Skenario Kasus (APPENDIX)

Nona Sarawati,24 tahun datang ke PUSKESMAS dikecamatan

sapaniku dengan keluhan utama terasa nyeri yang hilang timbul didaerah
perut bagian atas tengah. Rasa nyeri ini juga terasa di perut bagian bawah.
Disamping itu Nona Sarawati merasa demam, mual dan kadang-kadang
muntah. Apabila batuk maka Nona Sarawati juga merasa nyeri di daerah
kanan bawah. Haid Nona Sarawati baru bersih tiga hari yang lalu. Dokter
Puskesmas melakukan pemeriksaan Alvorado Score meragukan, kemudian
Nona Sarawati kerumah sakit.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak kesakitan dengan berjalan memegang perut
sebelah kanan
TD : 110/80 mmHg,
Nadi 96x/menit regular isi dan tegangan cukup
Temp 38,60 C
RR : 24x/menit
Keadaan spesifik :
Kepala : conjungtiva palpebra kemerahan
Leher : JVP tidak meningkat

Thoraks : jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen :
- inspeksi : tampak sedikit kembung
- Auskultasi : bising usus (+) sedikit meningkat
- Palpasi : nyeri tekan (+) pada daerah Mc Burney dan daerah SOP,
Rovsing Sign (+), Obturator Sign (+), Psoas Sign (+)
- Perkusi : timpani
Colok dubur : nyeri tekan pada arah jam 12
Ekstremitas : edema tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 15 gr%
Diff count : 1/3/14/58/20/4
Leukosit : 12800/ml3
Urin rutin : leukosit 1-2 eritrosit 2-5
Amylase dan Lipase dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
USG : sausage sign (+) pada perut kanan bawah
Endometrium : irregular disertai dinding yang menebal
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Nn Sarawati 24 tahun dengan keluhan utama terasa nyeri yang hilang
timbul di daerah perut bagian atas tengah. Rasa nyeri ini juga terasa di
perut bagian bawah.
2. Nn Sarawati merasa demam, mual dan kadang muntah.
3. Apabila batuk, maka Nn Sarawati merasa nyeri di daerah kanan bawah dan
haid Nn Sarawati baru bersih 3 hari yang lalu.
4. Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan ternyata hasil alvorado score
meragukan, kemudian Nn Sarawati kerumah sakit.
5. Pemeriksaan fisik
K.U
Tampak kesakitan dengan berjalan memegang perut sebelah kanan

TEMP 38.60 C
K.S
Abdomen
Inspeksi : tampak sedikit kembung
Auskultasi : bisimg usus (+) sedikit meningkat
Palpasi : nyeri tekan (+) pada daerah mcBurney dan daerah SOP, rovsing
sign (+), obturator sign (+), psoas sign (+)
Colok dubur : nyeri tekan pada arah jam 12
6. Pemeriksaan laboratorium
Diff count : 1/3/14/58/20/4
Leukosit : 12800 / ml3
Urin rutin : leukosit 1-2 eritrosit 2-5
7. Pemeriksaan penunjang
USG : sausage sign (+) pada perut kanan bawah
Endometrium : irregular disertai dinding yang menebal
ANALISIS PERMASALAHAN
1. Nn Sarawati 24 tahun dengan keluhan utama terasa nyeri yang hilang
timbul di daerah perut bagian atas tengah. Rasa nyeri ini juga terasa di
perut bagian bawah.
a. Bagaimana anatomi region abdomen ? (regio perut bagian bawah )
Jawab :

Anatomi dan Embriologi Appendik

Sistem digestif yang secara embriologi berasal dari midgut meliputi
duodenum distal muara duktus koledukus, usus halus, sekum dan apendiks, kolon
asendens, dan sampai bagian oral kolon transversum. Premordium sekum
dan apendiks Vermiformis (cecal diverticulum) mulai tumbuh pada umur 6
minggu kehamilan, yaitu penonjolan dari tepi antimesenterium lengkung midgut
bagian kaudal.

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya bervariasi

berkisar antara 2-22 cm. Letak basis apendiks berada pada posteromedial sekum
pada pertemuan ketiga taenia koli, kira-kira 1-2 cm di bawah ileum. Dari ketiga
taenia tersebut terutama taenia anterior yang digunakan sebagai penanda untuk
mencari basis apendiks. Basis apendiks terletak di fossa iliaka kanan, bila
diproyeksikan ke dinding abdomen terletak di kuadran kanan bawah yang disebut
dengan titik Mc Burney.
Apendiks mempunyai lumen yang sempit, bentuknya seperti cacing, dan
apeksnya menempel pada sekum. Apendiks pada bayi berbentuk konikal. Panjang
apendiks bervariasi dari 2 20 cm dengan panjang rata-rata 6 9 cm. Diameter
masuk lumen apendiks antara 0,5 15 mm. Lapisan epitel lumen apendiks seperti
pada epitel kolon tetapi kelenjar intestinalnya lebih kecil daripada kolon.
Apendiks mempunyai lapisan muskulus dua lapis.
Vaskularisasi appendiks mendapatkan darah dari cabang a. Ileokolika
berupa appendiksularis yang merupakan satu-satunya feeding arteri untuk
appendiks, sehingga apabila terjadi trombus pada appendiksitis akuta akan
berakibat berbentuk gangren, dan bahkan perforasi dari appendiks tersebut. Arteri
apendikuler adalah cabang terminal dari arteri ileokolika dan berjalan pada ujung
bebas mesoapendiks
Vena appendiks bermuara di vena ileokalika yang melanjutkan diri ke vena
mesenterika superior. Sedangkan sistim limfatiknya mengalir ke lymfonodi

ileosekal Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke satu atau dua noduli
limfatisi yang terletak pada mesoapendiks.
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu secara normal
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dicurahkan ke sekum
b.Apa saja tipe-tipe nyeri ?
Jawab :
Macam-macam nyeri abdomen :
1. Nyari Visceral
Berasal dari peritoneum visceral.
Dipersarafi oleh serabut saraf simpatis yang merupakan sistem
saraf otonom yang bergabung dengan nervus (T6 T12 dan L1

L2).
Sensitive terhadap rangsangan tekanan, overdistention (colic) dan

penarikan.
Nyeri terasa seperti rasa tumpul dan dalam.
Lokasi nyeri tidak diketahui pasti (tidak terlokalisir).
2. Nyeri somatic
Berasal dari peritoneum parietal
Persarafan dari (T5 L2), kecuali diafragma dari (C3 C5).
Sensitive terhadap rangsangan mekanik, suhu, dan kimia.
Nyeri terasa seperti rasa ditusuk-tusuk benda tajam.
Lokasi nyeri diketahui pasti (terlokalisir).
Ketika batuk akan menambah rasa nyeri.

c. Apa saja penyakit berdasarkan lokasi nyeri di region abdomen ?

Jawab

d. Apa makna dan mekanisme nyeri hilang timbul ?

Jawab :
Nyeri timbul karena hipoksia yang dialami jaringan dinding saluran.
Karena kontraksi ini berjeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Biasanya
disertai perasaan mual bahkan muntah. Trias kolik, tanda khas yang terdiri dari
serangan nyeri abdomen yang recurren disertai mual atau muntah

e. Apa hubungan nyeri di region epigastrium dengan nyeri di perut bagian

bawah ?
Jawab :
Pada appendisitis, adanya kuman dan edema apendik menyebabkan
terjadinya ulserasi mukosa apendik. Fase ini disebut focal apendicitis acuta.
Keluhan yang timbul adalah rasa nyeri viseral akibat regangan mukosa. Hal ini
dirasakan sebagai rasa nyeri di ulu hati (epigastrium), karena inervasinya terpusat
di epigastrium. Fase ini kadang disertai mual dan muntah.
Tingkat selanjutnya akibat sekresi yang terus menerus serta meningkatnya
tekanan lumen, maka selain terganggunya drainase sistem limfe, Akibatnya
seluruh apendik akan terinervasi oleh kuman, fase ini disebut appendicits acuta
supurative. Setelah mukosa terkena, akhirnya serosa juga terinervasi kuman
sehingga merangsang peritoneum parietal. Maka timbulah rasa nyeri somatis yang
khas untuk apendisitis yaitu rasa nyeri diperut kanan bawah (titik McBurney).
2. Nn Sarawati merasa demam, mual dan kadang muntah.
a. Bagaimana mekanisme demam, mual dan muntah pada kasus ?
Etiologi
Obstruksi Lumen (fekalit, tumor, dll)
Mukus diprosuksi dan terjadi bendungnan pada isi lumen
Tekanan intralumen meningkat
Aliran darah menurun
Edema dan ulserasi mukosa apendisitis akut focal
Nyeri epigastrium
Mual dan muntah
b. Apa hubungan demam, mual dan muntah dengan nyeri di abdomen ?
Jawab :
Demam, mual dan muntah yang terjadi dengan Nn. Sarawati adalah
berhubungan dengan penyebab nyeri di abdomen yang dirasakan oleh Nn.
Sarawati.
3.Apabila batuk, maka Nn Sarawati merasa nyeri di daerah kanan bawah
dan haid Nn Sarawati baru bersih 3 hari yang lalu.
a.Apa hubungan batuk dengan timbulnya nyeri di daerah kanan bawah ?

Batuk pada Nn. Sarawati akan menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat.
Nyeri yang bertambah saat terjadi pergerakan disebabkan karena adanya gesekan
antara visera yang meradang sehingga menimbulkan rangsangan peritonium.
4. Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan ternyata hasil alvorado score
meragukan, kemudian Nn Sarawati kerumah sakit.
a. Bagaimana cara penilaian alvorado score dan interpretasi hasilnya ?
Skor Alvarado

*Faktor Risiko*

*Skoring*

~ migrasi nyeri

~ nausea dan vomitus

~ anoreksia

*Tanda*
~ nyeri kuadran kanan bawah

~ nyeri lepas tekan

~ temperatur > 37,2^0 C

*Laboratorium*
~ angka lekosit > 10.000

~ persentase netrofil > 75%

b. Apa tujuan penilaian alvorado score ?

Jawab :
*Nilai * :
< 4 kronis
4 7 ragu-observasi
> 7 akut
Skor alvorado bertujuan untuk menegakkan diagnosis appendisitis akut
berdasarkan gejala dan tanda serta hasil pemeriksaan laboratorium

5. Pemeriksaan Fisik
a. Mekanisme dan interpretasi pemeriksaan fisik ?
Jawab :
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :
Tampak kesakitan dengan berjalan memegang perut sebelah kanan : ini
merupakan ciri khas dari suatu appendicitis akut. Disini berarti telah terjadi
peradangan dan peradangan yang terjadi pada appendik merangsang peritoneum,
sehingga menimbulakn nyeri
Temperature 38.60 C : febris (menandakan adanya peradangan (appendik
gangrenosa))
Keadaan spesifik :
Abdomen :

Inspeksi : tampak sedikit kembung menandakan terjadinya distensi

lambung, tekanan abdomen sedikit meningkat.

Auskultasi : bising usus (+) sedikit meningkat terjadi karena hiperplastik

daripada usus
Palpasi : - nyeri tekan pada daerah Mcburney dan daerah SOP ini
menandakan adanya peradangan pada appendik (terletak di bagian depan).
Kunci diagnosis adanya appendicitis.
- Rovsing sign (+) menandakan adanya appendik yang meradang
-

di daerah perut kanan bawah

Obturator sign (+) menandakan adanya appendik yang
meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan

dinding panggul kecil. (appendicitis pelvica)

Psoas sign (+) manandakan appendik yang meradang

menempel di m.psoas mayor.

Colok dubur (nyeri tekan pada arah jam 12) menandakan appendik yang
meradang terletak di daerah pevic
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Interpretasi pemeriksaan laboratorium ?

Jawab :

Hb
Diff count
-Basofil
-Eusinofil
-Netrofil batang
-Netrofil segment
-Limfosit
-Monosit
Leukosit
Urin rutin
-Leukosit
-RBC
Amylase
dan

Nn. Sarawati
15 gr%

Normal
12 16 gr%

Interpretation
Normal

1
3
14
58
20
4
12.800/mm3

0-1
1-4
0-3
40 - 60
20-40
2-8
5.000 10.000

Shitf to the left.

1-2
2-5
DBN

1-2
0-5

Normal
Normal
Normal

Peningkatan
neutrofil
menandakan akut.
Infeksi

Lipase
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Interpretasi pemeriksaan penunjang ?
Jawab :
USG : sausage sign (+) pada perut kanan bawah
Gambaran apendiks yang mengalami obstruksi dan memberikan
gambaran seperti sosis pada pemeriksaan USG
Endometrium : irregular disertai dinding yang menebal
Normal
8. Bagaimana Diagnosis bandingnya ?
Appendicitis akut

Pancreatitis

Kolesistisis

9.Bagaimana penegakkan diagnosisnya ?

Jawab :
-ANAMNESIS
-Pemeriksaan yang lain Lokalisasi.
o Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut,
tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney.

o Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat
menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik
Mc. Burney.
-Test rektal.
o Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan
penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi
-Pemeriksaan laboratorium
o Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi
tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.
o Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang
lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal.
o Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis
infiltrat.
o Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.

10. Apa diagnosis pastinya ?

Appendisitis Acute
11. Apa factor resikonya ?
Jawab :
Age
: Can occur in all age, but most common between 20 30 years old
Gender
: Male : Female = 1,4 % : 1% (Umur 20-30)
Diet
: Terjadi pada orang yang kebiasaan makan rendah serat
Herediter
: Having family history of appendicitis may increased a child risk
Infections

oh the illness
: Gastrointestinal infection

12. Penatalaksanaan ?
Jawab :
a. Appendiktomi

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah
apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan
apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau
perforasi. Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%.
Pada apendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah.
b.Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat)
1. Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg)
2. Diet rendah serat
3. Antibiotika spektrum luas
4. Metronidazol
5. Monitor : Infiltrat, tanda tanda peritonitis(perforasi), suhu tiap 6 jam, LED

Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria (60mg/tahun

umur). Jika suhu di atas 38^0 C pada saat masuk rumah sakit, kompres dan sedasi
diindikasikan untuk mengontrol demam.
Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada apendisitis, antibiotika
profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi apendisitis.
Kombinasi ampisilin (100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin
(40mg/kg) dalam dosis terbagi selama 24 jam cukup efektif untuk mengontrol
sepsis dan menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi.

13. Prognosis ?
Jawab :DUBIA ET BONAM
14. Komplikasi ?
Jawab :
Bila tidak ditangani dengan baik maka apendisitis akut dapat mengalami
perforasi dan berlanjut menjadi peritonitis lokal maupun umum. Komplikasi yang
paling sering terjadi adalah perforasi baik berupa perforasi bebas maupun
perforasi pada bagian apendiks yang telah mengalami pendindingan (Walling off)

sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan mesoapendiks, apendiks,

sekum dan lengkung usus yang disebut sebagai massa periapendikuler.
Terjadinya massa periapendikuler bila apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum dan lengkung usus

15. Level of competency ?

Jawab :
3A
16. NNI?

KERANGKA KONSEP
Nn. Sarawati, 24 tahun
Nyeri hilang timbul di daerah epigastrium
Demam, mual, muntah dan jika batuk terasa nyeri di perut kanan bawah
Pem. Fisik : Nyeri tekan pd Mc. Burney, Psoas Sign (+), Obturator Sign (+),
Rovsing sign (+)
Pem. Penunjang Sausage Sign (+)
Appendicitis Acute
HIPOTESIS
Nn Sarawati (24 tahun) menderita nyeri yang hilang timbul di region
epigastrium dan perut bagian bawah serta demam,mual dan muntah dikarenakan
appendicitis akut.