STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1

Nomor rekam medis

: 38 / 4

DATA ADMINISTRASI
Tanggal: 13 Januari 2015 Diisi oleh : Pradinta Bayu Krisna Dewara NIM : 08-037

Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah
diobati

Pasien
Tn Kusmanto
34 th
Rt 03 Rw 07 Pondok Bambu 1
Laki laki
Islam
SD
Antar Jemput anak Sekolah
Menikah
1
Belum

sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran

Tidak
Umum

Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Keluhan Utama
Keluar cairan berwarna kuning dari kemaluan

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Keterangan

Pasien datang sendiri

B. Keluhan Tambahan
susah buang air kecil, keluar darah setelah buang air kecil
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan cairan berwarna kuning sejak kurang lebih 5
hari yang lalu. Sebelumnya pasien merasakan gatal pada daerah kemaluannya,
tetapi pada awalnya pasien tidak terlalu memperhatikan keluhannya dan dianggap
sebagai gatal-gatal biasa. Setelah lewat beberapa hari pasien melihat adanya
bercak di celana dalamnya ketika akan mandi pagi. Hal ini membuat pasien
menjadi bingung, tetapi pasien belum merasa perlu datang ke Puskesmas Pondok
Bambu 1 untuk memeriksakan diri. Ketika akan buang air kecil pada siang hari,
pasien melihat bahwa dari kemaluannya keluar cairan berwarna kuning. Lalu
pasien menduga bercak di celana dalamnya tadi pagi adalah akibat dari cairan
yang keluar dari kemaluannya. Untuk mengurangi keluhan yang dirasakan, pasien
menjadi sering ganti celana dalam. Hal ini dikarenakan pasien berpikiran bahwa
dengan makin sering berganti celana dalam maka keluhannya akan hilang.
Walaupun pasien sudah melakukan usaha untuk mengurangi keluhan yang
dirasakan, tetapi keluar cairan dari kemaluannya ini tidak hilang, malah semakin
bertambah parah. Karena Pasien menjadi merasakan susah buang air kecil dan
setelah buang air kecil keluar sedikit darah dari kemaluannya. Setelah menyadari
keluhannya bertambah parah pasien datang ke Puskesmas Pondok Bambu 1 untuk
memeriksakan keluhannya. Sebelum nya pasien belum meminum obat untuk
mengurangi keluhannya dan hanya menjadi lebih sering mengganti celana
dalamnya.
Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui bagaimana awal mula dari
keluhannya. Pasien hanya mengetahui pada awalnya pasien merasakan gatal-gatal
disekitar kemaluannya, lalu tiba tiba setelah beberapa hari muncul bercak di
celana dalamnya. Hanya saja sebelum mengalami keluhan ini pasien mengatakan
bahwa pasien datang ke lokalisasi, dan mengatakan bahwa baru pertama kali itu
datang ke tempat lokalisasi. Dan pasien datang karena diajak oleh temannya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien merupakan anak ke 7 dari 7 bersaudara. Dan di dalam keluarga
pasien, tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti
ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan Kanker. Tetapi pasien mengatakan bahwa

keponakannya ada yang pernah mengalami batu ginjal. Pasien memiliki seorang
istri dan mempunyai 1 orang anak perempuan.

GENOGRAM

: laki-laki
: perempuan
: tinggal serumah
: Pasien ( laki-laki )

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi makanan, obat, udara maupun debu disangkal. Pasien baru
pertama kali mempunyai keluhan seperti ini. Tidak ada riwayat penyakit darah
tinggi, kencing manis, maupun penyakit kronik lainnya. Tidak ada riwayat rawat
inap karena sakit berat ataupun kecelakaan.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang manis. Pasien

gemar berolah raga, pasien juga memiliki kebiasaan merokok. Pasien selalu
makan pagi dan sore dirumahnya, tetapi untuk makan siang pasien sering kali lupa
hal ini dikarenakan aktivitas pasien yang selalu sibuk pada siang hari untuk
mengatar pulang anak sekolah. Pasien biasanya makan-makanan yang diberikan
oleh bos istrinya, berupa nasi sop dan daging ayam. Setiap sore hari pasien
berkeliling di daerah kostnya, untuk melakukan olah raga ringan, selain itu juga
pasien gemar bermain sepak bola dan voli. Pasien mengatakan bahwa baru sekali
pergi ke tempat lokalisasi karena diajak oleh temannya
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang duda beranak satu, dan telah baru menikah lagi
bulan Oktober tahun 2014. Saat ini Pasien tinggal bersama dengan istri, anak
Pasien berada di Tegal. Pasien memenuhi kebutuhan sehari hari dengan bekerja
sebagai antar jemput anak sekolah, dan ketika hari libur sekolah, pasien
memancing di dekat tempat tinggalnya untuk mencari ikan kemudian di jual. Istri
dari pasien juga bekerja sebagai pembantu rumah tangga di lingkungan
perumahan di dekat tempat tinggal pasien. Tempat tinggal yang saat ini ditempati
oleh pasien saat ini adalah Kost-kostan. Luas dari tempat tinggal pasien adalah
3x3 m, dengan kamar mandi di luar. Di dalamnya hanya terdapat satu ruangan,
dimana menjadi tempat menerima tamu, tempat tidur, sekaligus dapur. Atap rumah
tertutup oleh genteng ,langit langit dalam rumah pasien cukup terawatt dan
tertutup dengan eternity, lantai rumah pasien terbuat dari keramik. Ventilasi
ruangan hanya terdiri dari 1 Jendela, dan satu celah diatas pintu yang sudah
ditutup menggunakan kardus untuk menghindari nyamuk masuk kedalam
ruangan. Hal ini mengakibatkan suasana didalam ruangan menjadi cukup lembab.
Baju pasien biasa di cuci 3 kali dalam seminggu, untuk baju kotor dimasukan
kedalam ember khusus baju kotor yang diletakkan di teras kostan. Sumber air
yang digunakan adalah air PAM. Sampah keluarga pasien diangkut oleh truk
sampah tiap 2 hari sekali hubungan sosial pasien dengan keluarga baik pasien juga
memiliki hubungan social yang baik dengan lingkungan sekitar pasien aktif dalam
kegiatan gotong royong yang diadakan setiap bulan. Penghasilan Pasien rata rata

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Rp 1.500.000,- tiap bulannya, ditambah dengan gaji Istri dari pasien menjadi Rp
2.400.000,-. Untuk pengeluaran sendiri, untuk Sewa kost Rp 400.000,-, untuk
biaya Kredit motor Rp 650.000,-. Jadi pasien setiap bulannya masih memiliki
kurang lebih Rp 1.350.000,- untuk keperluan selama sebulan.

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

NO

NAMA

UMUR STATUS

JENIS

PEKERJA

RIWAYAT

KELAMIN

AN

PENYAKIT

Laki laki

Antar

PMS ( Penyakit

Jemput

Menular

rumah

Anak

Seksual )

tangga

Sekolah

C. Kusmanto / 34
tahun
1 Kepala

D. Ike Nurul / 23
tahun
2 Istri

Menikah

Menikah

Perempuan

Pembantu

Suspect

PMS

Rumah

Tangga

Menular

Penyakit

Seksual )

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tinggi badan
: 165 cm
Berat Badan
: 63 Kg
IMT
:

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BB/ (TB2) = 63/(1,65x1,65) = 22,7

Kriteria:
Kurang
: < 18,5
Normal
: 18,5-22,9
Lebih
: >23
Pra obes
: 23-24,9
Obese kelas I : 25-29,9
Obese kelas II : >30
Status Gizi
: Normal
Tanda Vital
:
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi
: 86 x / menit
Pernafasan
: 22 x / menit
Suhu
: 36,7 C
B. Status Generalis
a. Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
b. Mata : Tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor, lensa jernih/jernih
c. Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/d. Hidung
: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang,
sekret -/e. Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring
tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1
f. Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup, mukosa bibir tidak tampak
kering
g. Leher

: JVP 5 2 cm
Kelenjar tiroid: teraba tidak membesar
h. KGB
: Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak teraba
membesar
Colli anterior
Colli posterior

: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

i. Paru
j. Jantung
-

Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi
: Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi
:
1. Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikuladextra

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

2. Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior

sinistra
3. Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternalis dextra
4. Batas Jantung kiri: ICS 6 garis 2 jari medial mid
clavicularis dextra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
- Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)

k. Abdomen
- Inspeksi
: tampak datar
- Auskultasi : Bising usus (+), normal 8x/menit, bruits (-)
- Palpasi
: Hepar dan limpa tidak teraba
membesar, nyeri tekan (-), defence muscular (-).
- Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen
l. Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
-

pulsasi, a.radialis teraba kanan dan kiri

Bawah
: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik,
edema (-), pulsasi

m. Status Neurologis
:
- Refleks fisiologis:
1. Biseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
2. Triseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
3. APR
: kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
4. KPR
: kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
n. Status Lokalis:
- Tractus Urinari :
1. Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan di bagian pinggang,
suprasimfisis, dan Skrotum pasien.

Tidak ada fimosis dan parafimosis

Tidak ada Lesi pada genetalia eksterna

2. Palpasi :
Balotemen -/ Nyeri ketok CVA -/ Tidak ada massa pada skrotum
3. Perkusi :
Timpani pada bagian suprasimfisis, nyeri ketok
-/C. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)
ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Kultur Bakteri

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A.

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Keluar cairan berwarna kuning dari kemaluan sejak

kurang lebih 5 hari sebelum memeriksakan diri ke Puskesmas

Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhannya yang dirasakan akan
semakin berat. Dan pasien sangat cemas bahwa keluhan pasien dapat

B.

C.

D.

menganggu kehidupan rumah tangga pasien

Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang
ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : PMS ( Gonorrhea )
Diagnosa Gizi : Cukup ( IMT Pak Kusmanto= 22,9 IMT Ibu Ike =
47/2.3716 = 19,8 )
ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien kurang mengerti tentang PMS ( Penyakit menular Seksual )
Gaya Hidup Pasien
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak memiliki masalah yang sedang dihadapi dalam keluarga
Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga
dengan tetangga rumah pasien.

E.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih
dapat melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan

Rencana intervensi

Evaluasi :

Aspek Personal

Sasara

Wak

Sasaran

n
Pasien

tu
1

diharapkan
- Keluhan

-Keluhan, kekhawatiran dan dan

hari

dan

kekhawatiran

harapan pasien.

Keluar

pasien

Edukasi :

ga

keluarga

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

yang

dan
dapat

-Memberikan

informasi Pasien

mengenai

penyakit

yang

dialami

pasien

serta

berkurang.
Pasien
keluarga

dan
dapat

mengerti tentang

gambaran komplikasi yang

penyakit,

mungkin didapat jika tidak

pencegahan dan

segera berobat

pengobatan atas
penyakit
2

Aspek Klinis

Evaluasi :

Pasien

Penyakit Menular -pemeriksaan tanda vital dan

Seksual ( PMS )

1
hari

yang

dialami pasien.
Pasien
benar
benar

fisik umum.

menjalankan

Terapi farmakologis

terapinya

Kanamycin 2 gram, IM ( Pak

dengan baik dan

Kusmanto

sukses

Cefadroxil 500 mg 2x1 ( Bu

Ike )
Terapi non farmakologi
Menggunakan kondom jika
ingin melakukan hubungan
dengan istri
Edukasi :
Memberitahukan tentang cara
pemberian obat
Memberikan edukasi untuk
setia kepada pasangan
Memberikan edukasi untuk
tidak melakukan hubungan
badan yang mempunya resiko
tinggi
Memberitahukan

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

menggunakan kondom saat

melakukan hubungan badan
3

Aspek

Resiko Edukasi :

Pasien

Internal :

-Menjelaskan

Kurangnya

menerangkan kepada pasien keluar

pengetahuan

beserta istri bagaimana cara ga

Pasien

dan dan

mengenai penularan

2
hari

- Pasien memiliki
kesadaran

untuk

tidak mengabaikan
penyakitnya,
dan

penyakit pasien.

PMS

- Menjelaskan kepada pasien

melakukan.
- Pasien datang ke

Gaya

Hidup untuk selalu setia kepada

Puskesmas pada

pasien

pasangan

dan

tidak

tangga

14

melakukan hubungan badan

Januari

2015

selain dengan istri pasien

untuk
disuntikkan obat
Kanamycin
- Pasien memiliki
kesadaran

untuk

menjaga
kesehatannya
dengan gaya hidup
sehat

Aspek psikososial, Edukasi:

keluarga
lingkungan

dan Tetap
yang

Pasien

menjaga
baik

antar

hubungan dan
sesama keluar

anggota keluarga.

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Pasien

hari

keluarga
dapat

beserta
serumah

berhubungan

ga

baik dengan sesama

pasien

dan

anggota

keluarga dan tidak

menjadi beban

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal
Pertemuan ke 1

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

13 Januari 2015

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan

yang baik dengan pasien.
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan
alat yang akan dipergunakan.
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.
8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi
penyakit pasien.
2. Mengingatkan untuk datang ke Puskesmas tanggal 14 Januari 2015
untuk menyuntikkan obat.
3. Menerangkan mengenai penyakitnya dan hal apa saja yang dapat
memperberat keadaannya serta menjelaskan komplikasi tentang
penyakitnya dengan media yang mudah dipahami oleh pasien

Pada pertemuan kedua dilakukan beeberapa hal yaitu :

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Pertemuan ke-2

1. Memeriksakan kembali keadaan fisik dan tekanan darah Pasien

14 Januari 2015

2. Melakukan wawancara sederhana tentang pengetahuan pasien

guna mengevaluasi kembali mengenai penerangan yang telah
diberikan pada hari kunjungan pertama.
3. Mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan
4. Memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
5. Melakukan Skin test kepada Pasien dan Istri Pasien ( Pada Istri
pasien ditemukan kemerahan disekitar tempat yang disuntikan
obat )
6. Memberikan penjelasan kepada Pasien dan Istri tentang
kemerahan yang terjadi pada tangan Istri Pasien.
7. Memberikan suntikan obat kepada Pasien
8. Memberikan Penjelasan tentang Keadaan pasien
Pada pertemuan ke tiga melakukan intervensi berupa
1. Pemeriksaan fisik pada pasien

Pertemuan ke-3

2. Menanyakan apakah keluhan sudah mulai berkurang

17 Januari 2015

3. Edukasi terhadap pasien terhadap pentingnya menjaga perilaku dan

gaya hidup.
4. Menerangkan keluarga mengenai kondisi pasien saat ini dan
memberikan penjelasan tentang penyakit yang diderita.

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal: Pasien mengalami keluhan keluar cairan dari

kemaluannya sejak kurang lebih 5 hari sebelum datang ke Puskesmas
Pondok Bambu 1. Pasien sangat berharap keluhan tersebut dapat

F.

G.

berkurang dan menghilang

Aspek Klinis: PMS (Gonorrhea)
Pasien mengatakan sebelum mengalami keluhan, pasien sempat datang

ke tempat lokalisasi
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak memiliki masalah yang sedang dihadapi dalam keluarga
Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga
dengan tetangga rumah pasien.
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih
dapat melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah Kesehatan Pasien

-

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk datang

kembali ke puskesmas untuk disuntikkan obat

Pasien mau merubah hidupnya untuk melakukan pola
hidup sehat dengan tidak datang lagi ke tempat

lokalisasi
Pasien beserta keluarga dapat diajak bekerja sama
dalam menyelesaikan masalah kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikan masalah pasien

-

Pengetahuan Pasien yang minim tentang penyakit yang

di derita
Gaya hidup dan lingkungan dari pasien, dimana pasien
mengatakan bahwa teman pasien mengajak untuk pergi
ke tempat lokalisasi

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

-

Mengedukasi agar pasien merubah perilaku dan gaya

hidup
Memberikan pasien penjelasan mengenai penyakitnya,
penularan dan apa saja yang dapat memperberat

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

penyakitnya serta komplikasi yang dapat terjadi pada

pasien tersebut

Home visit tgl 17 Januari 2015

Kusma
nto

Keluar
cairan
dari alat
kelamin

Susah
buang
air kecil
dan
nyeri,
keluar
darah
setelah
BAK

Tidak
ada
Hipertensi,
Diabetes, dan
belum pernah
dirawat
di
Rumah Sakit

Keponakan
ada
yang
pernah
mengalami
batu ginjal

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Sebelum
mengalami
keluhan
pasien
sempat
datang
ke
tempat
Lokalisasi

TD 130/80
Nadi:
86x/menit
Napas:
24x/menit
Suhu 36,7c

1.

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Sistem/organ

Kelainan

Kepala

Dalam batas normal

Telinga

Dalam batas normal

Mata

Dalam batas normal

Hidung

Dalam batas normal

Tenggorok

Dalam batas normal

Gigi dan mulut

Dalam batas normal

Leher

Dalam batas normal

Paru

Dalam batas normal

Jantung

Dalam batas normal

Abdomen

Dalam batas normal

1. STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan

Kelainan

Bisep

Dalam batas normal

Trisep

Dalam batas normal

Hoffman-tronmer

Negatif

KPR

Dalam batas normal

APR

Dalam batas normal

Sensibilitas atas dan bawah

Dalam batas normal

Motorik atas dan bawah

Dalam batas normal

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

2. STATUS LOKALIS :
-

Tractus Urinari :
1. Inspeksi :
tidak ada pembengkakan di bagian pinggang,
suprasimfisis, dan Skrotum pasien.

tidak ada fimosis dan parafimosis

Tidak ada lesi pada genetalia eksterna

2. Palpasi :
Balotemen -/ Nyeri ketok CVA -/ Tidak ada massa pada skrotum
3. Perkusi :
Timpani pada bagian suprasimfisis, nyeri ketok
-/-

3. EDUKASI
-

Merubah Perilaku dan Gaya Hidup

Tetap Setia pada satu pasangan
Memberitahukan tentang penyakit, cara penularan,
gejala dan komplikasi

4. SOSIAL
Aspek

Yang di Baik
observasi

cukup

kurang Tidak
baik

Social

Hubunga
n
antar
keluarga

Anggota
keluarga
sering
berkumpul
bersama-sama

Hubunga
n dengan
tetangga

Pasien dan anggota

keluarga mempunyai
hubungan yang baik
dengan tetangga.

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Tidak
bisa
dinilai

Keterangan

5. SPIRITUAL
Aspek

Yang
observasi

Spiritual

Melakukan
ibadah

di Selalu Jarang

Tidak
Keterangan
bisa di
nilai
Selalu melakukan sholat 5
waktu

Pergi
ke
tempat ibadah

6. EKONOMI
Aspek

Yang
observasi

Ekonomi

di Ya

kepala
keluarga
bekerja

Tidak Keterangan
Kepala Keluarga bekerja sebagai antar
jemput anak sekolah

Mempunyai
kenadaraan
pribadi

Memiliki kendaraan 2 buah sepeda

motor

Tinggal
di
rumah pribadi

Pasien tinggal di kost-kostan

Pendapatan
perbulan

Pendapatan Pasien Per Bulan kurang

lebih Rp 2.400.000,-

Anak
sekolah

bisa

Anak bersekolah

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Mempunyai
alat elektronik
di rumah

TV, rice cooker

Mempunyai
alat
komunikasi

Handphone

7. ASPEK RUMAH
Aspek
Rumah

Keterangan
Luas rumah

9 m2

Ventilasi

kurang

Jumlah ruangan 1 ruangan

Pembuangan
sampah

20 m dari rumah dan di angkut oleh truk sampah

Jamban

Cukup

Atap

Genteng

Septi tank

10 m dari jarak rumah

KEGIATAN HOME VISIT 2 (14 november 2014)

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Nama

KU

KT

RPD

RPK

RKP

Pemeriksaa
n fisik

Kusma
nto

Keluar
cairan
dari alat
kelamin

Susah
buang
air kecil
dan
nyeri,
keluar
darah
setelah
BAK

Tidak
ada
Hipertensi,
Diabetes, dan
belum pernah
dirawat
di
Rumah Sakit

Keponakan
ada
yang
pernah
mengalami
batu ginjal

Sebelum
mengalami
keluhan
pasien
sempat
datang
ke
tempat
Lokalisasi

TD 130/80

1. PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Sistem/organ

Kelainan

Kepala

Dalam batas normal

Telinga

Dalam batas normal

Mata

Dalam batas normal

Hidung

Dalam batas normal

tenggorok

Dalam batas normal

Gigi dan mulut

Dalam batas normal

Leher

Dalam batas normal

Paru

Dalam batas normal

Jantung

Dalam batas normal

abdomen

Dalam batas normal

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Nadi:
88x/menit
Napas:
20x/menit
Suhu 36,5c

2. STATUS NEUROLOGIS
pemeriksaan

Kelainan

Bisep

Dalam batas normal

Trisep

Dalam batas normal

Hoffman-tronmer

Negatif

KPR

Dalam batas normal

APR

Dalam batas normal

Sensibilitas atas dan bawah

Dalam batas normal

Motorik atas dan bawah

Dalam batas normal

3. STATUS LOKALIS :
-

Tractus Urinari :
1. Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan di bagian pinggang,
suprasimfisis, dan Skrotum pasien.

Tidak ada fimosis dan parafimosis

Tidak ada lesi pada genetalia eksterna

2. Palpasi :
Balotemen -/ Nyeri ketok CVA -/ Tidak ada massa pada skrotum
3. Perkusi :
Timpani pada bagian suprasimfisis, nyeri ketok
-/-

4. EDUKASI
-Mengingatkan kembali cara penularan penyakit
-Mengingatkan kembali untuk merubah perilaku dan gaya hidup pasien

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

KEGIATAN HOME VISIT 3 (17 Januari 2015)

Nama

KU

KT

RPD

RPK

RKP

Pemeriksaa
n fisik

Kusma
nto

Keluar
cairan
dari alat
kelamin

Susah
buang
air kecil
dan
nyeri,
keluar
darah
setelah
BAK

Tidak
ada
Hipertensi,
Diabetes, dan
belum pernah
dirawat
di
Rumah Sakit

Keponakan
ada
yang
pernah
mengalami
batu ginjal

Sebelum
mengalami
keluhan
pasien
sempat
datang
ke
tempat
Lokalisasi

TD 130/80

1. PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Sistem/organ

Kelainan

Kepala

Dalam batas normal

Telinga

Dalam batas normal

Mata

Dalam batas normal

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Nadi:
88x/menit
Napas:
20x/menit
Suhu 36,5c

Hidung

Dalam batas normal

tenggorok

Dalam batas normal

Gigi dan mulut

Dalam batas normal

Leher

Dalam batas normal

Paru

Dalam batas normal

Jantung

Dalam batas normal

abdomen

Dalam batas normal

1. STATUS NEUROLOGIS
pemeriksaan

Kelainan

Bisep

Dalam batas normal

Trisep

Dalam batas normal

Hoffman-tronmer

Negatif

KPR

Dalam batas normal

APR

Dalam batas normal

Sensibilitas atas dan bawah

Dalam batas normal

Motorik atas dan bawah

Dalam batas normal

2. STATUS LOKALIS :
-Tractus Urinari :
1. Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan di bagian pinggang,
suprasimfisis, dan Skrotum pasien.

Tidak ada fimosis dan parafimosis

Tidak ada lesi pada genetalia eksterna

2. Palpasi :
Balotemen -/ Nyeri ketok CVA -/ Tidak ada massa pada skrotum
3. Perkusi : Timpani pada bagian suprasimfisis, nyeri
ketok -/-

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

3. EDUKASI
-Menjelaskan kembali tentang penyakit yang diderita
-Mengingatkan kembali untuk merubah gaya hidup dan perlaku
-Menerangkan keluarga mengenai kondisi pasien saat ini yang
membutuhkan peran keluarga

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Penentuan kebutuhan kalori

BBI : 90% (TB-100)
-wanita <150: (TB-100)
-laki-laki <160: (TB-100)
-usia >41 : (TB-100)-10%(TB-100)
-

BBI pada pasien : (165-100)-10%(165-100) = 58,5

Penentuan kebutuhan kalori

Kalori basal :
-wanita : BBI x 25kalori/kg
-laki-laki : BBI x 30 kalori/kg
- Kalori basal pasien 58,5 x 30kal = 1755
Koreksi atau penyesuaian
-umur >40thn : -5%
Aktivitas :
-Ringan : +20%
-Sedang : +30% = 1755+(30%x1755)= 2281,5 kal/hari
-Berat : +40%
Total kebutuhan kalori

= 2281,5 kal/hari

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Food Recall

Waktu
Hari

Pagi

07.00

Jenis
Makanan

Rincian

Nasi

Nasi

Sayur bayam

Ayam
Goreng

URT

Berat/gr

Kalori

100 gr

175 Kkal

Sayur

100 gr

82 Kkal

1 buah

100gr

164,3
Kkal

10 gr

90 Kkal

100gr

175 Kkal

100 gr

164,3
Kkal

3/4
gls

Minyak
Goreng
Siang

13.30

Nasi

Nasi

Ayam goreng

Daging
ayam

Tahu

Kacangkacangan

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

3/4
gls

100 gr
110 Kkal

Minyak
Goreng

10 gr
90 Kkal

Malam
18.00

Nasi

Nasi

Tumis tempe
dan tauge

3/4
gls

150 gr

175 Kkal

Tauge

25 gr

42 Kkal

Kacang-

50 gr

55kkal

100 gr

164,3
Kkal

Kacangan
Ayam goreng

Daging
ayam

Minyak
goreng

TOTAL

Aktivitas
Metode

: Observasi dan wawancara

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

25gr

45 kkal

1513.9
Kkal

Instrumen

1.

2.

: Kuisoner dan check list

Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

Baik

Buruk

Kurang

Lain-lain: ...

Apakah Ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota
keluarga?
Ya

Tidak

Lain-lain : terkadang memasak,

lebih sering mendapatkan makanan dari Pemilik rumah tempat Istri Pasien
bekerja
3.

Apakah Bapak memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) keluarga?

Ya

4.

Apakah keluarga Bapak makan secara teratur 3 kali dalam sehari?

Ya

5.

Lain-lain : ...

Tidak

Lain-lain : ...

Apakah dalam keluarga ada yang mengkonsumsi rokok atau alkohol?

Ya

7.

Tidak

Apakah Bapak memakan sesuatu yang mengandung unsur gula?

Ya

6.

Tidak

Tidak

Lain-lain : ...

Apakah Bapak melakukan olahraga secara teratur?

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Ya

8.

Tidak

Lain-lain : ...

Apakah setiap kali makan kebutuhan karbohidrat (nasi, kentang, umbi2an), lauk
(daging, tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?
Ya

9.

Tidak

Lain-lain : ...

Apakah Ibu selalu mencuci baju sendiri?

Ya

Tidak

Lain-lain : ...

10. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?

Ya

Tidak

Lain-lain :

11. Berapa luas bangunan rumah Ibu? 9 m2 (3 m x 3 m)

12. Lantai rumah terbuat dari ...
Keramik

Semen

Lain-lain: ...

13. Atap rumah terbuat dari ...

Asbes

Genteng

Lain-lain:

14. Jumlah ventilasi ...

Ada ( 1 )

Terbuka

Tidak

Tertutup

15. Pencahayaan ...

Baik

Cukup

Kurang

16. Kamar mandi

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Ada

Tidak

Lantai Kamar Mandi

Keramik

Semen

Lain-lain: ...

Tidak

Lain-lain: ...

Keran
Ada
Bak Mandi
Ada

Tidak, keterangan : ember

Air
PAM

Tanah

Ventilasi
Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

WC
Jongkok

Duduk

Lain-lain: ...

Jarak Septic tank dari sumber air

<10m

>10m

Lain-lain:

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

17. Dapur
Ada

Tidak, keterangan tinggal di kost-kostan yang teridiri

1 kamar
Kompor
Gas

Minyak tanah

Lain-lain: tidak ada

Pencahayaan
Baik

Cukup

Kurang

Ventilasi
Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

18. Pengelolaan sampah ...

Dibuang setiap hari

Dibuang >1 hari

19. Pengelolaan sampah ...

Tong sampah pribadi

Lain-lain: .

Tong sampah umum

20. Kamar tidur berjumlah 1
Kondisi kamar kurang. Di dalam terdapat 1 tempat tidur dan 1 lemari pakaian

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Kasur
Kapuk

Busa

Lain-lain: ...

Cukup

Kurang

Pencahayaan
Baik
Ventilasi
Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

21. Ruang tamu

Ada

Tidak ada

22. Teras
Ada

Tidak ada

23. Halaman
Ada

Tidak

ada

24. Penghasilan per bulan

<1 juta, keterangan ...
>1 juta, keterangan Rp2.400.000,00 (Pasien Rp 1.500.000,- ;
Istri Rp900.000,- )
Tidak bekerja

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Kebutuhan
Metode

: Wawancara dan observasi

Instrumen

: Kuisoner dan Ceklist

1.

Apakah keluarga Bapak memiliki pakaian yang cukup ?

Ya

2.

Apakah keluarga Bapak makan 3x sehari ?

Ya

3.

Tidak

Apakah keluarga Bapak saling menyayangi satu sama lain?

Ya

6.

Tidak

Apakah keluarga Bapak rajin beribadah?

Ya

5.

Tidak

Apakah Bapak merasa nyaman tinggal di rumah sekarang?

Ya

4.

Tidak

Tidak

Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

Ya

Tidak

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

7.

Apakah anak-anak Bapak bersekolah?

Ya

8.

Tidak

Bagaiaman hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?

Hubungan keluarga dengan tetangga sekitar baik, pasien suka bergaul dengan
tetangga

9.

Apakah Bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?

Ya

Tidak

10. Apakah anak-anak Bapak berprestaasi di sekolah?

Ya

Tidak

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Sumber
Metode

: Wawancara dan observasi

Instrumen

: Kuisoner dan ceklist

1.

Dalam sehari, berapa jam Bapak berkumpul dengan anggota keluarga?

Setiap hari keluarga berkumpul saat pagi hari sebelum semua anggota keluarga
bekerja dan sekolah sekitar pukul 06.00 08.00 dan malam hari setelah semua
anggota keluarga selesai bekerja sekitar pukul 18.00 22.00

2.

Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan seharihari?

Ya

3.

Tidak

Lain-lain : ...

Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?

Pasien
: Bertukang, Memancing, Mengendarai Sepeda Motor
Istri
: Memasak, menjahit

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

4.

Bagaimana

sifat

keluarga?
Pasien

5.

anggota
:

Sabar,

penyemangat keluarga
Istri :
Penyayang,

Pendiam
Apakah
keluarga

Bapak

meluangkan

untuk

waktu

berkreasi?
Ya

Tidak

Lain-lain : ...

ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

PERSETUJUAN I
(Dokter Penanggung Jawab Klinik)
Tanda Tangan

NAMA LENGKAP: dr.Persis Sampeliling

TANGGAL
ILMU KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

: 20-01- 2015