LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS

DIRUANG C3L1 DALAM RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hasi Winarso
NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANG C3L1 DALAM RS Dr. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 17 Mei 2005
: 21.00 WIB
: C3L1 DALAM
: 5077289

Praktikan
NIM

: Hadi Winarso
: 1.1.20360

Identitas
Nama pasien

: Ny. S

Umur

: 58 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: LK. Jambangan Timur Kunden Semarang

MRS

: 7 mei 2005 jam 12.00 WIB, diantar oleh suami

Tgl pengkajian

: 17 Mei 2005, Jam 21.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Tn. S

Umur

: 60 tahun

Hubungan dg pasien : Suami

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

1.1 Riwayat keperawatan

Keluhan Utama

: Rujukan RSU Purwodadi dengan decomp cordis, BrPn,

Hipertesi, Ca Recti, Prolap recti, Prolap uteri, hiperlipodemi

1.1.1

Riwayat Perawatan sekarang

Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-batuk, batuk
berdahak warna putih, darah (-), sesak (+), bila berjalan pasien sesak, perut
sebelah kiri sakit seperti ditusuk-tusuk, BAK tidak ada keluhan, BAB cair
berwarna merah, Nyeri (+).
Dibawa ke rumah sakit purwodadi dirawat selama satu minggu kemudian dirujuk
ke RSDK

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga ada yang menderita sakit gula yaitu ibunya pasien sedangkan riwayat
darah tinggi disangkal
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan

Pasien
Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Meninggal

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan
penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari.
3.

Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB
pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktivitas dan latihan

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti
saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum
sakit.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien hanya seorang ibu rumah tangga, sehari-hari hanya pekerjaan rumah.
Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan keperluan anak
misalnya sekolah. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan
karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin
sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan pengen
BAB.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di
rumah sakit.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui
oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan
pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien
merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhannya.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS = E4 M6 V5=15 (normal)

E4 (respon membuka mata)

: Spontan

M6 (respon motorik)

: Mampu mengikuti perintah

V5 (respon Verbal)

: Orientasi penuh

Tek. Darah

: 160/90 mmHg

Nadi

: 88x/ menit

Pernafasan

: 20x/ menit

Suhu tubuh

: 36,50 C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih,
sianosis (-)
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak
mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak
membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Otot leher tegang.
Dada :
Paru- paru
Inspeksi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, peningkatan

frekuensi pernafasan.

Palpasi

: tactil fremitus normal.

Perkusi

: terdengar suara tympani.

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung :
I

: IC tak tampak

Pa

: IC teraba di IC VI

Perkusi

: batas jantung normal.

Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi
abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Seluruhnya tidak terjadi oedema
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 9 Mei 2005
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik

Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl

Urea

: 20 mg/dl

Cholesterol

: 216 mg/ dl

Trigliserida

: 103 mg/ dl

HDL cholesterol : 33 mg/ dl

LDL cholesterol : 155 mg/ dl
Protein total

: 6,1 mg/ dl

Albumine

: 1,9 mg/ dl

Hematologi

Hemoglobin

: 11 gr/ %

Hematokrit

: 35,2 gr/ %

Erytrosit

: 4,55 juta/ mmk

Lekosit

: 5,42 ribu/ mmk

MCV

: 77,20 fl

MCHC

: 34.00 g/dl

Program terapi :
Infus

: D5% 20 tetes/menit

Digoxin

: 2 x 0,5 tab

ISDN

: 3 x 5 mg

 Diltiazen

: 3 x 60 mg

Diet lunak

: 1700 Kkal

Aspilet

: 1 x 80 mg

Ciprofioxacin

: 2 x 500 mg

N aselye sistein

: 3 x 1 tab

Captopril

: 3 x 12,5 mg

Carvediloli

: 1 x 3,25 mg

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing
klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :
Hari, tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI

Mahasiswa

Susmiati Bsc

Kunnika Mujhana

NIP.

NIM. 1.1.20277

NO
1.

TGL/ JAM
17-5-2005
21.00 WIB

DATA FOKUS
DS : pasien mengatakan sering
merasa ingin BAK.

ETIOLOGI
produksi ADH

MASALAH
Resiko defisit cairan

meningkat

berhubungan dengan

DO : Pasien sering BAK.

gejala poliuri dan

terasa ingin BAK

dehidrasi

Resiko defisit cairan

2.

18-5-2005
07.00 WIB

DS : pasien merasa tubuhnya

lemah.

Gangguan

nutrisi

berhubungan

DO : pasien nafsu makannya

kurang

3.

kurang aktifitas
tubuh lemah
tidak nafsu makan

18-5-2005

DS : pasien sering bertanya

09.00 WIB

Kurang informasi
tentang penyakitnya

dengan

gangguan keseimbangan
makanan dan aktifitas
jasmani
Cemas

berhubungan

tentang bagaimana

dengan

kurannya

perkembangan penyakitnya.

pengetahuan

DO : pasien terus menyakan hal

yang sama, wajah gelisah.

Cemas

informasi/keterampilan
perawatan
diabetes

DAFTAR MASALAH

tentang
mandiri

RENCANA PERAWATAN
No
1.

TGL/JAM
17-5-2005

DP
Resiko defisit

TUJUAN
INTERVENSI
TTD
Resiko defisit cairan berkurang Monitor cairan yang

21.00 WIB

cairan berhubungan

setelah dilakukan tindakan

dengan gejala

keperawatan selama 2 x 24 jam Periksa TTV pasien

dengan KH :
Anjurkan
asupanm
- Rasa ingin BAK berkurang.
cairan per oral
- Tidak ada gangguan

poliuri dan
dehidrasi

masuk dan yang keluar

mengenai BAK
2.

18-5-2005

Gangguan

07.00 WIB

berhubungan
dengan

nutrisi Nutrisi tercukupi setelah

dilakukan tindakan

gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam

keseimbangan
makanan

dengan KH :
dan

aktifitas jasmani

- Pasien dapat beraktifitas

- Mempunyai nafsu makan

Berikan macam-macam
posisi
Anjurkan untuk makan
banyak
Berikan

pendkes

tentang pola aktifitas

dan pola makan

3.

03-5-2005

Cemas

Rasa cemas berkurang setelah

09.50 WIB

berhubungan

dilakukan tindakan

dengan kurannya

keperawatan selama 2 x 24 jam

pengetahuan

dengan KH :

tentang

- Pasien mengerti akan

informasi/keteramp
ilan perawatan
mandiri diabetes

penyakitnya
- Mampu melakukan
perawatan mandiri

Berikan

pendkes

tentang penyakit DM
Jelaskan
melakukan

cara-cara
perawatan

DM secara mandiri

TINDAKAN KEPERAWATAN
No
1.

TGL/ JAM
17-5-2005

DP
TIDAKAN KEPERAWATAN
1. Monitor cairan yang masuk dan yang keluar

21.10 WIB

RESPON
Pasien mau

Periksa TTV pasien

menjelaskan tentang

Anjurkan asupan cairan per oral

pola makan dan

minum selama
dirawat

2.

18-5-2005

2.

07.30 WIB

Berikan macam-macam posisi

Anjurkan untuk makan banyak
Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan
pola makan

3.

18-5-2005
09.30 WIB

3.
Berikan pendkes tentang penyakit DM
Jelaskan cara-cara melakukan perawatan
DM secara mandiri

Pasien meransa
nyaman
Pasien mau makan
pasien lebih akttif
dalam beraktifitas
Pasien lebih mengerti
tentang panyakit yang
diderita
Pasien mau
melakukan apa yang
dijelaskan

TTD

No
1.

TGL/ JAM
17-5-2005

DP
CATATAN PERKEMBANGAN
1 S: Rasa BAK berkurang

21.10 WIB

O: TTV: T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 36,50 C
A : masalah teratasi
P : monitor TTV dan KU

2.

18-5-2005

07.30 WIB

S: Pasien meras nyaman

O: TTV T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 36,50 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

3.

18-5-2005
09.30 WIB

S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya

O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya
TTV T: 140/900 mg Hg
N: 92 x/mnt
Rn: 24x/mnt

TTD

t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

CATATAN PERKEMBANGAN