PERATTIRAI{

NOMOR

WALIK TA PAIOPIO

TAHIIII 2OX5

"EilTAIIG
TANtrF PEIJTYAIIAil ITESEIIATAN

RSI,I} SAWEAIG*trI!$C KSTA P*I.&K}

DEITGAN RAH!*A'T

fiN{*X

YAI5C HA}IA E*A

uALrxoTA PArSilO,

Menimbang:

Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.03 lUA606/2015 tanggal 2 Maret 2015 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Umurn Daerah Sawerigading

a. bahwa sesuei dengan Keputusan

Kota Palopo Provinsi Sulawesi Selatan pada

RSUD

Sawerigading Kota Palopo;

b.

bahwa dalam ranglca peningkatan playanan kesehatan

kepada masyarakat, maka perlu diatur pengelolaan tarif
pelayanan kesehatsn di RSUD Sawerigading Kota Palopo;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan hurtrf b diatas maka perlu ditetapkan
Peraturan Walikota Palopo.

Mengingat

L.

2.

3.

+.

5.

6.

Nomor 28 Tahun 1999

tentang
Peayelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotieme {Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Icmbaran Negara
Republik Indonesia Nonnor 3851);
Undang-Uadang Nomor 11 Tahun 2OO2 tentang
Pembentukan Kabupaten Mamasa dan Kota Palop di
Provinei Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 20ol2 Nornor 24, Tambahan Lembaran
Negara. Republik Indonesia Nomor a186);
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OA4 tentang
Perhendaharaan Negara {Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nornor 53, Tambahan Irmbaran
Negara Republik Indonesia Norror a369);
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2AA4 tentang
kmemeriksaan Pengelolan dan Tanggung jawab Keuangan
Negara {Lembaran Negera Republik Iadonesia Tahun 2OO4
Nomor 66, Tarrrbahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor aa00h
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2AO4 tentang Sistem
Pembangr:nan Nasional {Iernbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2AO4 Nonror 1O4, Tambahan kmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor aa?\;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Undang-Undang

Torif Pelayanon Kesehoton fiSUD Sowerigading Koto ?alow

Tahun

2AO4 Nomor L25, Tambahan Lernbaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4a371; sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor L2 Tahun 2OO8 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2OO4 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2OO8 Nomor 59, Tamhhan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomeir a$aa\
7. Undang-Undang Noraor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintshan
Daerah {Iernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AA4
Nomor tr26, ?ambahan lernbaran Negara Republik Indonesia
Nomor aa38|;
8. UndangUndang Noranr 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OAg Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5O63);

9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun

2AAg tentang

krmah Sakit

{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AA9 Nomor

153, Tarnbahan Lembaras Negara Republik Indonesia Nomor
5O721;

L0.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan $osial, Tambahan
Lemba"ran Negara Republik Indonesia Nolaor 5256.
1 l.Peraturan Pemerintahan Nomor 32 Tahun 1996 tentang
?enaga Kesehatan $rrnbaran Negara Republik Indonesia
Tahr.rn 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
l2.Peraturan Femsrintshan Namor 23 Tahun 2OO5 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Urnrrm Daerah
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2OOS Nomor
48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoaesia Nomor
a5o2l;
l3.Peraturan kmerintahan Norasr 58 Tahun 2OO5 tentang
Pengelolaen Keuangan Daerah {I"embaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OOS Nomcrr 14O, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomon 4578h
l4.Peraturan Pemerinta"tran Nomor 79 Tahun 2OO5 tentang
Fembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaran Pemerintah
Daerah fiembaran Negala Republik Indonesia Tahun 2005
Nornor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor a59ah
l5.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2OOT tentang
Pembagian Urusas Peraerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daeratr
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2AO7 Nomor 82, Tambahan Iembaran Negara
Republik Indonesia Nomor afiT;
l6"Peraturan Pemerintah Nomor 4L Tahun 2OO7 tentang
Organisaei Perangkat Daerah;
l|.Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
28 Tahun 2OA4 tentang Akuntabilitas Pelayanan R:blik;
Taril Pelayonan jGse:haton

RSUD Sawetigdding Kota Polopo

lS.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2OA7

tentang Pedoman Tehknis Pengelolaan Keuangan Badan
I"ayanan Umum Daerah;
19.

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 1 1 3 / PMK .OT I 2OLO

Tahun 2O1O tentang Pedoman Umum dan Alokasi Dana
Penguatan Infrastruktur dan Prasam.na Daerah Tahun
Anggaran 2O1O;

2o.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

416/MenkeslPer/lll2011 Tahun 2O11 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Bagr Peserta PT ASKES {PSRSERO);
2l.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomcr 12

Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum

Rumah Sakit Di Lingkungan Kementerian Kesehat*n;
22.Feraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
Tahun 2013 tenta:rg Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan dalam knyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
23.Peraturan Menteri Kesehaten Republik Indonesia Nomor
1O45/MENKES/PER/X/O06 tentang Pdornan Organisasi
Rumah $akit di Lingkunganb Dryrternen Kesehatan;
Nomor
Kesehatan
Menteri
24.Keputusan
f 59b/Menkes/SK/PerlIII 1988 tentang Rumah Sakit;
Kesehatan Nomor
25.Keputusan Menteri
I 29 / Menkee/ SK/ II / ?OO8 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
26.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.O2.OS ll/ O3OG|2O15 tentang Penetapan Kelas Rumah
Sakit Umr.ucl Daerah Sawerigading Kota Patropo Provinsi
Sularresi Selatan;
27.Keputusan Menteri Dalam Negeri Norrror 1 Tahun 2AAz
tentang Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Daerah;
28.Peraturan Daerah Kote Palopc Nomor 1 Tahun 2OO9 tentang
Pembenfulcan, Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Dserah Sawerigading Kota Palopo;
2g.Keputusan Gr-lbernur $ulawesi $elatan Nornor OOOZ/P2TBKPMD/ 6.7 .P /Wl / A4 / 2Al5 tentang izin Oprasional Rumah
Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo.

ffEUI'TUSKAIT
Menetapkan

: PERAT$RAI{I BAI*$(ryfA PAI,(!FO TE!5TAXG T*RI3'

PEI,ATA,ITAIS BESETI*TILH BLIE} BSI'D *IT*ERIGADATG
K(

Taril Pelayonon Kesehatan

RSUD

TA PAISFO

Sawerigading t@ta Pabpo

BAB

KEtEI{TT'AIT TIMUM
Pasal

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan

1.

Daerah adalah Kota Palopo.

2. IJtralikota adalah Walikota Palopo.

3. Pemeri:rtahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan DPRD menurut a$a$ okrnorni dan tugas

4.

pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan

prineip Negara Kesatuan Republik Indonesia sek"gaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Pemerintah Daerah adalah Walikota. dan Peran$cat Daerah sebagai unsur
penyelenggaraan pemerintahan daerah.

5.

Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorarlgan meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif yang menyediakan pelayanan raurat inap, rawat jalan dan gawat
dartrrat.

6.
7.

Petayanan Kesehatan

adalatr

segal,a kegiatan pelayarran kesehatan

yang diberikan kepada seseorang dalam rangka promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitatif.
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Urnum Daerah Sawerigading
yang selanjutnya disingkat BLUD RSUD Sawerigading adalah Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Sasrerigading Kota
Palopo.

8.

Pelayanan medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diherikan

oleh tenaga medik dan perawat berupa pemeriksaan, konsultasi dan

tindakan medik.

9.

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk cbservasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya tanpa

tingal di rawat inap.

rawat darurat adalatr pelayanan daruratan medik yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah / menan ggulanp risiko kematian dan

10. Pelayanan

atau cacat.

l1.Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya
dengan menginap di rumah sakit.

Tarif Pelayonan f\esehaton

RSUD Sawerigoding Kota Polopo

l2.Pelayanan rawat siang hari (Day Care) adalah pelayanan kepada pasien
untuk obsenrasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur

6 {enam)

sampai

dengan 12 (dua belas)jam.

rawat sehari (One Day Care) adatah pelayanan kepada pasien

untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang lebih dari 12
{dua belas} jam sampai dengan 1 {satu} hari.
l4.Pelayanan penunjang diagnostik adalah pelayanan untuk pnegakan

13. Pelayanan

diagnosis yang antara lain dapat berupa. pelayanan radiologi diagnostik,

elektromedik diagnostik, endoscopy dan tindakan/pemeriksaan penunjang
diagnostik lainnya.
t

s.Pelayanan penunjang logistik adalah pelayanan untuk mendukung

pelayanan medik dari segi logistik yang terdiri dari pelayanan farmasi dan
pelayanan giai serta flayanan logistik lainnya.

l6.Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan kepada pasien untuk

membantu penegakan diagnosis dan terapi.

l7.Tindakan medik norl operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa

pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
lS.Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung krkaitan dengan
pelayanan medik antara lain administrasi, laudry dan lain-lain.
lg.Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental adalah pelayanan yang

diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan lisioterapi, terapi

olnrpasional, terapi wicara, ortotiklprostetik, bimbingan sosial medis dan
jasa psikologi serta rehahilitasi lainnya"

mulut adatah pelayanan paripurna meliputi upaya

penyembuhan dan penaulihan yang selara$ dengan upaya pencegahan
penyakit SIgr dan mulut, serta peningkatan kesehatan grgr dan mulut pada

2o.PelaSranan medik gigi dan

pasien di rumah sakit.

2l.Pelayanan farma.si {asuhan kefarmasian} adalah pelayanan yang meliputi

kegiatan penyediaan, Fnytmpanall, distribusi, pelayanan dan pengkqiian

resep, penyiapan formulasi, evaluasi, penyebaran informasi, serta

pengawasan kualitas sediaan obat dan alat kesehatan pakai habis.
22. Pelayanan g:zt adalah pelayanan yang meliputi kegiatan pengadaan

makanan untuk pasien dan ptugas, pelayanan glzi di ruang rawat irrap,
penyuluhan dan konsultasi, serta penelitian dan pengembangan grzL
terapan.
23. Pelayanan konsultasi

khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam

beatuk konsultasi psikologi, gtz, dan konslutasi lainnya.

Tarif Pelsyanan Kesehqtan RSIID Sawerigoding Koto Polopo

24.Pelaywran mediko legal adalah pelayanan rumah sakit yang menyangkut

aspek hukum guna membantu pengadilan dalam pemutusan suatu perkara.
2S.Pelayanan ambulance adalah pelayanan mobilisasi terhadap kegawat
daruratan termasuk evakuasi medik dan atau pelayanan rujukan pasien

dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit da* atau pelayanan mjukan
pasien dari rumah sakit ke rumah sakit rujukan.

26.Tindakan medik operatif adalah tirdakan pernbedahan kepada pasien yang

menggunakan pembiusan atau tanpa pembiusan.

27.Persalinan adalah prCIses lahirnya bayi cukup bulan/hampir cukup bulan

baik secara $pontan maupurl disertai penyulit yang mernerlukan tindakan
medis.

2S.Penrulasaranlperawatan jenazah adalah kegiatrnn yang meliputi kegiatan

perawatan jenazah, konsenrasi bedah mayat yang dilaln*an oleh rumah
sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan
kepentingan proses pradilan.
29. Cito adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan segera

dan didahulukan.
3O.

Tarif adalah sebagaian atau seluruh biaya penyelenggaraan

kegiatan

pelayanan di rumah sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan

atas jasa pelayanan yang diterima.
31. Jasa adalah pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada seseorang dalam

rangka pelayanan kesehatan dan pel*yanan lainnya.

32. Ja.sa pelayanan adalah imbalan yang diterirna oleh

plaksaran playanan

atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka obsenrasi, diagnosis,

pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan

Lainnya.
33.

Jasa sarana adalah imbalan yang diterima nrmah sakit atas pemakaian
$arana, fasilitas dan bahan.

34.

Jasa medik cito adalah imbalan atas jasa yang dibcrikan oleh dokter
spesialis, dokter asisten ahli, dokter umllm, dokter gigi dan tenaga medis
lainnya secara langsung kepa.da pasien, diluar jam keda atau hari libur

dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan, konsultasi, visite,

rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
35. Jasa medik anasthesi adalah imbalnn atas jasa yang diberikan oleh dolrter

spesialis anasthesi, penata anasthesi kepada pasien dalam rangka

pemberian pembiusan.
36.

Jasa rnedik tak langsung adalah imbalan yang diberikan kepada dokter

spesialis atas konsultasi yang diberikan melalui telepon.

3T.Instalasi Gawat Damrat {IGD) adalah bagian dari pelayanan medik di rr.mah
sakit yang merrangani kasrrs-kasus kedaruratan dan kegawatan medik.
Tarff Peloyanon Kesehatan

RSUD Sowerigading Kata Polopa

38.Intensive Care Unit (ICU) adalah perawatan intensif di rumah sakit yang
melaksanakan pelayanan dan perawatan medik intensif.
39. Pelayanan ICCU standar adalah pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit
jantung kritis yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga khusus untuk
melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dan penanganan lainnya
secara intensif.
4O. Pelayanan ICCU

khusus adatah pelayanan ICCU standar ditambah dengan

penggunaan alat bantu percapasan khusus {Ventilator).

41. Neonatal intensive care unit (NICU) adalah srratu unit di rumah sakit yang

melaksanakan pelayanan dan perawatan bayi dibawah 28 hari intensif.

42.Pelayanan HCU adatah pelayanan medik pasien dengan kebutuhan

mernerlukan pengobatan, perawatan dan observasi secara ketat dengan
tingkat pelayanan yang krada diantara ICU dan ruLng rawat inap (tidak
perlu perawatan ICU namun belum dapat dirawat di r:uang ravrat biasa
kareaa memerlukan obserrasi yang ketat).

43.Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang
digunakan secara langsung dalam rangka pencegahaa, obsenrasi, diagnosis,
pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk biaya makan.
45. Unit cost adalah besaran biaya saflran dari setiap kegiatan pelayanan yang

diberikan nrmah sakit, yang dihitung berdasarkan standar alanntansi biaya

rtmah sakit.
46. Penjamin adalah orarlg atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapatkan
pelayanan di rumah sakir

47.Pasien terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak keluarga, tidak
ada yang mengurus, tidak memiliki identitas, kesadarannya hilang dan
tidak ada penjamfumya, tidak filarnpu membayar atau kepadanya tidak
dapat diidentifikasi unhrk data administrasi.
BAB

II

KEBIJAKAI{ TARIF
Pas&t 2
(1)

(21

RSUD Sawerigading Kota Palopo dapat memungut biaya sebagai imbalan

atas jasa pelayanan yang diberikan dan seluruh penerimaan merupakan
pendapatan RSUD Sawerigading Kota Palop.

Imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh

Sawerigading Kota Palopo ditentukan berdasarkan tarif yang berlaku.

Tarif Pelayansn tksehoton

R$UD Sowedgading Kato Palapo

RSUD

(3)

Tarif sebagaiman dimaksud pada ayat (21 harus

mempertimbangkan

kontinuitas layanan, daya beli masyarakat, azas keadilan dan kepatutan,

serta komposisi yang sehat.
(a) Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak

penjarnin, harus melalui suatu ikatan perjaqiian terfl:lis yang ditetapkan

atas dasar tidak saling merugikan,
(5) Tarif BPJS disesuaikan dengan ketentrran peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
BAB
NArilA''

ohIEIr

DAIS

trI

StlelEK TARrD'PE*Ar*r*r

ksal 3
Setiap Pelayanan Kesehatan pada RSUD Sawerigading Kota Palopo dipunglrt

tarif dengan nama Tarif Pelayanan Kesehatan.

ksnl4
Objek tarif pelayanan kesehatan adalah semua jenis petrayanan kesehatan yang
ada di RSUD Sawerigading Kota Palopo kecuali tarif jenis pelayanan kesehatan
kelas III.
Passl 5

Subjek tarif adatah orang pribadi dan badan yang mendapatkan pelayanan
kesehatsn di RSUD $awerigading Kota Palopo.

B*B I$
CARA UEI5$TIKT}R

fI]S&X*f PETGGIIXAAT JASA

Pasal 6

Tingkat penffiunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi dan jenis pelayanan

kesehatan yang diherikan.

r*B v
PRIITSIP YAISG DIAI{U:T DAI"f,U PTITETAPAIT STRIIKTUR

DAIil BEEAffiTA

T*RIT

Pffiel ?
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan stmkttrr dan besamya tarif playanan
kesehatan, dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dengan memprtirnbangkan kemampuan masyarakat dan aspek
keadilan.
Tarlf Pehyonan Keseboton

FSUD Sowerigading Kota Palopo

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya investasi,
prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan.

sJts vI
STRUITTI'R DAT BSSANITYA
Pasal 8

(1) Str"ukfi.lr

"AruF

dan besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis

pelayanan

kesehatan yang diberikan dan kelas/tempat peraurata.n.

(2) Besarnya tarif ditetapkan berdasarkan unit cost masiag-masing pelayanan

sebagaimana tercanturn dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

B*B VII
DIITT;I{AfiAIT TARIF

,E,XIS PTil.STTAXAIT

"AHGI

Passl

(1) Jenis playanan kesehatan pada RSUD Sawerigading Kota Palopo yang

dikenakan tarif adalah :

a. Pelayanan rawat jalan
h. Pelayanan rawat inap

c. Pelayanan rawat darurat

d. Pelayanan siang hari (Day Care)
e. Pelayanan rawat sehari (One Day Care)

f.

Pelayanan tindakan medik

g. Pelayanan penunjang medik

h. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitas mental

i. Pelayanan penunjang

non medik
J. Pelayanan pemulasaran jenazah
k. Pelayanan mediko legal

1. Pelayanan Amhulance
m. Pelayanan Pendidikan

n. Pelayanan Kesehatan lainnYa

(2) Komponen tarif pelayanan kesehatan RSUD Sawerigading Kota Palopo
sebagaimana dimaksud pada ayat {1} meliputi kompnen jasa sararla' jasa
pelayanan dan jasa medik sesuai kebutuhan masing-masing pelayanan'
Tortf Pelwrwn Kese/,p,ion

RSIJO

fuwerigadng Kota Po@o

dan tindakan yang termasuk dalam kegiatan

pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti

(3) Jenis-jenis pemeriksaan

tercantum dalam lampiran Walikota ini.

kgiEa I
Kelas Feraratan

nmd
(1) Pembagian kelas perawatan

10

di RSUD Sawerigading Kota Palopo yang

dikenakan tarif dengan praturan Walikota ditetapkan sebagai berikut

a. Kelas II
b. Kelas I

c. Pavfium
d. Pavilium utama
e. Non Kelas:

ICU, RR, Kamar isolasi

PamI 1(}
(U Setiap pasien

atau keluarganya berhak meng4jukan permintaan di kelas

manrapun pasien

ingn dirawat, sesuai dengan kemampuan keuangan dan

sesuai dengan nrang yang tersedia di RSUD Sawerigading Kota Palopo.

(21

(3)

Bagr pasien yang menumt pendapat dokter yang memeriksa menderita

penyakit menular tertentu, tempat perawatannya ditenhrkan secara khusus
{rrang isolasi).
Pasien narapidana dan pa.sieo berstatus tahanan diharuskan membawa
surat keterangan yang berwajib, dirawat di kelas 3 dan tarif pelayanan
kesehatan diteahrkan menurut ketenflran perundang-undangan yang

berlaku, apabila keluarganya menghendaki dirawat di kelas yang lebih

tinggi, dapat dibenarkan dengan membayar tarif pelayanan kesehatan
sesuai dengan kelas perawata*nya.
{4} RSUD Sawerigading

Kota Palop tidak bertanggung jawab atas keamanan

pasien dimaksud pada ayat {3) pasal ini.

PaB*t 11

(1) Pelayanan kesehatan pserta asuransi kesehatan berpedoman kepada

keputusan bersama antara pihak RSUD Sawerigading Kota Palopo dengan
pihak Asuransi Kesehatan berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Torif Pelwnon Kesehfiton

RSUD Sawerigddiftg Kota Pdtopo

(2) Bagi peserta asuransi kesehatan berhak memperoleh perawatan

di

kelas

yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undnagan yang

berlaku.

(3) Peserta asuransi kesehatan yang dirawat inap di kelas yang melebihi hak
perawatan yang ditetapkan, maka kelebihan biayanya harus ditanggung
oleh pasien yang bersangkutan.

Prsal 12
(L) Untuk perhitungan

akhir semua biaya perawatan rannrat inap di

Sawerigading Kota Palopo ditetapkan sebqgai berikut

RSUD

a. Hari masuknya pasien ke RSUD Sawerigading Kota Palopo dihitung satu

hari penuh dan

b. Hari pulangnya pasien sesudah jam

14.OO

wita di perhihrngkan satu hari

penuh.
(2) Apabila pasien pulang tidak atas petunjuk/izin dari dokter atau petugas

yang diftnjuk serta masih rnenunggak membayar biaya pelayanan maka

perhitungan akhir semua biaya pelayanan kesehatannya di RSUD
Sawerigading Kota Palopo ditagih kepada pasien atau keluarga dan
penjaminnya.
Bagtaa 2

"ARIF

PBIAYAIf*fr N.*3rT" JAI.*IS

Frsd

1S

Komtrronen tarif rawat jalan umum tersebut meliputi

a. Administrasi
b. Jasa pelayanan
c- Jasa sarana
d. Pemeriksaan penunjang
e. Tindakan medik
f. Rehabilitasi medik
g. Barang farmasi

dan diagnostik

8*6ian 3
TARItr' PtsI,AYATAIS RAWAT

DAff'NA:r DAN

PEI"AYANfiS AHBIII.AffCE

ksel

14

(1) Komponen tarif pelayanan rawat darurat meliputi

a. Jasa pelayanan
b. Jasa sararLa
Tarif Peloyonan Kesehottn

RSUD

Sowerigading Kota Palopo

c. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik

d. Tindakan medik

e. Rehabilitas medik

f. Barang farmasi
g. Administrasi

(2) Tarif pelayanan rawat darurat pada ayat (1) tidak termasuk jasa konsultasi
antar dokter spesialis, yang apabila ada dibayar terpisah oleh pasien

meliputi :
a. Jasa konsultasi rnedik spesialis/ subspesialis
b. Jasa k<rnsultasi dokter ufilum
c. Jasa konsultasi dokter gigi
d.

Jasa konsrdtasi medik spesialis/subspesialis tak langsung melalui

telepon dikenakan 20

o/o

(dua puluh persen) dari jasa konsultasi spesialis.

Pasaf 15

(1) Pelayanan ambulance terdiri dari pelayanan ambulance paramedis dan

ambulance rnedik umum.
(2) Komponen tarif pelayanan ambulance meliputi

a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan

(3) Besarnya

tarif pelayanan ambulance merupakan penjumlahan

abondemen dan panjangnya biaya jarak tempuh, yang terdiri dari

dari

a- Ambulance paramedik

b. Ambulance medik umum

B*Ias ke*mPat
?ARIF PELITYAHAIT RASAjr IITAP
Pesal 16
(1) Komponen dan besarnya tarif rawat inap terdiri dari

a. Administrasi
b. Jasa sarana

c. Jasa pelayanan

(2) Biaya admnistrasi rawat i*ap sebagaimana pada ayat {1} ditetapkan sebesar
Rp. 25.OOO,- (dua puluh lima ribu rupiah) sekali selama diraurat.
{3} Tarif raurat inap sebagaimana dimaksud pada ayat {U pasal 16, tidak
termasuk obat-obatan, tindakan rnedik, penunjang medik, jasa konsultasi
antar dokter spesialis yang apabila ada dibayar tersendiri oleh pasien.

Tdtif Peldyanon Kesehotan

RSUD

Sowerigading Kota Patopo

(41

Jasa medik {visite) dokter spesialis/subspesialis didalam jam kerja adalah

sama dengan jasa pelayanan setiap kelas pelayanan untuk satu jenis dokter
spesialis.

(s)

Jasa medik (visite) dokter spesialis/subspesialis pada hari libur atau diluar
jam kerja (cito) ditambah 50 o/o (lima puluh persen) dari jasa pelayanan
setiap kelas pelayanan untuk sattr jenis dokter spsialis dengan ketentuan
maksimal visite yang dibayar hanya dua kali perhari.

(6)

{71

Jasa medik {visite} cito yang dilalrukan oleh dokter umurn dan dokter glgi
besarnya &hp, dan maksimal visite yang dibayar hanya I kali perhari.
Besarnya tarif rawat gabung bagi b.ayi yang lahir di RSUD Sawerigading Kota
Palopo meliputi

dari tarif akomodasi

a. Akomodasinya dikenakan 50 V" ( limapuluh persen)

ibunya.

b.Jasa visite dokter spesialis sama dengan jasa visite kelas perawatan
ibunya.
SagiaE kettma

TARIF TIIS$*IIAX Htr,T}IX,

fes*l

1?

{u Kornpnen dan besarnya tarif tindakan medik meliputi

a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan
{21

(3)

(4)

Tarif tindakan medik sebagamana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk
obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya penunjang medik, dan jasa
konsultasi antar dokter spesialis, apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.
Jasa medik operator (spesialis) yang dilaksanakan diluar jam kerja (cito)
besarnya ditambah 25 o/o { lima puluh persen} dari tarif pada jam kerja.
Apabila pa.sien mendapatlcan pel,ayanaa jasa medik anastesi pada tindakan
medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, maka besarnya tarif
ditentukan krdasarkan kondisi pasien yang diambil dari standar ASA
(Anasthesiologist Sociely Association), yaitu kategori ASA 1 dan ASA 2
dikenakan jasa spesialis anaesthesi sebesar 40 o/o (empat puluh persen)
sedangkan ASA 3 dan ASA 4 dikenakan 50 % (lima puluh persen) dari jasa
medik operator (spesialis).

(5)

Jasa medik dokter umum adalah 50 o/o (lima puluh per6en) dari jasa medik
dokter spesialis dengan tidak membedakan antara tindakan elektif maupun
cito.

(6)

Maca:n dan jenis tindakan medik eerta tindakan medik khusus yang belum
diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Tarif Peloyonan Kesehdto/n

RSUD

Sowertggding Koto Palopo

Bagian keenam

TARIr. PEI"AXAITAI{ PERSALIISAIT

ksal

18

(1) Besarnya tarif pelayanan persalinan/ kebidanan ditentukan berdasarkan

jenis pelayanan, kelas pemwatan dan kategori penolong Frselinan.
(2) Pelayanan persalinan meliputi petayanan prsalinan norrnal, persalinan

abnormal dengan tindakan per-vagina, dan persalinan abnormal dengan

tindakan bedah (Sectio Caesar).
(3) Komponen dan besarnya tarif pelayanan persatrinan meliputi :
a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan

t4) Tarif pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), ayat (2)
dan ayat (3) tidak termasuk obat-obat narkose dan obat-obat laful, biaya
penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada dibayar
terpisah oleh pasien.
(5) Apabila pasien mendapatkan pelayanan Jasa. Medik spesialis anaesthesi
pada pelay-anan persalinan, maka dikenai tarif yang besarnya besarnya

ditentukan berdasarkan kondisi pasien yang diambitr dari standar ASA

(Anaesthesiologist Society Association), yaitu kategori ASA L dan ASA 2
dikenakan jasa spesialis anaesthesi sebesar 4Oo/o (empat puluh persen)
sedangkan ASA 3 dan ASA 4 dikenakan 50 % (hma puluh persen) dari jasa
medik operator (spesialis).
(6)Jasa medik operator (spesiatis) di luar jam keda {cito} adalah ditambah
jam kerja.
{ lima puhrh persen) dari jasa medik pada
{7}

Jasa medik operator residen / dokter umum pada pertolongan persalinan

adalah 5Oo/o (lima puluh persen) dari spesialis, tidak dibedakan antara
tindakan elektif maupun cito.

B*gian hetujuh
TARIT TETAYAITAT RAHABITITASI MEDIK
PASAL 19
Komponen tarif pelayanan rehabilitasi medik meliputi

a.
b.

5oo/o

Jasa sarana
Jasa pelayanan

Torif Pelayonan Kesehaton

RSIID Sawerigading Koto Palopo

Bagian kedelapan
TARIF PELILYANA$ GIGI
PASAL 20

(1) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi darr tindakan medik.
(2) Tarif pelayanan glgr *bagaimana dirnaksud pada ayat (1) tidak termasuk

obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik, pelalanan rehabilitasi

medik dan jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada dibayar terpisah oleh
pasien.

(3) Tarif pelayanan konsultasi grgr di poliklinik sesuai dengan tarif Rawat Jalan.

Sa3fsa ke*llnbllna
TARItr IrOil$I'LT*SI X$U$ITS N*!5 TIITDAI(AIS HIIU8US

Pesal2l
Tarif pelayanan k<rnsultasi khusus dan atau tindskan khusus adalah pelayanan
yang diberikan berupa konsultasi gizi, psikologi den konsultasi lainnya.

B&gfan

keaeprhh

TARIF PELILYAITATT ME,DII(O T.BGAL

Pasal 22

(1) Pelayanan mediko 1egal meliputi pemeriksaan Visurn

et Repertum

dan

pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum.

et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya

diberikan atas permintaan terhrlis dari yang betwajib sesuai dengan

(2) Visum

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(3) Besarnya tarif pelayanan mediko legal dise*uaikan dengan besarnya tarif
pernerikeaan kesehatan dan atau tindakan medik yang diberikan.

(4) Komponen tarif peleyanan mediko legal terdiri dari

a. Jasa sarana
b- Jasa pelayanan

Tarlf Peloyamn Kesehatdn

RSUD Sawerigading Kota Palopo

Bagian kesebelas
TARIT PEI"AYANAIY TIEIIAZAH

ksal 23
(1) Pelayanan jenaaah meliputi pelayanan perawataa jenaaah dan pelayanan
transportasi jenazah.
(2) Pelayanan perawatan jenaaah melipud penyirnpanan jenazah, pengawetan
(konservasi) jenazah, pembedahan jenaaah dan lain-lainnya.

(3) Komponen tarif pelayanan jenazah meliputi

a, Jasa sarana
b. Jasa pelayanan

(a) Pen5rimpanan jenazah atas permintaan penegak hukurn dibebaskan dari

biaya.

ksal 24
Besarnya tarif pelayanan tmnspCIrtasi jenazah ditentukan berdasarkan jarak

tempuh dengan besarnya tarif fabondernen].

B*glna dusbeles
rARItr'

PEI TAISAfl PE$il'XJAfrG DIAGI{O8?IK

Pessl 25

(1| Jenis pelayanan penunjang diagnostik meliputi pelayanan patologi klinik,

playanan radiodiagnostik, elektromedik dan lain-lain'
(2) Besarnya tarif pelayanan penunjang diagnostik adalah sama untuk semua
kelas.

(3) Komponen biaya pemeriksan penunjang diagnostik meliputi

a. Jasa sarana
b. Jasa

playanan

(4) Kunjungan spe$ialis penuqiang diaenqstik di luar jam kerja dianggep sarra
dengan kunjungan spesialis di Instalasi Gawat Damrat dan mendapat
tambahan jasa

medik 25 o/o (dua puluh limaprsen) per kunjungan

pasien.

(5) Jasa medik spesialis anaesthesi pada pelayanan penur{ang diagnostik

apabila ada, besarnya adalah 50 o/o (lima puluh persen) dari jasa medik
operator (spesialis).
(6) Tarif penunjang diagnostik lain yang belum diatur dalam keputusan ini

akan ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Tarif Peloyanon Kesehotan

RSUD

Sawerigading Koto Palapo

Bagian tiga betas

TARII' PEI,AYAITAIT PEITUHJAIG LOGISTIK

Pasal 26
(1) Pelayanan penunjang logistik terdiri dari

a. Pelayaaan instalasi f;armasi

b. klayanan instalasi gizi

(2) Pelayanan penunjang togistik terdiri dari penunjang logistik A dan B.

(3) Pelayanan penunjang logistik A adalah pelayanan pnunjang logistik yang
diberikan *ebagai bagian dari jasa sarana pada pel,ayanan med.ik dan
tindakan medik.
(4) klayanan

pnunjang logistik B adalah pelayanan yang dilaksanakan

dengan melakukan peqiualan barang.barans kesehatann obat*ohatan,

makagan dan minuman serta keperluan logi$tik }ainnya ya$g berhubungan
dengan pelayanan medik.
(5) Komponen tarif pelayanan penunjang logistik B terdiri dari :
a. Bahan dan jasa sarana
b. Jasa pelayanan

{6} Besarnya jasa pelayanan di penunjang logistik B sebagaimana yang

dimaksud pada ayat (4) dan (5) adalah sebesar maksimal 50 o/o (Iima puluh
persen) dari prolit margin.
(7) Profit margin pelayanan penunjang logistik B disesuaikan dengan kondisi

pasar dengan tetap memperhatikan kepentingan masyarakat

berpenghasilan rendah.
Pasal 2?

(1| Untuk keprluan pengobatan dan perawatarr di Rumah Sakit Umum

Daerah, obat-obatan yang diperlukan di luar obat kompnen A, disediakan
komponen B.

(2) Penyediaan, pengeluaran dan harga obat-obatan tersebut, sebagairnana

dimaksud pada ayat (1), pengelo}aannya diatur dan ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit.

(3) Instalasi farmasi terdiri dari Instalasi farmasi A dan B;

(4) Instatasi farmasi A bertugas untuk menyediakan obat, barang farmasi, alatalat kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk pasien ltmurl, miskin
dan pasien BPJS serta untuk Instalasi-instalasi lainnya, sesuai kebutuhan

untuk melaksanakan PelaYanan.

Torif Pelayanon Kesehatan

frSUD Sowerigoding Kata Polopo

(4) Instansi lain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diantaranya fakultas
kedokteran pada perguruan tinggi, serta lernbaga lain sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
BAS

[r.

I{ER.'A SAffiA
Sasal 3(}
(L) Direktgr RSUD Saurerigading Kota Palopo dapat melalcukan kerjasama
dengan tenaga ahli atau mendatangkan tenaga ahli dsri luar RSUD
Sawerigading Kota Palopo untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di

RSUD Sawerigading Kota Palopo dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan dengan tarif yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
]rang berlaku.

(2) Direkhrr RSUD Sawerigading Kota Palopo dapat melakukan kedasama

dengan pihak ketiga untuk melakukan upaya-upaya perbaikan mutu dan

meningkatkan muttr pelayanan ke*hatan kepada &asyarakat sesuai

dengan ketenhran peraturan perundapg*undangan yang krlaku.
BAB

WILJIYAH TEHIIITGUTAN

Fasd g1
Tarif yang terutang dipungut di wilayah Daerah Kota Palopo.
BAB

XI

PETATA UEAHAAIT DAX }E!TGEI$I"EA!5 PBSEnIHAAIT

RITUAIil SAIrIT I'ffiT'U FGXEnINTAII
Sasal 32

pemungutan, pembukran, penggunaan dan pelaporan terhadap seluruh

penerirnaan uang yang diperoleh dari pelayanan kesehatan di RSUD
dilaksanakan secara terpusat di RSUD sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pasal 83
Penggunaan pendapatan RSUD diperuntukkan untuk
a. Biaya operasional yang meliputi :

Biaya pelayanan; dan

Biaya umum dan administrasi;

Tarif Petoyonon Kesehotan

RSUD

Sowerigoding Kota Palopo

(5) Instalasi Farmasi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan kefarmasian

dengan menyediakan obat, yang dibutuhkan pasien yang tidak tersedia di
Instalasi Farmasi A.
(6) Komponen tarif pelayanan farmasi B terdiri dari

a. Bahan danjasa sarana

b. jasa pelayanan.

(Z) Besarnya Jasa Pelayanan di farmasi B adalah 80

o/o

(delapan puluh persen)

dari profit.
Peset 28

(1) Instalasi giai A bertugas menyediakan makanan dan minurnan untuk Pasien
Rawat Inap sesuai dengan kebutuhan gizinya serta menyediakan makanan
ekstra untuk ptugas RSUD Sawerigading Kota Palopo.

(2) Instalasi gizi B bertugas unhrk melaksa-nakan pelayanan dengan

menyediakap makanan dan minuman yang dibutuhkan sebagai makanan
tambahan pa*ien"

(3) Komponen tarif pelaSlanan gl?i A dan gizl B terdiri dari

a. Bahan dan jasa sarana

b.

Jasa Pelayanan.

(4) Besarnya jasa pelayanan

persen) dari profit margin.

di gizi B

adalah maksimal 50 o/o (lima puluh

BA3 VIII

TSITTI'ATT PSI"AYAI{Ail .'EilAZATI

Past 29
(1) penderita yang meninggal di RSUD Sawerigading Kota Palopo dapat dibawa
pulang oleh keluarga atau penjaminnya paling cepat 2 (dua) jam dan
selambat-lambatnya 3 N 24 (tiga kali dua puluh empat jam) sejak tanggal
pemberitahuan dinyatakan meninggal oleh perugasjam} jenazah
{2} Apabila dalam janska wakhr 3 X ?4 {tiea kali dua puluh empat
belum/ tidak diarnbilldiurus keluarganya, maka RSUD Sawerigading Kota

palopo berhak melakukan p*guburan dan segala biaya pnguburart

dibebankan kepada pihak keluargalpenjaminnya, kecuali jenazah pasien
tersebut terlaatar.
(B) Jenazah sehagaimana dimaksud pada

ayat (2) dapat diserahkan kepada

instansi lain yang mernbutuhlcan untuk digl:nakan dalam rangka

kemqjuan, penelitian dan pengembangan ilmu pengetahua*.
Toril Peloyomn Kesehatsn

FdUD Sawerigading Kota Palopo

b.
c,

Biaya non operasional; dan

Biaya pengeluaran investasi.

hsal 34
Seluruh penerima.an setelah disetor ke Bank yang ditunjuk dengan surat
Keputusan Walikota/Bupati yang diperunhrkkan untuk:
a. Jasa sarana untuk biaya oprasional;
b. Jasa medik diperuntukkan bagi Jasa Dok;ter yang melakukan tindakan
medik dengan perincian sebagai berikut :
1, Jasa medik dokter sebesar 8O% (delapan puluh persen);
{duapuluh persen}; dan
3. Jasa residen sebesar 50% (lima puluh persen) dari Jasa medik.
Jasa pelayanan diperuntukkan bagi jasa paramedis (Perawatan dan Non
2.Biayaumum sebesar

c.

2Oo/o

perawatan) dengan perincian sebagai hrikut :

1. Jasa paramedis sebesar 80% (delapan puluh persen); dan

2.Biayaumum sebesar 2Oo/o ldua puluh persen).

BA3 XII
MASA TARII. DAil SAA" TARIF TtsRUTAI{G
Paesl 35

(1) Masa tarif adalah jangka vrakttr selama satu kali pelayanan.
(2) Saat tarif terutang adalah pada saat diterbitkannya surat tagihan atau
dokumen lain yang dipersamakan.

B*B XIII
TATA CARA PEtrTIXGI}?*X D*IS PEilTETAPAN TARIF

ksal

36

(1) pemungutan tarif tidak dapat dialihkan kepada pihak ketiga/diborong!<an.

(2) Tarif dipungut dengan menggunakan surat penagihan atau dokumen lain
yang dipersamakan.
BAB XIV

TATA CARAPEHBAYAR*T

hgal g7
(1) pembayaran Tarif yang terutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Setiap pembayaran Tarif dikrikan tanda bul<ti pembayaran yang sall.
Toil

Petayonon Kesehoton RSLID Sowerigading Koto Palopo

BAB

)rII

TATA CARA PEIMGIIIAIT TARIF

Pasal 38

(L) pengeluaran surat teguranlpenagihan/surat lain yang sejenis sebagai awal

tindakan pelaksanaan penagihan tarif dikeluarkan segera setelah 7 {tujuh)

hari sejak jatuh tempo pembayaran.

(2) Dalam rangka waktu tujuh hari setelah tanggal surat teguran/
peringatan/surat lain yang sejenis, wqiib tarif hanrs melunasi tarifnya yang
terutang.

{3} $urat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh
pejabat yang diftnjuk oleh Walikota.
BAB :r1II
KEBERA?AIT
Pasat 39
t1)

Wajib Tarif dapat mengajukan keberatan harrya kepada ltrIalikota atau

pejabat yang ditunjuk ata$ $urat ketetapan tarif pembayaran pelayanan
kesehatan.

(21

pI

Keberatan diaiukan secara terttrlis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai

alasan-alasan yang jelas.
Dalam hal wajib tarif rreng4iukan keheratan atas ketetapan tarif, waiih tarif

harus dapat membuktikan ketidak-benaran ketetapan tarif tersebut.

janeka waktu paling Lama 2 tdua) bulan
{4} Keberatas harus dQiukan datam
sejak tangal surat ketetapan tarif pmbayaran playanan kesehatan

(5)

diterbitkan, kecuali apabila wajib tarif tertenzu dapat menunjukkan bahwa

jangka waktrr itu dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.
Keberatan yang tidak memeauhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak
dipertimbangkan.

(6) peagajuan keberatan

tidak menunda kewajiban membayar tarif

dan

pelaksanaan penagihan.
Pascl 4{}

(1) Watikota dalam jangtra walrfu pafine lama 5 (enam) bulan sejak tanggal
surat kekratan diterima hanrs memberikan keputusan atas keberatan yang
di4jukan.

Torif Peloyonan Kesehaton

RSUD

Sowerigadlng Koto Palopo

(2) Keputusan Walikota atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya

atau sehagian menolak atau menarrrbah besarnya Tarif yang terutang'
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan
Walikota tidak menrherikan suatu keputusan keheratan, YanB diajukart
tersebut dianggaP dikabulkan.

B*B X1III
PEITGTUBALIAil KELSBIHAI{ PEilBAYARAN

Pasal4l
permohonan
{1} Atas kelebihan pernbayaran tarif, wajib tarif dapat mengqjukan
pengembalian kePada direktur.
(2) Dalam janska waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya
permohonan pengernhalian kepada direktur-

wqiib tarif mempunyai utang tarif lainnya, maka kelebihan

pemhayaran tarif sebegaimana dimaksud pada ayaL {U langsung

(3) Apabila

diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang tarif tersebut.

(4) Apabil,a pengembalian kelebihan pemkyaran tarif dil*kukan setel;ah lew'at
jangka waktu 2 (dua) br*an, direkhlr memberilcan irnbalan bunga sebesar
2o/a {duapersen} sebulan ata,a keterlamhatan pembayaran kelebihan tarif'
Passl 42

(1) permohonan peagembalian kelebihan pembayaran tarif dia.iukan secara

tertulis kepada direktur dengan selarrang-kurangnya menyebutkan :
a. Nama dan alarnat wqiib tarif;
b. Masa tarif;

c. Besarnya kelebihan pembayaran; dan

d. Al,asan singkat dan jelas.
(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran tarif disampaikan secara
langsung atau melalui pos tercatat.
BA3 XVm

SEntilGAISAX TARM

ksal43
(1) Walikota Palopo atau Pejabat yarrg ditunjuk dapat memberikan keringanan,
peng!.lrangan atau pembebasan tarif pelayanan.
(2) Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (U adalah

Direktur RSUD.
Taril Peloyanon Kesehotan

RSUD

fuwerigoding Kota Palopo

(3) Direktur RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat {21 dapat memberikan
Keringanan atau pengura.ngan tarif pelayanan paling tinggi sebesar 20 o/o
(dua puluh persen) dari jasa sarana.

(4) Pengurangan atau keringanan tarif pelayanan yang lebih dari 20 % (dua
puluh persen) diberikan oleh Walikota dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut

a. Fotokopi KTP atau kartu keluarga yang masih berlaku;

h. Mendapat rujukan dari puskesmas; dan

c. Mengajukan surat perrrrohonan keringe,nan biaya kesehatan yang sudah

direkomendasi oleh Pemerintah Daerah.
{3}

Tata cara permohonan pengurangan atau keringanan

sebagaimana

dmaksud pada ayat {3} dan ayat {4}, diatur lebih lanjut dengan Keputusan
Direktur.
BAB

XIX

SIAilI(sI ADMINISTRASI
Pasal 44

Dalam hal wajib tarif tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar,
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 o/o (dua persen) setiap
bulan dari besarnya tarif yang terutang.
BAB ,U(

TEilTUAN PIDANA

ks&!45
(1) $rajib tarif yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga memgikan
keuangan RSUD Sawerigading Kota Palopo diancam pidana lnrrungan paling
lama 6 {enam} bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah tarif
yang terh:ang(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah pelanggaran.

Torif Pelayonon Kesehatan

RSUD

Sawerigading Kota Palopo