Laporan Kasus DM
Laporan Kasus DM
Disusun oleh :
Hasi Winarso
NIM 1.1.20360
: 17 Mei 2005
: 21.00 WIB
: C3L1 DALAM
: 5077289
Praktikan
NIM
: Hadi Winarso
: 1.1.20360
Identitas
Nama pasien
: Ny. S
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
Alamat
MRS
Tgl pengkajian
Penanggung jawab :
Nama
: Tn. S
Umur
: 60 tahun
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Keluhan Utama
1.1.2
1.1.3
Keterangan :
Laki- laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah
Meninggal
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan
penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari.
3.
Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB
pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di
rumah sakit.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui
oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan
pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien
merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhannya.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran
: Spontan
M6 (respon motorik)
V5 (respon Verbal)
: Orientasi penuh
Tek. Darah
: 160/90 mmHg
Nadi
: 88x/ menit
Pernafasan
: 20x/ menit
Suhu tubuh
: 36,50 C
Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih,
sianosis (-)
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak
mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak
membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Otot leher tegang.
Dada :
Paru- paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: IC tak tampak
Pa
: IC teraba di IC VI
Perkusi
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi
abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Seluruhnya tidak terjadi oedema
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 9 Mei 2005
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik
: 20 mg/dl
Cholesterol
: 216 mg/ dl
Trigliserida
: 103 mg/ dl
: 6,1 mg/ dl
Albumine
: 1,9 mg/ dl
Hematologi
Hemoglobin
: 11 gr/ %
Hematokrit
: 35,2 gr/ %
Erytrosit
Lekosit
MCV
: 77,20 fl
MCHC
: 34.00 g/dl
Program terapi :
Infus
: D5% 20 tetes/menit
Digoxin
: 2 x 0,5 tab
ISDN
: 3 x 5 mg
Diltiazen
: 3 x 60 mg
Diet lunak
: 1700 Kkal
Aspilet
: 1 x 80 mg
Ciprofioxacin
: 2 x 500 mg
N aselye sistein
: 3 x 1 tab
Captopril
: 3 x 12,5 mg
Carvediloli
: 1 x 3,25 mg
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing
klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :
Hari, tanggal :
Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI
Mahasiswa
Susmiati Bsc
Kunnika Mujhana
NIP.
NIM. 1.1.20277
NO
1.
TGL/ JAM
17-5-2005
21.00 WIB
DATA FOKUS
DS : pasien mengatakan sering
merasa ingin BAK.
ETIOLOGI
produksi ADH
MASALAH
Resiko defisit cairan
meningkat
berhubungan dengan
dehidrasi
18-5-2005
07.00 WIB
Gangguan
nutrisi
berhubungan
3.
kurang aktifitas
tubuh lemah
tidak nafsu makan
18-5-2005
09.00 WIB
Kurang informasi
tentang penyakitnya
dengan
gangguan keseimbangan
makanan dan aktifitas
jasmani
Cemas
berhubungan
tentang bagaimana
dengan
kurannya
perkembangan penyakitnya.
pengetahuan
Cemas
informasi/keterampilan
perawatan
diabetes
DAFTAR MASALAH
tentang
mandiri
RENCANA PERAWATAN
No
1.
TGL/JAM
17-5-2005
DP
Resiko defisit
TUJUAN
INTERVENSI
TTD
Resiko defisit cairan berkurang Monitor cairan yang
21.00 WIB
cairan berhubungan
dengan gejala
poliuri dan
dehidrasi
mengenai BAK
2.
18-5-2005
Gangguan
07.00 WIB
berhubungan
dengan
keseimbangan
makanan
dengan KH :
dan
aktifitas jasmani
Berikan macam-macam
posisi
Anjurkan untuk makan
banyak
Berikan
pendkes
3.
03-5-2005
Cemas
09.50 WIB
berhubungan
dilakukan tindakan
dengan kurannya
pengetahuan
dengan KH :
tentang
informasi/keteramp
ilan perawatan
mandiri diabetes
penyakitnya
- Mampu melakukan
perawatan mandiri
Berikan
pendkes
tentang penyakit DM
Jelaskan
melakukan
cara-cara
perawatan
DM secara mandiri
TINDAKAN KEPERAWATAN
No
1.
TGL/ JAM
17-5-2005
DP
TIDAKAN KEPERAWATAN
1. Monitor cairan yang masuk dan yang keluar
21.10 WIB
RESPON
Pasien mau
menjelaskan tentang
2.
18-5-2005
2.
07.30 WIB
3.
18-5-2005
09.30 WIB
3.
Berikan pendkes tentang penyakit DM
Jelaskan cara-cara melakukan perawatan
DM secara mandiri
Pasien meransa
nyaman
Pasien mau makan
pasien lebih akttif
dalam beraktifitas
Pasien lebih mengerti
tentang panyakit yang
diderita
Pasien mau
melakukan apa yang
dijelaskan
TTD
No
1.
TGL/ JAM
17-5-2005
DP
CATATAN PERKEMBANGAN
1 S: Rasa BAK berkurang
21.10 WIB
O: TTV: T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 36,50 C
A : masalah teratasi
P : monitor TTV dan KU
2.
18-5-2005
07.30 WIB
3.
18-5-2005
09.30 WIB
TTD
t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU
CATATAN PERKEMBANGAN