Konsep Umum

ART

&

4S

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Medis
Stadium III & IV
CD 4 <= 350
JANGAN BURU BURU>> STD I/II TDK
DIBERI
Non medis
Pasokan ada
PMO.dukungan, kepatuhan (jiwanya )

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Phropilaksis
kotrimoksasol
stephen Jonhson >>stop
kehamilan >>> tunggu dulu
Alergi ? Desentivisasi , 120 > 240 >
Dabson pilihan ke 2 ( murah tp tdk
ada , kusta ?)
nancida ( obat malaria)

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Sarat pemberhentian
kotrimokzasol

CD4 2x 6 bln baik >200 tp klo

daerah malaria tetap diberikan,
mungkin seumur hidup.

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

PENGERTIAN
ARV
AntiRetroViral
ART
AntiRetroviral Therapy
HAART Highly Active ART: Terapi
tiga kombinasi Terapi 3 ARV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Istilah membingungkan.!

ARV = (Obat) AntiRetroViral

ART = AntiRetroviral Therapy (terapi ARV)
HAART = Highly Active ART
(ART yang sangat manjur) =
Terapi kombinasi tiga = Terapi dengan 3
ARV

Jadi :
ARV adalah Obat yang dipakai melawan HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

TUJUAN

Peserta :
Mengetahui jenis, kombinasi dan cara
pemakaian obat ARV
Mengetahui cara kerja obat ARV
Pemahaman dasar kriteria memulai ART
Menggambarkan dampak ARV dan ART
pada penyakit HIV.
Mempunyai
keterampilan menjelaskan
ARV dan ART kepada klien
Memperkenalkan tantangan besar terkait
ketersediaan ART

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

FUNGSI ART
mengubah

HIV dari penyakit

mematikan menjadi penyakit
kronis

mengurangi kemampuan
replikasi
HIV

membuat tubuh menjadi

mampu
melawan infeksi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Apakah Penyakit Kronis??

Penyakit kronis tidak dapat

disembuhkan namun dapat
dikendalikan
Contoh : Diabetes, Darah tinggi,
Asma, Skizofrenia

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Tujuan utama ART

mengurangi atau memulihkan

kerusakan pada sistem
kekebalan tubuh akibat infeksi
HIV,

dengan demikian meningkatkan

mutu hidup dan mengurangi angka
penyakit dan kematian akibat HIV

% perkembangan pasien

30
25

Monotherapy
No therapy

20

Dual therapy
15
10
Triple therapy

5
0
0

bulan

10

11

12

13

14

15

CARA KERJA ARV

HIV memakai sel CD4

sebagai pabrik HIV

ARV masuk ke dalam

pabrik, dan pada
tempat yang berbeda,
mengurangi
kemampuan HIV untuk
replikasi

Jadi, lebih sedikit virus

dibuat

Sel
CD4

Cara Kerja HIV

3. Dipadukan pada

HIV

nukleus sel induk dengan

integrase

4.
4. Menggandaka
n unsur virus

1. Ikat pada sel

CD4 induk

2. Reverse

transcriptase
membuat DNA
dari RNA virus

5. Virus baru
dirakitkan dengan
protease

6. Virus baru
keluar

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

3 Golongan ARV

NRTI analog nukleosida

mis. AZT, 3TC,

ddI, d4T

(Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)

NNRTI penghambat non-nukleosida mis.

efavirenz, nevirapine

(Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)

PI Protease Inhibitor mis. lopinavir,

ritonavir

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

ARV dalam pekerjaannya..

Masih ingat enzim yang dibutuhkan oleh HIV untuk replikasi?

Reverse Transcriptase (dibutuhkan

untuk mengubah RNA virus menjadi DNA

pada langkah awal replikasi)

Protease (dibutuhkan untuk perakitan dan

pematangan virus baru agar menjadi
menular penuh pada langkah akhir
replikasi)

ARV MENGHAMBAT enzim ini, dengan

demikian memperlambat siklus replikasi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Cara kerja NRTI

HIV

Analog nukleosida (NRTI) mengikat pada

bagian DNA yang baru yang sedang
dibentuk oleh reverse transcriptase

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Cara kerja NNRTI

HIV

Penghambat non-nukleosida (NNRTI) mengikat pada

reverse transcriptase dan menghambat perkerjaannya

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Kesulitan mengobati AIDS

HIV
Bandel dan Pintar

HIV bereplikasi sangat cepat miliar

HIV sering ganti baju agar sulit dikenal
Selain itu
Ada masalah Resistensi, Adherence dan Efek
Samping

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Masalah Pengobatan ARV

Seumur hidup - biaya dan
pemantauan
Ketersediaan obat dan
manajemennya
Efek samping dan toksisitas
Interaksi obat

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Permasalahan dalam perawatan HIV

HIV - penyakit yang kronik - selama hidup ODHA

Perlu perawatan dan pemantauan status

kesehatannya secara berkesinambungan

Perawatan yang terpadu dan berkesinambungan

perawatan dengan pendekatan tim

tidak berhenti setelah perawatan di rumah sakit

membantu ODHA dalam menghadapi permasalahan

medis, psikologis maupun sosial

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Program nasional
Public health approach

Panduan baku

Perawatan terpadu dan

berkesinambungan

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Perawatan kronik yang

efektif

Menjalin kemitraan dengan pasien

Menggunakan 5 M (5A) Mengkaji (Assess),

Menyarankan (Advice), Menyepakati (Agree),
Membantu (Assist), Merencanakan (Arrange)

Salah satu prinsip perawatan penyakit kronik yang

baik adalah mengikuti langkah-langkah
pengkajian yang runut seperti di atas.

Memberi dukungan agar pasien bisa mandiri

Pendekatan tim (Perawatan, Dukungan dan

Pengobatan)

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Perawatan kronik yang

efektif

Memperhatikan kekhawatiran dan prioritas

pasien (patients centered)

Menggunakan informasi tertulisbuku

register, rencana terapi dan lembar petunjuk
pengobatanmendokumentasikan, memantau
dan rujukan tertulis

Menghubungkan pasien dengan sumber daya

dan dukungan berbasis masyarakat

Menjadwalkan kunjungan ulang

Menjamin kesinambungan perawatan

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o
o
o
o

Pertimbangan Pemberian
ART
COMPASSION :
COMBINATION :
COMPLACENCY :
COMPLIANCE :
TOXICITY
:

Kepedulian
Kombinasi
Kenyamanan
Kepatuhan
Toksisitas

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

4S
Start
o Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum
pernah menerima sebelumnya
o Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
Substitute
o Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan
obat dari lini yang sama
Switch
o Mengganti semua rejimen ART (beralih lini)
Stop
o Menghentikan pengobatan ARV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Tujuan Terapi

o Meningkatkan
o Mencegah

kualitas hidup

IO
o Mencegah progres penyakit
o Mengurangi penularan ke orang lain

Perkembangan AIDS

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Perkembangan AIDS adalah ibarat

kereta api yang sedang menuju ke
jurang
viral load : kecepatan kereta
Hitung CD4 : jumlah limposit

Progres menjadi AIDS Tanpa HAART

Dalam 5 tahun
CD4 >500.16%
CD4 200-50046%
CD4 <200..86%
CD4 < 50: Survival rate12-18 bln tanpa HAART

Kapan Mulai ?
o

Jangan terlalu
cepat

Jangan terlalu
lambat

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Jangan Mulai Jika

Pasien belum termotivasi

Tanpa pemberian konseling

Jika logistik obat bermasalah

Sedang dalam infeksi oportunistik akut

Kasus terminal/incurable disease spt cerebral

lymphoma

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Keputusan untuk mulai ART

Didasarkan pada pemeriksaan klinis dan imunologis

Pada keadaan tertentu - penilaian klinis saja sebagai
pemandu
Mengukur kadar virus dalam darah (viral load) tidak
dianjurkan sebagai pemandu keputusan memulai terapi
Proses meliputi penilaian terhadap
Kesiapan pasien
Pemahaman tentang tanggung jawab selanjutnya (terapi
seumur hidup, kepatuhan, toksisitas)
Jangkauan pada dukungan gizi dan psikososial, keluarga
atau sebaya
Pastikan bahwa IO sudah teratasi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o
o
o
o
o
o

Prasyarat mulai ARV

HIV (+)
Konseling - adherence
Pemeriksaan fisik staging
Pemeriksaan lab
Pengobatan OI yg timbul
Pemeriksaan faktor non medis adherence, biaya
Logistik obat

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Persyaratan lain sebelum memulai

Harus dipersiapkan secara matang dengan konseling

kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien paham
benar akan manfaat, cara penggunaan, efek samping
obat, tanda-tanda bahaya dan lain sebagainya yang
terkait dengan terapi ARV

Harus memiliki pengawas minum obat

(PMO), yaitu orang dekat pasien yang akan mengawasi

kepatuhan minum obat.

Harus menjalani pemeriksaan untuk pemantauan klinis

dengan teratur

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Siapa yang berhak mendapat

ART?

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !

Saat Memulai ART (Dewasa)

Bila tersedia pemeriksaan CD4:
o Stadium IV, tanpa memandang CD4
o Stadium III, dengan CD4 <350/mm3
o Stadium I atau II dengan CD4 <200/mm3
Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:
Stadium IV, tanpa memandang TLC
Stadium III, tanpa memandang TLC
Stadium II dengan TLC <1200/mm3

Obat Antiretroviral yang tersedia di Indonesia

NsRTI

NNRTI

PI

zidovudine
nevirapine
lopinavir/r
(ZDV)
(NVP)
(LPV/r)
didanosine
efavirenz
ritonavir
(ddI)
(EFV)
(RTV)
stavudine
NtRTI
(d4T)
lamivudine
tenofovir
(3TC)
(TDF)
abacavir
II
FI
(ABC)
Masing-masing golongan bekerja pada langkah dan dengan cara
berbeda, untuk mencegah replikasi HIV dalam sel CD4
emtricitabine

Paduan obat ARV Lini Pertama

NVP

d4T

3TC
AZT

EFZ

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Paduan obat ARV Lini Pertama

d4T

AZT
NVP

3TC
EFZ

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o

Toksisitas Obat
Ketidak mampuan untuk menahan efek
sampingdisfungsi organ yang cukup berat
Dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi
dengan jelas ganti dengan obat yang tidak
memiliki efek samping serupa,
AZT dengan d4T (untuk anemia), atau
EFV diganti NVP
Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan
mengganti obat yang terlalu dini

Toksisitas ARV dan Penggantinya

Rejimen

Toksisitas

Obat Pengganti

Intoleransi GI o/k AZT atau

Ganti AZT dengan d4T
toksisitas hematologis yang berat
Hepatotoksis berat o/k NVP
AZT/3TC Ruam kulit karena NVP
/NVP

Ganti NVP dengan EFV

(kalau hamil ganti dengan
NFV, LPV/r atau ABC)
Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVPGanti NVP dengan PI

Intoleransi GI o/k AZT atau
AZT/3TC toksisitas hematologis yang berat Ganti AZT dengan d4T
/EFV
Toksisitas SSP permanen o/k EFV Ganti EFV dengan NVP

Toksisitas ARV dan Penggantinya

Rejimen

Toksisitas

Obat Pengganti

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis

Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T

Ganti d4T dengan TDF atau ABCa

Hepatotoksik berat o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV (kalau hamil

ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC)

Ruam kulit o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVP

Ganti NVP dengan PIb

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis

Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T

Ganti d4T dengan TDF atau ABCa

Toksisitas SSP o/k EFV

Ganti EFV dengan NVP

d4T/3TC/NVP

d4T/3TC/EFV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Cara Substitusi

Penggantian antar NNRTI Tergantung dari

alasan
o toksisitas berat/ fatal hentikan seluruh obat
bersamaan
o ruam basah (berat) akibat NVP --> hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
o ruam ringan akibat NVP dapat diganti dengan
EFV tetapi tetap berisiko untuk mengalami

ruam yang sama

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Cara Substitusi

Penggantian antar NNRTI Tergantung dari

alasan
o Mengganti EFV dengan NVP (Winston A) :
o langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari
tanpa lead-in dose perlu segera

mencapai kadar terapeutik optimal,

karena EFV menginduksi sitokrom P450,

yang meningkatkan metabolisme NVP
kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien
perempuan usia subur, mulai NVP langsung
dengan dosis penuh.

Switch Kapan dan

bagaimana?

Negara maju

Early switch
berdasarkan
viral load dan
Hasil tes
resistensi

Negara berkembang

Late switch
berdasarkan hasil
evaluasi klinis

Switching ARV pada

kegagalan terapi
Jika ada tes
resistensi

Jika tidak ada tes

resistensi

Ganti hanya obat

yg tidak efektif
Switch ke 3 obat aktif yg baru

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o
o
o

Kegagalan Terapi
Dinilai dari perkembangan penyakit
o imunologis CD4
o virologis viral-load.
Bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh
(IRIS)
Viral Load tidak selalu ada gunakan definisi klinis,
bila mungkin gunakan kriteria CD4
Tes resistensi obat rutin tidak dibahas
Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja
telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan
menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI
dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang
dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance)

Definisi Kegagalan Terapi

Klinis dan Imunologis pada ODHA
Dewasa
Tanda Klinis
IO baru atau - bedakan dengan
IRIS
(3 bulan pertama ART)
bukan kegagalan terapi
- IO diterapi seperti biasa,
tanpa mengganti rejimen ARV
Kambuhnya IO yang pernah
diderita
Penyakitpada Stadium III WHO
(wasting, diare kronik, infeksi
bakterial
invasif berulang, atau
kandidiasis

Kriteria CD4

CD4 < sebelum terapi

- tanpa infeksi lain
CD4 >50% dari
jumlah
tertinggi yang pernah
dicapai

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Penyebab kegagalan ART

Non-adherence atau ketidak patuhan

Malabsorbsi obat
Interaksi obat-obat

Resistensi virus

o
o

Penentuan Gagal Terapi

Apakah kepatuhannya
terjaga (95%)
ART >6 bulan
Adakah pemeriksaan CD4

Kalau tersedia apakah CD4

menunjukkan kegagalan

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Pertimbangan sebelum mengubah

rejimen
pilihan obat yang masih ada,
kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.
kemungkinan akses terhadap obat tersebut,
harga
kondisi klinis pasien
kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali
derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal)
tingkat kegagalan terapimisalnya dengan menilai viral
load dan jumlah CD4
tolerabilitas dan efek samping,

Paduan obat ARV Lini Kedua

3TC AZT

ABC

LPV/r or SQV/r
or ATV/r or FPV/r or
IDV/r

TDF

ddI

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Pilihan jika Lini kedua yg ideal

tidak tersedia?
o

Lanjutkan dengan pengobatan yg

sama

Stop pengobatan

Hanya menggunakan ARV yg

efektif?

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o
o
o

Stop Pengobatan
Efek Samping berat
Holiday
Biaya
Menghindari terjadinya resisten
tapi
Jumlah CD4 mungkin turun cepat

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Jika stop ARV Apa yg perlu

dilakukan?

Optimalisasi OI prophylaxis

Follow up pasien dengan teliti utk deteksi

awal komplikasi

Restart ARV jika diperlukan

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

Cara Stop - NNRTI

Penghentian rejimen NNRTI dalam
kondisi
tidak darurat
o

Stop NNRTI LEBIH DAHULU ! - T 1/2 NVP dan EFV

jauh lebih lama d/p NRTI.
Lanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah
menghentikan NNRTI

Stop semua obat sekaligus jika EMERGENCY!

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI
Lini I gagal NVP dan EFV tidak dapat saling
menggantikan
o resistensi silang antar NNRTI tinggi
EFV gagal 100% resisten terhadap EFV dan
NVP sekaligus
Tidak adanya respon terapi EFV setelah
kegagalan NVP

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o
o

Perubahan ART karena

kegagalan
Kegagalan terapi: aspek virologis, imunologis dan
klinis
Mengubah = mengganti atau menghentikan
terapi.
Penyebabkan kegagalan terapi
o masalah kepatuhan,
o tolerabilitas,
o farmakokinetik yang kurang,
o potensi obat yang suboptimal,
o resistensi obat,
o ataupun transmisi virus yang telah resisten.

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o

o
o

Perubahan ART karena

kegagalan

Identifikasi penyebab kegagalan

Gunakan seluruh informasi dari pasien,
o masalah kepatuhan diskusikan dengan
pasien tentang pentingnya hal tersebut
o kepatuhan baik mungkin karena resistensi
ganti segera dengan rejimen lini kedua jika
tersedia, untuk mencegah berkembangnya
resistensi lebih lanjut.
Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI
PI tidak tersedia hentikan terapi secara
bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI tidak
perlu dikhawatirkan

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
HIV ART CARE HIV

o
o
o
o

Perubahan ART karena

kegagalan

Kegagalan rejimen PI ganti PI yang diperkuat (boosted PI) atau

golongan NNRTI
PI ataupun NNRTI gagal pertimbangkan golongan yang sama
sekali baru: Fusion Inhibitor
Hindari obat rejimen sebelumnya terutama yang profil resistensi
silangnya cukup tinggi.
Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI.
Contoh:
o Pada masalah efek samping d4T dan AZT dapat saling
menggantikan
o gagal d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan ganti
obat baru: TDF
Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan terapi
adalah menggunakan rejimen lini kedua

Pertimbangan untuk
mengganti rejimen
pengobatan
o Pilihan pengobatan yg tersisa/tersedia
o Kemungkinan mendapat akses obat baru
dalam waktu dekat
o Kapan obat baru tersedia
o Biaya
o Kondisi klinis pasien
o Derajat immunodeficiency, CD4 nadir
o Level dari kegagalan berdasarkan tes kinetik
dari viral load dan CD4 count

Pertimbangan untuk
mengganti rejimen
pengobatan (2)
o Toleransi dan side effect dari actual regimen dan
pengobatan yg baru
o Adherence.
o Riwayat pengobatan sebelumnya termasuk
resistance patterns jika ada