KARSINOMA REKTUM

ANATOMI REKTUM
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian
ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis,
dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian
ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus
levator ani. Panjang rrektum berkisa 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa
dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler
dan longitudinal), dan lapisan serosa.

Gambar 1. Anatomi Anus dan Rektum.

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis
superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan
kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan.
Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis
inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari

plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v.

mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena
ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di
dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam
hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v.
iliaka interna dan sistem vena kava.
Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang
mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir
ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat
mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis
anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke
kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik.
Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari
lumbal 2, 3, dan 4,s erabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan
ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini
mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam
jaringan.
PENGERTIAN CA RECTI
Carsinoma recti adalah keganasan yang menyerang pada daerah rektum.
Keganasan ini banyak menyerang laki-laki usia 40-60 tahun, jenis keganasan
yang terbanyak adalah adenoma carsinoma 65%. Kanker colorectal berasal dari
jaringan kolon (bagian terpanjang di usus besar) atau jaringan rektum (beberapa
inci terakhir di usus besar sebelum anus). Sebagian besar kanker colorectal
adalah adenocarcinoma (kanker yang dimulai di sel-sel yang membuat serta
melepaskan lendir dan cairan lainnya).
ETIOLOGI dan EPIDEMIOLOGI
Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma
rektum sama
penyebabnya.

seperti

kanker

lainnya

yang masih

belum

diketahui

Faktor predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah

poliposis familial, defisiensi Imunologi, kolitis ulseratifa, granulomartosis

dan Kolitis. Faktor predisposisi penting lainnya yang mungkin berkaitan
adalah kebiasaan makan. Masyarakat yang dietnya rendah selulosa tapi
tinggi protein hewani dan lemak, memiliki insiden yang cukup tinggi.
Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa
diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined, mengakibatkan perubahan pada

flora feces dan perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil

pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat
karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang
berpotensi karsinogenik dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu,
masa transisi feses meningkat. Akibatnya

kontak

zat

yang

berpotensi

karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.

Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat
setiap

tahunnya,

dan

menyebabkan

angka

kematian

sekitar

55.000.

Sepertiga kasus ini terjadi di kolon dan /3 di rektum. Adenokarsinoma

merupakan jenis terbanyak (98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%),
limfoma (1,3%), dan sarkoma (0,3%).
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi
demikian juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan
wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di
rektosigmoid. Di negara barat, perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan
kurang dari 50 % ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang
usia lanjut. Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma rectum.
PATOFISIOLOGI
Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6
hari. Pada adenoma terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses
diferensiasi dan maturasi sel-sel tersebut, yang dimulai dengan inaktivasi
gen adenomatous polyposis coli (APC) yang menyebabkan replikasi yang tidak
terkontrol. Dengan peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan

terjadi

mutasi yang mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan
mencegah apoptosis dan memperpanjang hidup sel.
FAKTOR RESIKO
Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko
dapat menyebabkan

terjadinya kanker rektum. Beberapa

resiko yang

dapat berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain :

- Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP),
hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).
-

Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal.

Riwayat polip rektum, kanker ovarium, endometriosis, dan kanker payudara.

Umur di atas 40 tahun.

Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa.

Diet tinggi lemak rendah serat.

KLASIFIKASI
a. Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System)
Tabel 1. Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes
Klasifikasi

Lokasi Tumor

Dukes
Dukes A

Terbatas pada mukosa dinding rektum

Dukes B-1

Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis

propria.

Dukes B-2

Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi

belum mengenai organ yang berdekatan.

Dukes B-3

Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan.

Dukes C-1

Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional.

Dukes C-2

Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional.

Dukes C-3

Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional.

Dukes D

Bila sudah terdapat metastase jauh.

2. Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM).

Tabel 2. Klasifikasi karsinoma rektum menurut system TMN
Stage
I
II
III
IV

Tis
T1
T2
T3
T4
Any T
Any T

N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2,
N3

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

Any T

Any
N

M1

Dukes Stage
A
B
C
D

DIAGNOSIS
a. Anamnesa
Gejala yang dapat ditemukan antara lain :
Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%)
pasien.
Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus,
rasa tidak puas setelah BAB.
Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26%
kasus. Nyeri abdomen, sidapatkan sekitar 20% kasus.

Malaise (9% kasus).

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari kemungkinan metastase seperti
pembesaran

KGB atau hepatomegali.

Dari pemeriksaan

colok dubur

dapat diketahui :
Adanya tumor rektum
Lokasi dan jarak dari anus
Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen
Perlengketan dgn jar.sekitar
Dapat dilakukan biopsi cubit
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan CEA (carcinoembrionic
antigen). Fungsi hati dan ginjal.
Trasnrectal ultrasonography (TRUS)
Magnetic Resonane Imaging (MRI)
Pemeriksaan FOBT (fecal occult bleeding
test) Kolonoskopi.
CT Scan abdomen
Doule contras barium enema.
PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa
metode yang dipakai antara lain :
a. Transanal excision
Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein
dengan derajat I atau II.
b. Low anterior resection (LAR)
Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau

/3

atas rektum.
c. Coloanal anastomosis
d. Abdominal perineal resection (APR)
2. Kemoterapi dan Radioterapi
Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium
Dukes

untuk

menurunkan

tingkat

rekurensi,

meningkatkan

tingkat keberhasilan operasi, dan memelihara keutuhan sfingter anus.

Radioterapi preoperatif dapat menurunkan angka rekurensi setelah
pembedahan dari 27% menjadi 11%, dan meningkatkan angka keberhasilan

jangka panjang dari 48% menjadi 58%. Konsensus The US National

Institutes of Health merekomendasikan kemoradioterapi preoperatif untuk
semua stadium II dan
III.
Berikut adalah tabel tentang rekomendasi kemoterapi dan radioterai pada
pasien kanker rektum setelah dilakukan pembedahan.
Tabel 3. Rekomendasi kemoradiasi pada karsinoma rectum setelah reseksi radikal
Stage

Rekomendasi terapi

Stage I

Tanpa terapi adjuvant

Stage II or III

Kemoradiasi neoadjuvan selama 5 minggu

- Lesi kecil/

- Kemoterapi dasar 5-FU denga XRT (180 cGy 5 hari/

Menengah

minggu)
- Istirahat selama 6 minggu
- Eksisi mesorektal total
- Istirahat 4 minggu
- Lanjutkan kemoterapi dasar 5-FU selama 8 minggu
- Kemoterapi pre dan postoperasi
- Eksisi mesorektal total

- Lesi luas

- LAR atau APR paliasi/ pencegahan untuk

sumbatan atau perdarahan
- Kemoterapi adjuvant

- Stage IV

- 5 FU + lekovorin irinotecan atau oxaliplatin dengan

XRT individual

PROGNOSIS
Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah
sebagai berikut :
Stage I - 72%, Stage II - 54%, Stage III - 39%, Stage IV - 7%
Limapuluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun
ditempat yang lain, atau keduanya. Rekurensi lokal lebih sering terjadi
pada kanker rektum daripada kanker kolon. Angka rekurensi berkisar 5-30%,
terjadi 2 tahun setelah pembedahan. Faktor yang mempengaruhi rekurensi
antara lain stadium tumor primer, lokasi tumor primer.