PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PIDIE

GAMPONG LAMPEUDEU BAROH

SURAT KETERANGAN
LAPORAN KEHILANGAN KARTU KEPALA (KK) ASLI
NOMOR :
/
/
/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Senin tanggal 2 Februari
2015, sekitar jam 13.00 WIB, telah datang ke Kantor Desa Gampong Lampeudeu Baroh
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, seorang laki laki yang mengaku bernama :
Nama
: Jamaluddin
Tempat/Tgl. Lahir
: Lampeudeu Baroh/31 Desember 1954
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Laki - laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Gampong Lampeudeu Baroh
Telah melaporkan tentang kehilangan surat/dokumen penting berupa Kartu Keluarga (KK)
asli atas nama (Kepala Keluarga) Jamaluddin, Nomor KK 1107161203100001, alamat
Gampong Lampeudeu Baroh, dengan anggota keluarga sbg :
No

Nama

Jamaluddin

Salmiah

Nur Maulida

Tempat, Tgl. Lahir

Lampeudeu Baroh,
31-12-1954
Lampeudeu Baroh,
31-12-1965
Lampeudeu Baroh,
19-09-1992

NIK
1107163112540043

Status hub
Dlm Keluarga
Kepala
keluarga

1107167112650042

Istri

1107165909920004

Anak

ket

Peristiwa hilangnya KK tersebut terjadi pada hari Minggu tanggal 13 September 2012 sekitar
jam 15.00 WIB di Jalan Sigli Beureunuen.
Demikian surat keterangan laporan kehilangan KK ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya.

Pelapor,

Gampong Lampeudeu Baroh,

Februari 2015
Keuchik Gampong Lampeudeu Baroh,

Jamaluddin

Safwan Hasan