LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MYOMA UTERI

DI RUANG KANDUNGAN RSUD DR. SUTOMO SURABAYA

13 17 AGUSTUS 2001

OLEH :
SUBHAN.
NIM : 010030170 B.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AILANGGA
SURABAYA
2001

LEMBAR PENGESAHAN
Kasus ini diambil pada saat mengikuti Praktek Profesi Keperawatan Program
Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya Di Ruang Kandungan RSUD Dr. Sutomo Surabaya
13 17 Agustus 2001

MENGETAHUI

Pembimbing Akademik

N. K. Alit, SKP

Pembimbing Klinik

Sri Yuniarti, SST

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
TANGGAL MASUK :
Ruang/kelas

JAM MASUK : ..

Kamar No. : ..

Pengkajian tanggal : ..

Jam

: ..

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. .
Umur

Nama suami

: .

Umur

Suku/Bangsa :

Suku/Bangsa :

Agama

: .

Agama

Pendidikan

: .

Pendidikan

: .

Pekerjaan

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Alamat

: .

: .

Status perkawinan : ...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik .
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas .
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari hari ? bila ya bagaimana
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
e. Ibu tinggal dengan siapa .
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu .
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .
Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya

) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI
A.

Riwayat Menstruasi :

Menarche : umur .

Siklus

: teratur (

Banyaknya : ..

Lamanya

HPHT

Keluhan

: ..

) tidak ( )

B.

Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke

NO.

Kehamilan

TAHUN

Umur kehamilan

Persalinan

penyulit

jenis

penolong

Komplikasi Nifas
penyulit

laserasi

infeksi

perdarahan

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A H Mg
Imunisasi : TT 1

sudah

belum

TT2

sudah

belum

ANC berapa kali

Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
i.

Lainnya ;

Pengobatan selama hamil

ya

tidak

Pergerakan janin :

ya

tidak

Rencana perawatan bayi : (

) sendiri

Sejak usia, ..

( ) orang tua (

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Breast care

:(

) Ya

) Tidak

Perineal care : (

) Ya

) Tidak

Nutrisi

:(

) Ya

) Tidak

Senam nifas : (

) Ya

) Tidak

KB

:(

) Ya

) Tidak

Menyusui

:(

) Ya

) Tidak

) lain lain

Anak
Jenis

bb

pj

D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur

tidak

interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :

Lendir

Darah

Darah lendir

Air ketuban.

Jumlah : ..
3. Periksa Dalam : Jam ..
Oleh .
i.

Hasil

Effecement %
Ketuban : + / Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
-

Mulai persalinan : Tgl . Jam .

Lama kala I : Jam ..Menit

Pengobatan yang didapat : ..

b. Kala II :
-

Mulai : Tgl .. Jam.

Lama kala II : ..Jam . Menit

Pengobatan yang didapat : .

Penyulit : .

Cara mengatasi :

Keadaan bayi :

Lahir tgl : Jam ..

Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Apgar Score 5 : .

c. Kala III
-

Mulai : Tgl Jam.

TFU .kontraksi uterus :

Lama Kala III : ..Jam .. Menit.

Cara kelahiran plaasenta :

spontan

baik

jelek

tindakan ebutkan ..

Kotiledon :

lengkap

tidak

Selaput :

lengkap

tidak

Perdarahan selama persalinan : CC.

Pengobatan yang didapat : .

d. Kala IV :
-

Keadaan Umum :

Tanda vital :
TD : ..mmHg

P : X/menit

N : .X/menit

S :.C

TFU :

Kontrakssi uterus :

Perdarahan :

Perineum :

baik

Ya

jelek
tidak

Jumlah : CC

Ruptur spontan

Jumlah Hecting : ..
5.

Keadaan Bayi :
a. BB : gram
b. PB : CM

Pusat:

Normal

Abnormal

c. Perawatan tali pusat :

Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :
e. Anus :

berlubang

tertutup

d. Suhu : C
e. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm

Episiotomi

Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.

f. Kelainan kepala :
Caput succedanum

Cephal Hematoma

Hidocephalus

Microcephalus

An encephalus
ii.

Lain lain :

Pengobatan yang didapat :.

E. Pos Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang ..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
Lama Persalinan :

3.

Kala I

: . Jam

Kala II

: ..Jam

Kala III

: ..Jam

Kala IV

: .. Jam

. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil

( ) tidak

( ) suntik

( ) Implant

( ) lain lain. Sebutkan ..

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ..

Masalah yang terjadi :

4.

Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : ...

Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan
5.

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik (
c. Jenis

) tidak nafsu , alasan

makanan

rumah

Nasi,

sayur..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : (

) ada (

) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan : -

2. Pola eliminasi
1.

BAK

a. Frekwensi : ..kali
Warna

: ..

b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada

a.
b.

BAB

a.

Frekwensi : ..kali

b.

Warna

c.

Bau

: ..
: ..

c. Konsistensi : ..
Keluhan

: ..

3. Pola personal Hygiene

a.

Mandi

Frekwensi : 2x/hari

Sabun : (

) Ya

) tidak

b. Oral hygiene

Frekwensi :2.x/hari

Waktu

: ( ) Pagi

) sore

( - ) Setelah makan

c. Cuci rambut

Frekwensi : x/hari

Shampo : (

) ya

) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 6-8. Jam /hari

Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada

Keluhan : tidak ada.

5. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :

Waktu bekerja : (

Olah raga : ( ) Ya

) Pagi

Jenisnya

( ) sore

) Malam

( ) Tidak

Frekwensi :

Kegiatan waktu luang :

Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya , sebutkan .

( ) Tidak

Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak

Ketergantungan obat : (

) Ya , sebutkan .. ()Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran :

Tekanan darah :

Nadi

: ...x/menit

Respirasi

Suhu

: x/menit

Berat badan

: kg

Tinggi badan : ..cm

1. Sistem penglihatan

Posisi mata : (

Kelopak mata : (

Gerakan mata : ( ) Normal

Pergerakan bola mata : (

Konjungtiva : (

Kornea

: (

) Normal

Sklera

:(

) Ikterik

) simetris

( ) Asimetris

) Normal

(
(

) Ptosis
) Abnormal

) Normal

) Normal /merah (
(
(

) Abnormal
) Anemis (

) keruh berkabut

) sangat merah
) terdapat perdarahan

) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih
Lidah

) Sumbatan (

) sputum (

) Lendir (

) Darah

Pernafasan : (

) Sesak

Suara nafas

:(

( ) Tidak sesak (

) Dengan aktifitas

) Vesikuler / normal

) Tanpa aktifitas

) Bronkovesikuler

) Wheezing

Menggunakan otot otot bantu pernafasan : (

Lain lain : ..

) Ya (

) Ronkhi

) Tidak

3. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : ..x/menit

Irama : (

Kelainan bunyi jantung : (

Sakit dada : (

) Ya

Timbul

:(

) Saat beraktifitas

Karakter

:(

) Seperti ditusuk- tusuk

) Teratur

) Tidak teratur

) Murmur

) Gallop

) Tidak
(

) Tanpa aktifitas

) Seperti terbakar

) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut

Gigi

Memakai gigi palsu : (

Lainnya : -.

:(

) Carries

(
) Ya

) Tidak
( ) Tidak

5. Sistem Uro Genital :

BAK

Pola rutin : .x/hari ( ) Terkontrol

Jumlah

: cc/24jam

Warna

:(

) Kuning Jernih

) Tidak terkontrol

) Kuning kecoklatan (

) Merah

) Putih
Lainnya : .
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

Turgor kulit : (

) Elastis (

Warna kulit : (

) Pucat

) Sedang

) Buruk

) Sianosis ( ) Kemerahan

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya

Kesulitan dalam pergerakan : (

Lainnya : ...

) Ya

) Tidak

() Tidak

7. Dada dan Axilla

Mammae : membesar (

Areolla mammae : -..

Papila mammae : Menonjol (

Colostrum : Keluar

) Ya

) Ya

) Tidak

Datar (
(

) Belum

Kedalam (

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL

POSNATAL

a) Inspeksi

d) Inspeksi

Membesar : ya/tidak

Mengecil : ya/tidak

Arah : ..

Arah : ..

Linea : Alba/Negra

Linea : Alba/Negra

Striae

Striae

Luka bekas operasi :

Luka bekas operasi :

: Albicans/Lividae

( ) Ya

) Tidak

( ) Ya

b) Palpasi

Leopold I

: Albicans/Lividae

) Tidak

PERINEUM
:

TFU:.

Utuh / laserasi Ya ./ Tidak

Episiotomi : Ya / Tidak

.berisi

Jenis episiotomi :

Leopod II .

( ) Medialis

Leopold III : .

( ) Lateralis

Leopold

IV

( ) Mediolateralis

Tangan

konvergen/sejajar/divergen

Ruptur : Ya / Tidak

Osborn Test : ..

Tanda tanda infeksi :

TBJ :.

Lokhea : ..

Kontraksi :

Warna :...
Banyaknya : ...
Bau : ..

c) Auskultasi :

Oedem / Hematom : ..

DJJ :. .
Data Tambahan :

I.

PALPASI

..

TFU:.

Kontraksi :

Kondisi vesika urinaria

..

Distensi : Ya / Tidak

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. USG :..
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat

F. DATA TAMBAHAN

Surabaya, .
Pemeriksa

(...)

ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
1. S : Ibu mengatakan bahwa Kurangnya
ia

takut

operasi

PARAF

menghadapi pengetahuan
yang

dilakukan,

MASALAH
Kecemasan

tidur

akan tentang

tumor

sulit Myoma uteri

(tidur jam 23.00,sering

terjaga, dan bangun jam
05.00

pagi ). Istirahat

Stress

pada siang hari kurang.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :
NO

DIAGNOSA

TUJUAN

RENCANA INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO
DIAGNOSA

TGL.

JAM

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI
( SOAP )

PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

N. I. M

Prosedur Keperawatan

Hari / Tanggal / Semester :

No.

ASPEK YANG DINILAI

PENILAIAN DALAM
1

1.

Jenis alat yang disediakan sesuai dengan

kebutuhan.

2.

Kualitas

alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn

sesusi dengan kebutuhan).

3.

Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4.

Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.

5.

Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6.

Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7.

Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8.

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.
9

Pendokumentasian tindakan keperawatan

dengan benar.

10.

Komunikasi.

ANGKA
2
3

NILAI

Surabaya,
Pembimbing

()