LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:
RIA MAGDALENA
P. 17420113026

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2015

Nama Mahasiswa

: Ria Magdalena

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015

NIM

: P.17420113026

Ruang/RS

: Ruang Anak

Lantai 1 RS. Dr. Kariadi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH
DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG
I

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1 Nama Pasien
2 Tanggal lahir
3 Agama
4 Alamat

: An. N
: 03 Agustus 1997
: Islam
: Banyumanik

Nama Ibu

: Ny. D

Usia Ayah

: 50 thn

6
7
8
9
10

Usia ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan ibu
Agama Ibu
Suku Bangsa

: 38 thn
: SMA
: Swasta
: Islam
: Jawa

Pendidikan Ayah

: SMA

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Agama Ayah

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Nama Ayah

: Tn. B

11 Status Perkawinan
12 Alamat

: Kawin
: Banyumanik

13
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1 Keluhan Utama
: pasien tampak lemah
2 Riwayat Keperawatan Sekarang
14
Pasien lahir tanggal 1 mei 2015 setelah lahir bayi tidak langsung
menangis Sehingga pasien dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi Semarang. Selama dirawat
di RSUP Dr. Kariadi pasien mendapatkan terapi O2 CPAP PEEP fi O2 21% flow 6
lt/menit saat pertama kali masuk rumah sakit sampai dengan tanggal 11 Mei 2015
dan kemudian dipasang nasal kanule 1 liter/menit. Dua hari setelah lahir pasien
dipuasaakan karena mekonium belum keluar. Setelah itu pasien diberi diit ASI
sebanyak 2 cc melalui OGT dan tidak muntah. Diit yang diberikan setiap harinya
ditingkatkan sampai sekarang diit yang diberikan 12 ml/3 jam. Pasien pernah
mendapatkan transfusi darah pada tanggal 8 Mei 2015. Saat ini pasien mendapatkan
terapi infus Infus D5% + Nacl 3% 42 ml dan kcl otsu 5 ml dalam 500 ml D5%,
Infus aminosteril 6 % 50 ml/24jam, Infus Ivelip 10 ml/24 jam, Injeksi cefotaxime 50
mg/12jam, Injeksi gentamycine 5mg/12 jam, Injeksi Ca Glukonas 0,5 ml/12jam,
3
4

Meropenem 20 mg/12 jam

Riwayat Keperawatan Dahulu
15
.
pasien belum pernah sakit sebelumnya
Riwayat kesehatan keluarga
16
Keluarga tidak ada riwayat penyakit asma,jantung, penyakit menular lainnya,
dan ibu tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, plasenta previa,,

malnutrisi dan diabetes mellitus.

Riwayat Prenatal, Intranatal, dan postnatal
a Prenatal
17 Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke SPoG sebanyak 4
kali. Ibu belum pernah melakukan imunisasi TT. Saat hamil ibu pernah mengalami
sakit demam pada usia kehamilan 3-4 bulan. Ibu mengatakan ibu tidak pernah
mengkonsumsi jamu atau obat obatan selain yang diresepkan oleh dokter.
a

Natal
18 Pasien lahir di RS. Banyumanik,proses persalinan normal dibantu oleh
bidan dengan usia kehamilan 25 minggu. Setelah lahir pasien tidak langsung
menangis,dengan apgar score 4 5 6 (asfiksia sedang) langkah awal yang

sudah diberikan yaitu resusitasi. Lalu pasien dirujuk ke RSUP Dr Kariadi

Semarang.
a

Postnatal
19 Bayi lahir dengan berat badan 1100 gram, panjang 36 cm. Saat lahir
bayi tidak langsung menangis apgar score 4 5 6 (asfiksia sedang) kemudian
dilakukan tindakan resusitasi.
20
22 Usi

21

An

23 Jenis

Persalina

sek

24 Penolo

ng

25 Ket
26 Hidup/M

ati

aran
g
28 11

27
Ge

29 Normal

30 Bidan

31 Hidup

hari

32
6. Riwayat Tumbuh Kembang
33
34
35
36
37

Berat badan
: 1100 gram
Panjang badan
: 36 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada
: 28 cm
Reflek mengenggam : Pasien dapat mengenggam tetapi tidak terlalu

kuat
7. Riwayat imunisasi
38

Pasien belum diberi imunisasi

C. POLA FUNGSI
1. Pola Menejemen Kesehatan
39

Saat ditanya tentang kondisi anaknya saat ini ibu mengatakan paham

tentang kondisi anaknya. Ibu mengatakan anaknya lahir prematur dan berat badan
anaknya rendah.
2. Pola Eliminasi
40
Selama dirawat dirumah sakit pasien BAB sebanyak 3 4 kali dalam
sehari, feses yang keluar sedikit dan konsistensinya cair, lengket warnanya
kehitaman. Feses keluar melalui lubang anus. Sedangkan BAK sebanyak 5 6 kali
dalam sehari. Warna urin kuning jernih.
3. Pola Nutrisi

41

Pasien mendapatkan diit ASI sebanyak 12 ml/3jam melalui OGT yang

terpasang dimulut pasien. Saat diberikan diit pasien tidak muntah. Selain itu pasien
juga mendapat nutrisi parenteral melalui infus yaitu Aminosteril

6% sebanyak

50 ml/24 jam dan Ivelip sebanyak 10 ml/24 jam

4. Pola Istirahat dan Tidur
42
Pasien lebih banyak tertidur selama dirawat dirumah sakit.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
43
Pasien bergerak kurang aktif, pasien berada di dalam inkubator
6. Pola presepsi sensori dan kognitif
44 Pasien menangis bila merasa tidak nyaman
7. Konsep diri
45 Belum bisa dikaji dari pasien karena pasien masih dalam kategori bayi
8. Pola seksual dan reproduksi
46 Pasien adalah seorang anak dengan jenis kelamin perempuan.
9. Pola Hubungan dan peran
47 Pasien adalah seorang anak perempuan, hubungan pasien dan kedua orang
tuanya dekat.
10. Pola mekanisme koping dan stres
48 Belum bisa dikaji dari pasien karena pasien masih dalam kategori anak anak
11. Pola Spiritual
49 Pasien saat ini beragama islam sesuai dengan keyakinan yag dianut kedua
orang tuanya. .
50
51
52
D. PEMERIKSAAN FISIK
1
2

Keadaan umum
Tanda-tanda vital
53

Kepala
a Kepala

: lemah
: Nadi
54

kesadaran : composmentis
: 180x/menit
Pernapasan : 31 x/menit
Suhu
: 37C

: bentuk kepala mesochepal, ukurannya kecil, tidak ada benjolan di

kepala, tidak ada laserasi di kepala, rambut hitam; lurus; tipis; ramput tidak
b
c

mudah dipilah
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Mata
: bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, tidak ada sekret pada mata, bayi lebih sering memjamkan
matanya.

dHidung
55 Rongga hidung bersih,, tidak terdapat nafas cuping hidung, hidung terpasang
nasal kanule 1 liter/menit
e

Telinga

56 Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga bersih tidak ada secret,
f

tulang rawan belum terbentuk sempurna.

Mulut
57 Mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, tidak tampak tanda-tanda sianosis,
terpasang OGT
58
59

Dada
a Paru
60 Inspeksi : napas teratur, pergerakan dada kanan dan kiri saat inspirasi maupun
ekspirasi simetris, RR 31x/mnt
61 Palpasi : tidak teraba benjolan di sekitar dada pasien
62 Perkusi
: terdengar suara sonor di seluruh permukaan paru
63 Auskultasi
: tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun wheezing
a

Jantung
64 Inspeksi

: ictus cordis tampak pada intercosta

keIV-V, pada mid

clavicula
65 Palpasi : ictus cordis teraba pada mid klavikula sinistrai 4-5
66 Perkusi
: letak jantung dalam batas normal bersuara redup
67 Auskultasi: terdengan suara jantung S1 dan S2
5

Abdomen
68
69
70
71

Inspeksi
: perut tampak datar, tidak ada distensi
Auskultasi
: suara gerakan peristaltic 4x/menit,
Palpasi
: tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi
: suara timpani pada bagian abdomen

6 Gnetalia
72 Gnetalia bersih, tidak ada laserasi pada gnetalia pasien, labia mayora belum menutupi
labia minora
Ekstermitas

73

Atas : tangan kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada edema,

74

tidak ada laserasi, tidak sianosis,

Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada edema,
tidak ada laserasi, tidak sianosis

8 Kulit
75 Warna kulit kemerahan, tidak ada sianosis, terdapat lanugo, kulit bersih halus, tipis,
lemak subkutan sedikit, mengkilat, terlihat pembuluh darah.
76
E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
77

Tanggal pemeriksaan : 11 Mei 2015

78
79
80

Pemeriksaan kultur pada spesimen darah

Hasil kultur : tidak ada pertumbuhan kuman

2. Hasil pemeriksaan laboratorium

81
Tanggal pemeriksaan : 10 Mei 2015
82

Pemeriksaan

86

Hematologi

87

Hemoglobin

91

Hematokrit

95

Eritrosit

99

MCH

103

MCHC

107

MCV

111

Leukosit

115

Trombosit

119

RDW

123

MPV

127

Kimia Klinik

128

85
83

Hasil

84

Nilai

Satuan

normal
90

88

12,2

89

g/dL

13,6
19,6

94
92

35,2

93

44
62

98
96

3,9

97

3,9

10^6/ ul

5,9
102

100

30,8

101

pg

24
36

106
104

34,4

105

g/dL

20
36

110
108

89,6

109

fl

112

52,1

113

10^3/ul 114
118

116

203,0

117

10^3/ul

83 110
9 30
150
400

122

11

120

29,2

121

14,8
126
4,00

124

8,6

125

fl

11,00

Glukosa sewaktu

129

185

130

mg/dL

131

132

Bilirubin total

133

0,64

134

mg/dL

135

136

Bilirubin direct

137

0,90

138

mg/dL

139

140

Ureum

17

142

mg/dL

143

144

Kreatinin

145

0,82

146

mg/dL

147

148

Calcium

149

2,2

150

mmol/L

151

152

Elektrolit

153

Natrium

154

125

155

mmol/L

156

157

Kalium

158

4,9

159

mmol/L

160

161

Chlorida

162

98

163

mmol/L

164

165
3. Hasil pemeriksaan radiologi

141

166 Tanggal pemeriksaan : 01 Mei 2015

167 X Foto Babygram
168 Klinis : Preterm, Asfiksia sedang, suspek HMD
169 COR : CTR = 54%
170
Bentuk dan letak jantung normal
171 Pulmo : corakan vaskuler meningkat
172
Tampak bercak pada perihiler dan prakardial kanan dan kiri
173 Batas jantung paru nampak jelas
174 Hemidiafragma kanan setinggi costa dan posterior
175 Sinus kostafrenikus kanan dan kiri lancip
176 Abdomen
: preperitonela fat line kanan dan kiri baik
177
Tak tampak distensi maupun dilatasi usus
178
Belum tampak udara pada cavum pelvis
179
180 Kesan :
181 COR tidak membesar
182 Suspek gambaran neonatal pneumonia
183 Abdomen tak tampak kelainan
184
F. Program Terapi
Infus D5% + Nacl 3% 42 ml dan kcl otsu 5 ml dalam 500 ml D5%
Infus aminosteril 6 % 50 ml/24jam
Infus Ivelip 10 ml/24 jam
Injeksi cefotaxime 50 mg/12jam
Injeksi gentamycine 5mg/12 jam
Injeksi Ca Glukonas 0,5 ml/12jam
Meropenem 20 mg/12 jam
185

186
187
188