

12.45

Memberikan obat per

Sabtu

oral
-

Mengkaji TTV

21/4 07

T : 160/90 mmHg, S :

10.30

36,50C, N : 84 x/mnt, RR :

S : pasien mengatakan
sudah tidak lagi nyeri
Pasien jika nyeri

20 x/mnt

bisa mengantisipasi

O : ekspresi wajah

Mempertahankan

teknik relaksasi nafas

tenang

panjang
-

Mempertahankan

posisi senyaman mungkin

Jumat

2.

yaitu semi fowler

Mengganti cairan

O : pasien diam saja

20/4 07

infus pada pasien th/RL 20

10.30
Sabtu

tpm
-

21/4 07

kencing yang banyak

bahwa hari ini 6x/hari

10.45

O : obat masuk, cairan

Mengkaji lagi adanya B : pasien mengatakan

Mempertahankan

cairan yang sesuai indikasi

infus lancar

RL 20 tpm
Melakukan tindakan

O : balutan bersih tidak

20/4 07

perawatan infus dengan

terjadi infeksi

11.00

teknik aseptik dan antiseptik

O : pasien bila telah

melakukan aktivitas

Jumat

3.

Menganjurkan cuci

tangan setiap habis

selalu cuci tangan

melakukan perawatan

O : obat sudah masuk,

tidak ada reaksi alergi

Membantu merubah

Sabtu

posisi semi fowler

21/4 07

Mempertahankan

therapy

J.

Catatan Perkembangan
Hari/ Tgl
Sabtu

No.
Dx
1.

Implementasi
S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien

21/4 07

mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri

10.30

O : ekspresi wajah tenang

A : masalah teratasi
2.

P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari
O : turgor kulit kurang, pasien minum 8 gelas/hari
A : masalah teratasi

3.

P : lanjutkan intervensi
S : O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C,
keadaan balutan infus kering dan bersih
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

Paraf