Antonius

ILUSTRASI
AIA Family First Protection

M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672
RINGKASAN MANFAAT
DATA POLIS
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau
Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis
perubahan Polis
Nama Tertanggung
Nama Pemegang Polis (PP)
Umur / Jenis Kelamin Tertanggung
42 tahun / Pria
Umur / Jenis Kelamin PP
42 tahun / Pria
Manfaat Meninggal :
Mata Uang Polis
Rupiah
Periode Pembayaran
Tahunan
Masa Pembayaran Premi
57 tahun
Kode Produk / SOB
UDR / 01
Jika Tertanggung meninggal dunia selama Polis masih berlaku, maka akan dibayarkan Manfaat Meninggal sebesar Uang
Pertanggungan
Manfaat Investasi berupa Nilai Akun ( jika ada ), akan dibayarkan dalam hal :
Jenis Perlindungan Asuransi
Asuransi Dasar:
Masa
Asuransi
(tahun)
Masa
Pembayaran
Biaya Asuransi
(tahun)
Uang
Pertanggungan/
Manfaat Asuransi
(Rupiah)
Biaya Asuransi
Bulanan
(Rupiah)
- Tertanggung meninggal dunia pada saat Polis masih berlaku.
Premi
(Rupiah)
- Polis menjadi batal dalam Masa Asuransi.

- Tertanggung mencapai Umur 99 tahun pada ulang tahun Polis.
ASURANSI TAMBAHAN
57
57
156.500.000
46.950
a.
Asuransi Tambahan:
Waiver of Premium - TPD&CI (Proteksi)
23
Premier H&S - Silver 1 (Opsi A)
38
23
38
(Automatic)
3.000.000.000
Waiver Of Premium (TPD+CI)-> Premi Proteksi
Jika Tertanggung terdiagnosa salah satu dari 32 jenis Penyakit Kritis atau dinyatakan Cacat Tetap Total selama Asuransi
Tambahan berlaku, maka pembayaran Premi Proteksi akan dibebaskan, dan selanjutnya Premi Proteksi akan dibayarkan
oleh PT.AIA FINANCIAL.
225.224
629.000
b.
Premier H&S
Manfaat Asuransi Tambahan dan Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan (jika ada) akan Kami bayarkan apabila Tertanggung
dan/atau Tertanggung Tambahan menjalani Perawatan akibat Kecelakaan atau Penyakit sebagaimana tercantum dalam
Deskripsi Manfaat Asuransi Tambahan Premier H&S dan sesuai dengan Ketentuan Polis.
40.000.000
Premi Proteksi
Premi Top Up Berkala
40.000.000
Premi Berkala Yang Direncanakan

Alokasi Dana Investasi Awal Premi Proteksi
Jenis Investasi
IDR Fixed Income Fund
IDR Equity Fund

USD Fixed Income Fund
IDR China-India-Indonesia Equity Fund
Alokasi Dana Investasi Awal Premi Top Up

Jenis Investasi
Persentase (%)
0
50
0
50
Persentase (%)
0
Jenis Investasi
IDR Money Market Fund
IDR Balanced Fund
IDR Dana Berkah Fund
Jenis Investasi
Persentase (%)
0
0
0
Persentase (%)
0
IDR Equity Fund
IDR Balanced Fund
IDR China-India-Indonesia Equity Fund
Catatan Penting:
1. Biaya Asuransi di atas adalah Biaya Asuransi bulanan yang dikenakan di Tahun Polis pertama. Biaya Asuransi akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung dan/atau Pemegang Polis pada setiap ulang tahun Polis dan besarnya Uang Pertanggungan. Biaya Asuransi akan dipotong dari Nilai Akun sebagaimana diatur dalam Polis.
2. Penggunaan definisi di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.
Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar
: ANTONIUS / 256326
Tanggal Proses
: 30/05/2014
Kantor Pemasar
: ABDD
Versi
: M2014.2
Pukul
: 17:09:51
Tanda Tangan Calon PP
Tanda Tangan Petugas Pemasar
Halaman 1 dari 7
ILUSTRASI
DATA POLIS
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau perubahan Polis
Nama Tertanggung
Nama Pemegang Polis (PP)
Umur / Jenis Kelamin Tertanggung
42 tahun / Pria
Umur / Jenis Kelamin PP
42 tahun / Pria
Mata Uang Polis
Rupiah
Periode Pembayaran
Tahunan
Masa Pembayaran Premi
57 tahun
Kode Produk / SOB
UDR / 01
Jenis Perlindungan Asuransi
Umur (tahun) /
Jenis Kelamin / Hubungan
Plan
Masa Asuransi
(tahun)
Masa
Pembayaran
Biaya Asuransi
(tahun)
17
17
Manfaat Asuransi
(Rupiah)
Biaya Asuransi
Bulanan
(Rupiah)
Nama Tertanggung Tambahan Hospital Income:
Nama Tertanggung Tambahan Premier H&S:
ADYSTIE TIARA SALSABILLAH
8 / Wanita / Anak
Silver 1 (Opsi A)
3.000.000.000
368.000
Catatan Penting:
1. Biaya Asuransi di atas adalah Biaya Asuransi bulanan yang dikenakan di Tahun Polis pertama. Biaya Asuransi akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung dan/atau Pemegang Polis pada setiap ulang tahun Polis dan besarnya Uang Pertanggungan. Biaya Asuransi akan dipotong dari Nilai Akun sebagaimana diatur dalam Polis.
2. Penggunaan definisi di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.
: ANTONIUS / 256326
Tanggal Proses
: 30/05/2014
Kantor Pemasar
: ABDD
Versi
: M2014.2
Pukul
: 17:09:51
Halaman 1a dari 7
ILUSTRASI
Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi
50% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 10%, 15%), 50% IDR China-India-Indonesia Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 12%, 15%)
Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

Tahun
Polis
ke
Umur
Premi Berkala Yang

Direncanakan
(Rupiah)
Premi Top-Up Tunggal

(Rupiah)
Penarikan Nilai Akun

(Rupiah)
Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun Polis
Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis
Tingkat Investasi Rendah
Tingkat Investasi Sedang
Tingkat Investasi Tinggi
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
42
40,000
-*
-*
-*
43
40,000
-*
-*
-*
44
40,000
-*
-*
-*
45
40,000
16,548
18,666
20,142
46
40,000
35,556
40,455
43,938
47
40,000
58,751
68,089
74,891
48
40,000
81,928
97,555
109,249
49
40,000
105,165
129,136
147,605
50
40,000
128,445
163,047
190,538
10
51
40,000
151,691
199,468
238,653
11
52
40,000
175,262
239,047
293,103
12
53
40,000
198,704
281,653
354,348
13
54
40,000
222,072
327,686
423,468
14
55
40,000
245,385
377,552
501,671
15
56
40,000
268,670
431,710
590,349
16
57
40,000
292,010
490,725
691,162
17
58
40,000
315,205
554,931
805,719
18
59
40,000
344,563
631,421
942,719
19
60
40,000
374,458
715,441
1,099,290
20
61
40,000
405,080
808,002
1,278,540
21
62
40,000
436,651
910,252
1,484,066
22
63
40,000
468,790
1,022,831
1,719,357
23
64
40,000
501,812
1,147,196
1,989,181
24
65
40,000
535,164
1,284,050
2,298,091
25
66
40,000
568,036
1,433,943
2,651,079
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
30
71
40,000
720,305
2,432,162
5,342,059
35
76
40,000
840,974
4,043,646
10,660,921
40
81
40,000
1,045,880
6,833,087
21,399,454
45
86
40,000
1,490,538
11,818,559
43,255,621
50
91
40,000
2,022,556
20,296,420
87,170,913
55
96
40,000
2,649,503
34,749,780
175,435,555
57
98
40,000
2,894,406
43,040,135
231,988,966
Halaman 2 dari 7
ILUSTRASI
1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi , dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis.
2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).
3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi
dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.
4) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar
dan/atau PT. AIA FINANCIAL.
5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan
PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.
6) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.
* Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat
Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.
** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan
dan/atau Premi Top Up Tunggal.
: ANTONIUS / 256326
Tanggal Proses
: 30/05/2014
Kantor Pemasar
: ABDD
Versi
: M2014.2
Pukul
: 17:09:51
Halaman 3 dari 7
ILUSTRASI
Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi

Tahun
Polis
ke
Umur
Premi Berkala Yang

Direncanakan
(Rupiah)

(Rupiah)
Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis
Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis

(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)

(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
42
40,000
-*
-*
-*
156,500
156,500
156,500
43
40,000
-*
-*
-*
156,500
156,500
156,500
44
40,000
-*
-*
-*
156,500
156,500
156,500
45
40,000
16,548
18,666
20,142
173,048
175,166
176,642
46
40,000
35,556
40,455
43,938
192,056
196,955
200,438
47
40,000
58,751
68,089
74,891
215,251
224,589
231,391
48
40,000
81,928
97,555
109,249
238,428
254,055
265,749
49
40,000
105,165
129,136
147,605
261,665
285,636
304,105
50
40,000
128,445
163,047
190,538
284,945
319,547
347,038
10
51
40,000
151,691
199,468
238,653
308,191
355,968
395,153
11
52
40,000
175,262
239,047
293,103
331,762
395,547
449,603
12
53
40,000
198,704
281,653
354,348
355,204
438,153
510,848
13
54
40,000
222,072
327,686
423,468
378,572
484,186
579,968
14
55
40,000
245,385
377,552
501,671
401,885
534,052
658,171
15
56
40,000
268,670
431,710
590,349
425,170
588,210
746,849
16
57
40,000
292,010
490,725
691,162
448,510
647,225
847,662
17
58
40,000
315,205
554,931
805,719
471,705
711,431
962,219
18
59
40,000
344,563
631,421
942,719
501,063
787,921
1,099,219
19
60
40,000
374,458
715,441
1,099,290
530,958
871,941
1,255,790
20
61
40,000
405,080
808,002
1,278,540
561,580
964,502
1,435,040
21
62
40,000
436,651
910,252
1,484,066
593,151
1,066,752
1,640,566
22
63
40,000
468,790
1,022,831
1,719,357
625,290
1,179,331
1,875,857
23
64
40,000
501,812
1,147,196
1,989,181
658,312
1,303,696
2,145,681
24
65
40,000
535,164
1,284,050
2,298,091
691,664
1,440,550
2,454,591
25
66
40,000
568,036
1,433,943
2,651,079
724,536
1,590,443
2,807,579
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
30
71
40,000
720,305
2,432,162
5,342,059
876,805
2,588,662
5,498,559
35
76
40,000
840,974
4,043,646
10,660,921
997,474
4,200,146
10,817,421
40
81
40,000
1,045,880
6,833,087
21,399,454
1,202,380
6,989,587
21,555,954
45
86
40,000
1,490,538
11,818,559
43,255,621
1,647,038
11,975,059
43,412,121
50
91
40,000
2,022,556
20,296,420
87,170,913
2,179,056
20,452,920
87,327,413
55
96
40,000
2,649,503
34,749,780
175,435,555
2,806,003
34,906,280
175,592,055
57
98
40,000
2,894,406
43,040,135
231,988,966
3,050,906
43,196,635
232,145,466
Halaman 3 dari 7
ILUSTRASI
1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1.
2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal
pada akhir Tahun Polis.
3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).
4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai
dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.
5) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar
6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat
sesuai dengan kebijakan PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.
** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan
dan/atau Premi Top Up Tunggal.

Kantor Pemasar
: ANTONIUS / 256326
: ABDD
Tanggal Proses
Versi
: 30/05/2014
: M2014.2
Pukul
: 17:09:51

:
:
Halaman 4 dari 7
ILUSTRASI
Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 15 tahun )

Tahun
Polis
ke
Umur
Premi Berkala Yang

Direncanakan
(Rupiah)
Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun Polis

(Rupiah)

(Rupiah)
Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
42
40,000
-*
-*
-*
43
40,000
-*
-*
-*
44
40,000
-*
-*
-*
45
40,000
16,548
18,666
20,142
46
40,000
35,556
40,455
43,938
47
40,000
58,751
68,089
74,891
48
40,000
81,928
97,555
109,249
49
40,000
105,165
129,136
147,605
50
40,000
128,445
163,047
190,538
10
51
40,000
151,691
199,468
238,653
11
52
40,000
175,262
239,047
293,103
12
53
40,000
198,704
281,653
354,348
13
54
40,000
222,072
327,686
423,468
14
55
40,000
245,385
377,552
501,671
15
56
40,000
268,670
431,710
590,349
16
57
249,605
445,906
644,737
17
58
228,240
460,322
705,867
18
59
210,771
481,492
781,386
19
60
191,461
504,047
867,215
20
61
170,366
528,301
965,057
21
62
147,584
554,638
1,076,911
22
63
122,590
582,838
1,204,416
23
64
95,558
613,406
1,350,216
24
65
65,780
645,987
1,516,422
25
66
32,284
679,948
1,705,215
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
30
71
0**
872,186
3,121,308
35
76
0**
1,099,090
5,858,030
40
81
0**
1,519,512
11,388,131
45
86
0**
2,447,586
22,746,412
50
91
0**
3,970,187
45,516,526
55
96
0**
6,486,085
91,207,530
57
98
0**
7,849,496
120,416,710
Halaman 4 dari 7
ILUSTRASI
1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi , dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis.
2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).
3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi
dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.
4) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar
5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan
PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.
** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang
Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.
: ANTONIUS / 256326
Tanggal Proses
: 30/05/2014
Kantor Pemasar
: ABDD
Versi
: M2014.2
Pukul
: 17:09:51
Halaman 5 dari 7
ILUSTRASI
Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 15 tahun )

Tahun
Polis
ke
Umur
Premi Berkala Yang

Direncanakan
(Rupiah)

(Rupiah)

(Rupiah)
Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis
Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
42
40,000
-*
-*
-*
156,500
156,500
156,500
43
40,000
-*
-*
-*
156,500
156,500
156,500
44
40,000
-*
-*
-*
156,500
156,500
156,500
45
40,000
16,548
18,666
20,142
173,048
175,166
176,642
46
40,000
35,556
40,455
43,938
192,056
196,955
200,438
47
40,000
58,751
68,089
74,891
215,251
224,589
231,391
48
40,000
81,928
97,555
109,249
238,428
254,055
265,749
49
40,000
105,165
129,136
147,605
261,665
285,636
304,105
50
40,000
128,445
163,047
190,538
284,945
319,547
347,038
10
51
40,000
151,691
199,468
238,653
308,191
355,968
395,153
11
52
40,000
175,262
239,047
293,103
331,762
395,547
449,603
12
53
40,000
198,704
281,653
354,348
355,204
438,153
510,848
13
54
40,000
222,072
327,686
423,468
378,572
484,186
579,968
14
55
40,000
245,385
377,552
501,671
401,885
534,052
658,171
15
56
40,000
268,670
431,710
590,349
425,170
588,210
746,849
16
57
249,605
445,906
644,737
406,105
602,406
801,237
17
58
228,240
460,322
705,867
384,740
616,822
862,367
18
59
210,771
481,492
781,386
367,271
637,992
937,886
19
60
191,461
504,047
867,215
347,961
660,547
1,023,715
20
61
170,366
528,301
965,057
326,866
684,801
1,121,557
21
62
147,584
554,638
1,076,911
304,084
711,138
1,233,411
22
63
122,590
582,838
1,204,416
279,090
739,338
1,360,916
23
64
95,558
613,406
1,350,216
252,058
769,906
1,506,716
24
65
65,780
645,987
1,516,422
222,280
802,487
1,672,922
25
66
32,284
679,948
1,705,215
188,784
836,448
1,861,715
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
30
71
0**
872,186
3,121,308
1,028,686
3,277,808
35
76
0**
1,099,090
5,858,030
1,255,590
6,014,530
40
81
0**
1,519,512
11,388,131
1,676,012
11,544,631
45
86
0**
2,447,586
22,746,412
2,604,086
22,902,912
50
91
0**
3,970,187
45,516,526
4,126,687
45,673,026
55
96
0**
6,486,085
91,207,530
6,642,585
91,364,030
57
98
0**
7,849,496
120,416,710
8,005,996
120,573,210
1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1.
2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal
pada akhir Tahun Polis.
3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).
4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai
dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.
5) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas
Pemasar dan/atau PT. AIA FINANCIAL.
6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat
sesuai dengan kebijakan PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.
** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang
Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.

Kantor Pemasar
: ANTONIUS / 256326
: ABDD
Tanggal Proses
Versi
: 30/05/2014
: M2014.2
Pukul
: 17:09:51

:
:
Halaman 5 dari 7
ILUSTRASI
Ilustrasi Pertumbuhan Nilai Akun

Masa Pembayaran Premi selama 57 tahun
Rencana Masa Pembayaran Premi selama 15 Tahun
Tingkat Investasi
Rendah
Tingkat Investasi
Sedang
Tingkat Investasi
Tinggi
Tingkat Investasi
Rendah
Tingkat Investasi
Sedang
Tingkat Investasi
Tinggi
Kinerja Investasi per Juni 2013

Jenis Investasi
Sejak diluncurkan
1 Tahun Terakhir
(inception)* - Jun 2013
(Jun 2012 - Jun 2013)
6,84 %
-1,67 %
8,67 %
-3,78 %
IDR Equity Fund
22,85 %
22,78 %
5,01 %
4,28 %
4,42 %
3,96 %
IDR China India Indonesia Equity Fund
12,95 %
22,23 %
IDR Balanced Fund
10,02 %
12,49 %
*) Terhitung sejak jenis investasi tersebut dipasarkan dengan perhitungan disetahunkan.
Kinerja investasi di atas merupakan kinerja investasi masa lampau dan tidak mencerminkan kinerja investasi di masa yang akan datang. Kinerja investasi di masa yang akan datang dapat berubah lebih tinggi atau
lebih rendah, mengikuti perkembangan pasar.
: ANTONIUS / 256326
Tanggal Proses
: 30/05/2014
Kantor Pemasar
: ABDD
Versi
: M2014.2
Pukul : 17:09:51
Halaman 6 dari 7
ILUSTRASI
PERNYATAAN
CATATAN
Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis
1. Masa Asuransi untuk AIA Family First Protection adalah sampai Tertanggung berumur 99 tahun dengan memperhatikan ketentuan Polis.
Saya, yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan :
2. Besar Manfaat Meninggal adalah sebagai berikut:
1. Saya telah membaca ilustrasi yang disampaikan, telah mendapatkan penjelasan secara rinci dari Petugas Pemasar mengenai produk
AIA Family First Protection yang ditawarkan dan hal-hal yang tercantum pada ilustrasi, dan telah mengerti atas penjelasan yang disampaikan tersebut.
Umur Tertanggung pada saat meninggal
Manfaat Meninggal yang akan diterima
< 1 tahun
1 tahun s/d < 2 tahun
> 4 tahun
2. Saya mengerti dan menyetujui bahwa semua perhitungan yang tercantum dalam ilustrasi ini termasuk tapi tidak terbatas pada nilai tukar, tingkat
investasi, Nilai Akun Premi Proteksi, Nilai Akun Premi Top-Up Berkala dan/atau Manfaat Asuransi (sebagaimana berlaku) hanya merupakan suatu
ilustrasi semata dan bukan merupakan janji/jaminan dari Petugas Pemasar dan/atau PT. AIA FINANCIAL dan bukan merupakan bagian dari Polis,
kecuali secara tegas dinyatakan sebaliknya.
20% Uang Pertanggungan

3. Saya mengerti dan menyetujui bahwa segala resiko sehubungan dengan jenis investasi yang Saya pilih termasuk namun tidak terbatas pada risiko
politik, risiko perubahan peraturan pemerintah atau perundang-undangan lainnya, risiko perubahan tingkat suku bunga, risiko likuiditas, risiko kredit,
risiko perubahan nilai ekuitas dan risiko perubahan nilai tukar mata uang merupakan tanggung jawab Saya.
3. Alokasi Premi Proteksi / Biaya Akuisisi Premi Proteksi

Tahun 1
Alokasi
0%
Tahun 2
Tahun 3
Tahun 4
Tahun 5
Biaya
Akuisisi
Alokasi
Biaya
Akuisisi
Alokasi
Biaya
Akuisisi
Alokasi
Biaya
Akuisisi
Alokasi
100%
45%
55%
70%
30%
90%
10%
90%
Tahun 6 +
Biaya
Akuisisi
10%
Alokasi
Biaya
Akuisisi
100%
0%
4. Saya mengerti dan menyetujui bahwa terdapat biaya-biaya yang dikenakan sehubungan dengan produk asuransi yang ditawarkan dan biaya-biaya
tersebut sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini adalah biaya-biaya yang berlaku pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan dapat berubah setiap
saat sesuai kebijakan PT. AIA FINANCIAL.
5. Saya mengerti dan menyetujui bahwa jika dalam masa Cuti Premi Otomatis, Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul,
maka Polis Saya secara otomatis akan menjadi batal.
4. Ilustrasi ini sudah memperhitungkan biaya-biaya :

a. Biaya Administrasi : Rp. 27.500,- per bulan dibebankan sejak Tahun Polis ke-2
b. Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan dan mulai berlaku sejak Tanggal Berlaku Polis. Biaya Asuransi yang terjadi di Tahun ke-1 akan dihutangkan.
Biaya tersebut wajib dibayar dan akan dibebankan sejak ulang tahun Polis ke-2 melalui pemotongan unit setiap bulan yang akan dilakukan selama 12
bulan, mulai bulan ke-13 hingga bulan ke-24.
c. Biaya Top-Up : 5% x Premi Top Up
d. Biaya Pengelolaan Investasi : biaya yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan Dana Investasi maksimum 2,5% per tahun pada
masing-masing jenis investasi yang dipilih.
5. Ketentuan "No Lapse Guarantee"
Dalam 10 Tahun Polis pertama, Polis akan tetap berlaku walaupun Nilai Akun Premi Proteksi tidak cukup untuk membayar biaya-biaya
yang timbul selama:
a. Anda membayar penuh Premi Proteksi untuk 10 Tahun Polis pertama dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis;
b. Tidak ada penarikan Nilai Akun Premi Proteksi dalam 10 Tahun Polis pertama;
c. Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dalam 10 Tahun Polis pertama; dan
d. Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan dalam 10 Tahun Polis pertama.
6. Saya membeli produk asuransi yang ditawarkan dengan jenis investasi sebagaimana tercantum dalam Data Polis pada halaman 1 tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan bersedia untuk memenuhi kewajiban yang timbul sebagaimana tercantum dalam Polis.
7. Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan umur, maka Polis akan diterbitkan dengan
menggunakan perhitungan umur yang berlaku di PT. AIA FINANCIAL. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk umur yang tercantum di halaman 1 dan tidak
berlaku jika ada perubahan umur.
Ditandatangani di: ..................................
6. Dalam 10 Tahun Polis pertama apabila ketentuan "No Lapse Guarantee" terpenuhi, maka biaya-biaya yang timbul akan dikenakan pada Nilai Akun
Premi Proteksi dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, maka biaya-biaya tersebut akan
dikenakan pada saat Nilai Akun Premi Proteksi mencukupi untuk membayar biaya-biaya tersebut.
Tanggal
Bulan
Tahun
7. Pada saat No Lapse Guarantee tidak berlaku dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, maka
biaya-biaya tersebut akan dikenakan pada Nilai Akun Premi Top-Up, jika ada. Namun apabila Nilai Akun Premi Top-Up juga tidak mencukupi untuk
membayar biaya-biaya tersebut, maka Polis menjadi batal.
8. Diskon Biaya Asuransi Dasar (COI)
Diskon Biaya Asuransi Dasar akan diberikan sejak Tahun Polis ke-11 apabila:
Anda membayar penuh Premi Proteksi secara terus menerus dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis;
Tidak ada penarikan dari Nilai Akun Premi Proteksi;
Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar; dan
Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan.
Besarnya diskon Biaya Asuransi Dasar adalah sebagai berikut:
Tahun Polis ke-11 sampai dengan Tahun Polis ke-30 sebesar 20%.
Tahun Polis ke-31 dan seterusnya sebesar 40%.
Tanda tangan dan nama lengkap Calon Pemegang Polis
Tanda tangan dan nama lengkap Petugas Pemasar
9. Cuti Premi Otomatis akan berlaku apabila Pemegang Polis tidak membayar Premi Proteksi mulai Tahun Polis ketiga. Dalam masa Cuti Premi Otomatis,
biaya-biaya yang timbul akan tetap dikurangi dari Nilai Akun setiap bulan. Apabila Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang berlaku,
maka Polis menjadi batal.
10. Free Look Period untuk produk AIA Family First Protection adalah 30 hari sejak tanggal penerbitan Polis. Selama Free Look Period, Dana Investasi dari
Premi Proteksi dan Premi Top Up, jika ada, akan dialokasikan pada jenis investasi yang dipilih oleh PT. AIA FINANCIAL. Dalam hal ini ditempatkan
pada jenis investasi IDR Money Market Fund. Setelah Free Look Period berakhir, maka seluruh Dana Investasi dari Premi Proteksi dan Premi Top Up,
jika ada, berikut hasilnya, jika ada, akan dialokasikan sesuai dengan jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis, sebagaimana dinyatakan
dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa.
MOHON UNTUK TIDAK MENANDATANGANI ILUSTRASI UNITLINK INI JIKA ANDA BELUM MEMAHAMINYA SECARA RINCI.
11. PT. AIA FINANCIAL akan mengenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.

Kantor Pemasar
:
:
ANTONIUS / 256326
ABDD
Tanggal Proses
Versi
: 30/05/2014
: M2014.2
Pukul
: 17:09:51
Halaman 7 dari 7
LAMPIRAN JENIS-JENIS PENYAKIT KRITIS YANG DIJAMIN
(1)
Kanker
(2)
Stroke
(3)
Serangan Jantung
(4)
Operasi By-Pass Pembuluh Koroner
(5)
Gagal Ginjal
(6)
Paralisis/Paraplegia
(7)
Koma
(8)
Transplantasi Organ Utama
(9)
Kebutaan Total/Kehilangan Penglihatan
(10) Operasi Katup Jantung

(11) Operasi Aorta
(12) Sklerosis Multipel
(13) Penyakit Alzheimer
(14) Penyakit Parkinson
(15) Anemia Aplastik
(16) Meningitis Bakteri
(17) Tumor Jinak Otak
(18) Penyakit Hati Kronis
(19) Penyakit Paru Kronis
(20) Tuli / Hilang Pendengaran
(21) Virus Ensefalitis
(22) Hepatitis Virus Fulminan
(23) Kehilangan Anggota Gerak
(24) Kehilangan Kemampuan Berbicara
(25) Luka Bakar
(26) Cidera/Trauma Kepala
(27) Penyakit Motor Neuron
(28) Distrofi Muskular
(29) Poliomielitis
(30) Hipertensi Arteri Pulmonal Primer
(31) Lupus Eritematosus Sistemik
(32) HIV diakibatkan Transfusi Darah dan HIV Yang Didapatkan Melalui Pekerjaan
(33)
Angioplasti
Keterangan:
1.
Pada Asuransi Tambahan Critical Illness 7, jenis Penyakit Kritis yang ditanggung adalah untuk poin (1) sampai dengan poin (7).
2.
Pada Asuransi Tambahan Multiple Critical Illness, Manfaat Penyakit Kritis untuk Angioplasti dibayarkan sebesar 10% atau Rp. 100 Juta, mana
yang lebih kecil.
3.
Pada Asuransi Tambahan Severity Critical Illness, Manfaat Penyakit Kritis untuk Angioplasti dilindungi dalam Operasi By-Pass Pembuluh
Koroner Tingkat Minor dan akan dibayarkan sebesar 25% atau Rp. 250 Juta, mana yang lebih kecil.
4.
Keterangan selengkapnya mengenai produk dengan manfaat Penyakit Kritis terdapat dalam Polis.
: ANTONIUS / 256326
Tanggal Proses
: 30/05/2014
Kantor Pemasar
: ABDD
Versi
: M2014.2
Pukul : 17:09:51
DESKRIPSI MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN PREMIER HOSPITAL & SURGICAL

PLAN
BIAYA PERAWATAN TANGGUNG SENDIRI*)
AREA PERLINDUNGAN
: Silver
: Opsi A (Tanpa Biaya Perawatan Tanggung Sendiri)
: INDONESIA dan MALAYSIA
Tabel Paket Manfaat Asuransi**)

Manfaat Asuransi
Paket
Silver 1
Manfaat Asuransi Tambahan
Silver 2
Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Perawatan Gigi
Silver 3
Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Penunjang Kesehatan
Silver 4
Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Perawatan Gigi, Manfaat Penunjang Kesehatan
Silver 5
Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan
Silver 6
Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Perawatan Gigi
Silver 7
Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Penunjang Kesehatan
Silver 8
Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Perawatan Gigi, Manfaat Penunjang Kesehatan
MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN

Batas Manfaat
Jenis Manfaat
Deskripsi Manfaat
Besar Manfaat
(Rupiah)
Manfaat Rawat Inap
Penggantian Biaya Kamar
Sesuai kuitansi, maksimal biaya kamar per hari adalah biaya terendah untuk kamar dengan 1 (satu) tempat tidur di Rumah Sakit, maksimal 150 hari per Tahun Polis.
Penggantian Biaya Unit Perawatan Intensif (ICU)
Sesuai kuitansi, maksimal 2 (dua) kali Penggantian Biaya kamar per hari, selama maksimal 150 hari per Tahun Polis.
Santunan Pengganti
Per hari, maksimal 20 hari Per Tahun Polis
1.000.000
Manfaat Tindakan Bedah
Penggantian Biaya Tindakan Bedah Minor

Penggantian Biaya Tindakan Bedah Intermediate
Penggantian Biaya Tindakan Bedah Major
Sesuai kuitansi, termasuk biaya Ahli Bedah, asisten operator, Ahli Anestesi, ruang bedah, ruang pemulihan, peralatan bedah dan Obat-obatan.
Penggantian Biaya Tindakan Bedah Complex

Penggantian Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan
Manfaat Medis
Penggantian Biaya Kunjungan Dokter Umum
Sesuai kuitansi, maksimal 1 kali kunjungan per hari saat Rawat Inap
Penggantian Biaya Kunjungan Dokter Spesialis
Sesuai kuitansi, maksimal 1 kali kunjungan per hari saat Rawat Inap
Penggantian Biaya Layanan Ambulans
Sesuai kuitansi selama Rawat Inap
Penggantian Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
Sesuai kuitansi selama Rawat Inap, termasuk biaya Obat-obatan, biaya penunjang pemeriksaan serta pengobatan
Penggantian Biaya Prostesis dan/atau Implantasi
Sesuai kuitansi selama Rawat Inap
Manfaat Rawat Jalan
Penggantian Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap
Sesuai kuitansi, maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan Diagnosa
Penggantian Biaya Perawatan sesudah Rawat Inap
Sesuai kuitansi, maksimal 60 hari sesudah Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan Diagnosa
Penggantian Biaya Perawatan Cuci Darah dan/atau Perawatan Kanker
Sesuai kuitansi, maksimal Per Tahun Polis
Penggantian Biaya Fisioterapi
Sesuai kuitansi, maksimal per 1 (satu) kali kunjungan
Penggantian Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
Sesuai kuitansi
Penggantian Biaya Perawatan Gigi Akibat Kecelakaan
Sesuai kuitansi
200.000.000
1.000.000
Manfaat Lainnya
Manfaat Layanan Medis Lokal

Manfaat Layanan Medis Internasional
Tersedia
Tersedia
Batas Per Ketidakmampuan
Batas maksimal keseluruhan Manfaat Asuransi Tambahan Per Ketidakmampuan
Batas Tahunan Total
Batas maksimal keseluruhan Manfaat Asuransi Tambahan per Tahun Polis
*) Biaya atas Perawatan yang Anda tanggung sendiri dalam 1 (satu) Tahun Polis sebelum Manfaat Asuransi Tambahan dapat dibayarkan.
**) Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan berhak mendapatkan Manfaat Asuransi sesuai dengan Paket yang dipilih.
750.000.000
3.000.000.000
MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN PILIHAN
Selain mendapatkan Manfaat Asuransi Tambahan, Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan akan mendapatkan Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan sesuai dengan paket Manfaat Asuransi yang dipilih.
Batas Manfaat
Jenis Manfaat
Manfaat Melahirkan (Maternity)
Deskripsi Manfaat
Penggantian Biaya Melahirkan

Penggantian Biaya Melahirkan Tambahan
Besar Manfaat
(Rupiah)
Manfaat Melahirkan (Maternity) akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 44 tahun.
12.000.000
Per 1 (satu) kali kelahiran
Penggantian Biaya Melahirkan Caesar
2.000.000
20.000.000
Penggantian Biaya Keguguran
Per 1 (satu) kali keguguran, maksimal 2 (dua) kali keguguran
Penggantian Perawatan Bayi
Per anak, maksimal 2 (dua) anak
10.000.000
Batas maksimal keseluruhan Manfaat Melahirkan per Tahun Polis
30.000.000
Batas Tahunan Total Manfaat Melahirkan

Manfaat Perawatan Gigi (Dental)
Manfaat Perawatan Gigi (Dental) akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 64 tahun.
Penggantian Biaya Pembersihan Karang Gigi

Penggantian Biaya Penambalan Gigi
300.000
Per Tahun Polis
Penggantian Biaya Pencabutan Gigi
300.000
300.000
Penggantian Biaya Perawatan Akar Gigi
Per Tahun Polis
Penggantian Biaya Pencabutan Gigi Bungsu
Per gigi, maksimal 4 (empat) gigi selama Masa Asuransi
Manfaat Penunjang Kesehatan (Wellness)
2.000.000
300.000
2.000.000
Manfaat Penunjang Kesehatan akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 79 tahun.
Penggantian Biaya Konsultasi Ahli Nutrisi
Per Tahun Polis
1.000.000
Penggantian Biaya Pemeriksaan Kesehatan/Imunisasi
Per 2 (dua) Tahun Polis
1.000.000
Layanan Konsultasi Opini Medis Kedua
Tersedia
PENGECUALIAN PREMIER HOSPITAL & SURGICAL

Manfaat Asuransi Tambahan dan/ata Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan berdasarkan Ketentuan Khusus ini tidak akan dibayarkan apabila Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan yang secara langsung atau tidak langsung, sebagian atau seluruhnya menjalani Perawatan
yang disebabkan oleh atau sehubungan dengan:
(1) Setiap Penyakit yang tanda atau gejalanya dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu;
(2) Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya (Preexisting Conditions);
(3) Penyakit sebagai berikut:
a. Katarak;
b. Penyakit dan/atau kelainan pada Tonsil, Adenoid, Sinus dan Septum;
c. Semua jenis kelainan pada kelenjar Gondrok (Tiroid);
d. Asma, termasuk namun tidak terbatas pada Penyakut Paru Obstruktif Kronis (PPOK);
e. Tuberculosis (TBC);
f. Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler);
g. Penyakit pembuluh darah otak;
h. Hipertensi;
i.
j.
Semua jenis Hepatitis, Sirosis hati;

Radang/batu pada sistem kandung empedu;
l. Tukak lambung;
m. Tukak usus;
n. Radang/batu pada sistem saluran kemih;
o. Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk namun tidak terbatas pada Varikokel, Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim;
p. Semua jenis Hernia termasuk Herniasi Nukleus Pulposus (HNP);
q. Wasir;
r. Fistula;
s. Epilepsi;
t. Kista, Kanker dan/atau segala jenis Tumor;
k. Kencing manis;
dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Berlaku Ketentuan Khusus atau tanggal pemulihan terakhir Polis, hal mana yang terjadi terakhir;
(4) Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan yang telah didiagnosia atau mendapat pengobatan oleh Dokter dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Berlaku Ketentuan Khusus ini, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana
lebih dahulu terjadi;
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
Perawatan atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan;
Perawatan yang bukan merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;
Upaya mendonorkan organ dan/atau jaringan tubuh;
Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan;
Penyakit atau Cidera yang disebabkan tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak;
Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;
Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata, pembelian kacamata/lensa, pembelian/penyewaan alat bantu pendengaran;
Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin;
Vitamin, zat makanan pelengkap (food supplement);
(14) Alat bantu/protesa yang tidak ditanam dalam tubuh termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, arm sling dan penyangga tubuh kecuali pemasangan spalk pada anak berusia dibawah 5 (lima) tahun untuk tujuan infus atau transfusi darah yang merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan
Secara Medis;
(15) Imunisasi, termasuk Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Penunjang Kesehatan (Wellness);
(16) Sunat/sirkumsisi kecuali jika merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;
(17) Semua jenis Perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung atau pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil
Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Perawatan Gigi (Dental);
(18) Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosa dan Perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi atau tubektomi) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan
impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Melahirkan (Maternity);
(19) Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan tanpa adanya penyakit atau Cidera, pembedahan percobaan (eksploratif), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali pembedahan
rekonstruksi yang disebabkan oleh Penyakit atau Cidera dan merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;
(20) Rawat Inap yang bertujuan hanya untuk diagnostik atau pemeriksaan fisik umum;
(21) Gangguan mental dan/atau kejiwaan atau Perawatan yang ditangani oleh psikolog/psikiater;
(22) Penyakit atau Cidera yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan di bawah pengaruh atau menggunakan narkotika, alkohol, Nikotin, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan
oleh Dokter;
(23) Penyakit atau Cidera yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara,
perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau Kepolisian;
(24) Penyakit atau Cidera akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya;
(25) Penyakit Menular Seksual (PMS) dan/atau semua Penyakit yang disebabkan oleh penyimpangan seksual;
(26) Keterlibatan Tertangung dan/atau Tertanggung Tambahan dalam tindakan yang membahayakan seperti olahraga beladiri, terjun payung, menyelam, mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan maupun sebenarnya), arung jeram, base atau bungee jumping, adu kecepatan
kendaraan (baik bermotor atau tidak), bersepeda, berkuda, berperahu (baik dengan layar maupun tidak), pesawat udara, terbang layang dan/atau olahraga dirgantara lainnya;
(27) Penyakit atau Cidera yang disebabkan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan terlibat dalam penerbangan pesawat udara atau sejenisnya, kecuali Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan adalah penumpang dalam pesawat udara atau sejenisnya yang membayar tarif resmi
pada perusahaan penerbangan komersial yang mempunyai jadwal penerbangan yang tetap, teratur dan telah memiliki izin usaha penerbangan atau perusahaan penerbangan sewa yang diakui;
(28) Cidera yang disebabkan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindak kejahatan, atau suatu percobaan tindak kejahatan, baik aktif maupun tidak;
(29) Tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam perlindungan asuransi tambahan; atau
(30) Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan/atau komplikasi yang berhubungan dengan keduanya.
(31) Perawatan yang belum terbukti dapat berhasil atau yang bersifat eksperimen.

Antonius

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Antonius

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ILUSTRASI

AIA Family First Protection

Nama Pemegang Polis (PP)

AIA Family First Protection

Umur / Jenis Kelamin Tertanggung

Umur / Jenis Kelamin PP

Mata Uang Polis

Masa Pembayaran Premi

Kode Produk / SOB

Jenis Perlindungan Asuransi

- Tertanggung meninggal dunia pada saat Polis masih berlaku.

- Polis menjadi batal dalam Masa Asuransi.

Premier H&S - Silver 1 (Opsi A)

Waiver Of Premium (TPD+CI)-> Premi Proteksi

Premi Top Up Berkala

Premi Berkala Yang Direncanakan

IDR Equity Fund

Alokasi Dana Investasi Awal Premi Top Up

IDR Dana Berkah Fund

IDR Equity Fund

IDR Balanced Fund

USD Fixed Income Fund

IDR Dana Berkah Fund

IDR China-India-Indonesia Equity Fund

Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

Tanda Tangan Calon PP

Tanda Tangan Petugas Pemasar

Nama Pemegang Polis (PP)

Umur / Jenis Kelamin Tertanggung

Umur / Jenis Kelamin PP

Mata Uang Polis

Masa Pembayaran Premi

Kode Produk / SOB

Jenis Perlindungan Asuransi

Nama Tertanggung Tambahan Hospital Income:

Nama Tertanggung Tambahan Premier H&S:

ADYSTIE TIARA SALSABILLAH

Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

Tanda Tangan Calon PP

Tanda Tangan Petugas Pemasar

Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

Premi Berkala Yang

Premi Top-Up Tunggal

Penarikan Nilai Akun

Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun Polis

Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis

Tingkat Investasi Rendah

Tingkat Investasi Sedang

Tingkat Investasi Tinggi

Tingkat Investasi Rendah

Tingkat Investasi Sedang

Tingkat Investasi Tinggi

Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

Tanda Tangan Calon PP

Tanda Tangan Petugas Pemasar

Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

Premi Berkala Yang

Premi Top-Up Tunggal

Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis

Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis

Penarikan Nilai Akun

Tingkat Investasi Rendah

Tingkat Investasi Sedang

Tingkat Investasi Tinggi