Kuesioner Penelitian Jamban Keluarga
Kuesioner Penelitian Jamban Keluarga
Kepada Yth,
Bapak/ Ibu/ Saudara ..
Saya yang bernama Dewi Ratih, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan Serang Banten, bersama dengan ini
memohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek
penelitian kami yang berjudul : Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Penggunanaan Jamban dan Air Bersih di Kampung Pasir Asem Desa Katulisan
Kecamatan Cikeusal Tahun 2014.
Dalam penelitian tersebut, kepada Bapak/ Ibu/ Saudara akan diberikan kuesioner
yang berisi beberapa pertanyaan untuk diisi.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Subjek
Penelitian harap ditandatangani. Perlu Bapak/ Ibu/ Saudara ketahui bahwa surat
kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/ Ibu/ Saudara dapat mengundurkan
diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terdapat
hal-hal yang dirasakan merugikan Bapak/ Ibu/ Saudara.
Mudah-mudahan keterangan diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak/
Ibu/ Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Serang, ..
Peneliti,
Dewi Ratih
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN RESPONDEN)
: ..
: ..
: ..
Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti dan memahami terhadap tujuan dari
wawancara peneliti, yakni untuk menggali informasi tentang Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Penggunanaan Jamban dan Air Bersih di Kampung Pasir
Asem Desa Katulisan Kecamatan Cikeusal Tahun 2014, maka dengan ini saya
bersedia untuk menjadi informan (pemberi informasi) atau responden dalam
penelitian ini.
Serang,
November 2014
Responden
(..)
LEMBAR KUISIONER
A. Identitas Responden
1.
2.
3.
Nama :
Umur :
Penghasilan keluarga perbulan :
B. Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk pengisian :
Jamban apakah proses pembusukan tinja yang memakai air dan harus
banyak di siram air
a. Angsa trine
b. Jamban plung
c. Jamban cubluk berair
c. Antara 10 meter
C. Kuesioner Sikap
Petunjuk pengisian :
Bacalah beberapa pertanyaan di bawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang
tersedia di sampingnya dengan memberikan tanda checklist (V) pada kolom
yang tersedia dengan keterangan sebagai berikut : Sangat Setuju (SS), Setuju
(S), Kurang Setuju (KS), Tidak Setuju (TS).
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pernyataan
Membuang air besar di jamban adalah perilaku hidup yang
sehat
Membuang air besar di jamban akan terhindar dari berbagai
penyakit
Jamban/WC dirumah, sebaiknya digunakan untuk seluruh
keluarga
Ada larangan pada diri dan lingkungan anda untuk tidak BAB
di jamban/WC
Mendirikan jamban merupakan cara untuk memutus rantai
penularan penyakit dari tinja
Menurut anda mandi, sikat gigi, dan BAB di kali adalah
perilaku yang benar
Menggunakan air bersih untuk kegiatan MCK aadalah perilaku
yang sehat
Setiap rumah seharusnya memiliki sumber air bersih
Minuman yang baik harus berasal dari air yang bersih
Air di kali/sungai sebaiknya tidak di gunakan untuk kebutuhan
TS
KS
SS
Pernyataan Perilaku
Buang air besar di jamban
Menyiram jamban setelah digunakan
Menggunakan air bersih untuk keperluan makan dan minum
Menggunakan air bersih untuk keperluan mandi
Membersikan jamban 3 kali 1 minggu
Menggunakan air bersih untuk keperluan pertanian
Menggunakan air bersih untuk keperluan mencuci pakaian
Menggunakan air bersih untuk keperluan mencuci alat-alat
rumah tangga
Mencuci tangan sebelum dan sesudah buang air besar
Membersihkan tempat air bersih
SR
KD
TP