BAB I

STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama

: An.D

Usia

: 11 tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Kp. Gg. Perjuangan RT/RW 03/19

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Luka bakar di wajah, lengan kiri dan kanan, kaki kiri sejak 2 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang : (Alloanamnesis)
OS datang dengan keluhan Luka bakar di wajah, lengan kiri dan kanan,
kaki kiri sejak 2 jam SMRS. Ayah pasien mengatakan waktu itu pasien sedang
bermain dengan temannya, dan pasien diminta oleh temannya untuk mengambil
layangan di atap rumah temannya dan saat pasien mengambil layangan tersebut
pasien terkena ledakan listrik. Ayah pasien dikabarkan setelah kejadian sehingga
ayah pasien tidak mengetahui secara keseluruhan kejadian tersebut dan ayah
pasien langsung membawa anaknya ke RSUD Cianjur. Menurut ayah pasien,
pasien sempat pingsan 5 menit di tempat kejadian.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah mengalami luka bakar sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit yang sama disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien langsung di bawa ke RSUD Cianjur

Riwayat Kebiasaan :
Kegiatan sehari hari OS sekolah dan bermain bersama teman sekolah dan teman
di sekitar rumah.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital
Suhu

: 36,5 oC

Nadi

: 88 x/menit

Nafas

: 16 x/menit

Berat Badan

: 15kg

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal

Rambut

: Hitam, tidak rontok, distribusi merata

Mata

: Diameter Pupil
Refleks pupil
Konjungtiva
Sklera

Hidung

: Tidak ada tanda tanda terbakar dan jelaga di bulu hidung

Mulut

: Bibir tidak terdapat luka bakar

Leher

: Deviasi trachea

:
:
:
:

3 mm/3 mm
+/+, isokor
anemis -/ikterik -/-

: Tidak ada penarikan trachea

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening

Jantung

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung tidak dilakukan

Auskultasi

: Bunyi jantung 1&2 murni, reguler,

Paru-paru

: Inspeksi

: Dinding dada simetris, rektraksi sela iga(-)

Palpasi

: Vocal fremitus (+/+) simetris

Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler Breath Sound kanan = kiri

, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Inspeksi

: Dinding perut simetris, massa (-), bekas

operasi (-), distensi (-)

Extremitas

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen

: Superior

: Akral dingin, edem (-) manus sinistra,

sianosis (-), RCT < 2 detik

Inferior

: Akral dingin, edem (-) pedis sinistra dan

dextra, sianosis (-), RCT < 2 detik

STATUS LOKALIS

Combutio 2 % a/r mandibula sinistra

Comboutio 18% a.r thorax dan abdomen

Combutio 3 % a/r manus dextra

Combutio 3 % a/r pedis sinistra

Inspeksi : Eritem
Palpasi : Nyeri tekan (+), pucat bila ditekan

Resume
An.D, 11 tahun 25 tahun datang dengan keluhan Luka bakar di wajah,
lengan kanan, kaki kiri sejak 2 jam SMRS. Ayah pasien mengatakan waktu itu
pasien sedang bermain dengan temannya, dan pasien diminta oleh temannya untuk
mengambil layangan di atap rumah temannya dan saat pasien mengambil
layangan tersebut pasien terkena ledakan listrik. Menurut ayah pasien, pasien
sempat pingsan 5 menit di tempat kejadian.

Dari hasil pemeriksaan fisik Suhu: 36,5 oC , Nadi : 88 x/menit, Nafas: 16

x/menit. Berat Badan: 15kg. Status lokalis inspeksi eritema, palpasi nyeri
tekan (+), pucat bila ditekan, Combutio 2 % a/r

mandibula sinistra,

Comboutio 18% a.r thorax dan abdomen, Combutio 3 % a/r manus dextra,
Combutio 3 % a/r pedis sinistra
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Gula darah puasa
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Kalsium

Hasil
94
33
36
16.6
0.8
132.0
4.43
1.18

Nilai rujukan
70-110
15-37
12-78
10-50
0-1.0
135-148
3.50-5.30
1.15- 1.29

Satuan
Mg%
U/L
U/L
mg%
mg%
mEq/L
mEq/L
mmol/L

Working Diagnose
-

Combutio Grade IIa LB 26% e.c Electric Burn injury

Penatalaksanaan di UGD

Resusitasi cairan dengan RL (19x 120): 96= 23tpm

Bolus NaCl 300cc
Ats 1x1500
Ketorolac 2x amp
Ceftriaxon 1x 1gr

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

LATAR BELAKANG
Kulit merupakan salah satu unsur yang paling kompleks pada tubuh kita,
karena mempunyai banyak tipe sel, elemen dermal dan sangat struktural.
Meskipun pada awalnya kulit hanya sebagai pelindung dengan lingkungan sekitar.
Integritas struktural epidermis menciptakan penghalang semi permeable,
penyerapan kimia, mencegah kehilangan cairan, melindungi terhadap penetrasi
radiasi matahari, menghalangi agen infeksi untuk masuk. Selain itu kulit juga
mampu untuk mengatur panas tubuh. Kemudahan yang relative dalam
menganalisa specimen kulit telah membuat kulit menjadi salah satu jaringan tubuh
yang terbaik untuk dipelajari. Hal ini juga menjadi focus utama dari subspesialis
operasi plastik dan juga dermatologi, dan juga telah mendorong penelitian luas di
sejumlah bidang termasuk imunologi dan transplantasi.
ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT
Secara anatomis kulit dibagi menjadi tiga lapisan, yaitu epidermis,
membrane basalis, dan dermis. Dengan matriks ekstraseluler sangat sedikit,
epidermis terutama terdiri dari sel sel khusus yang melakukan fungsi vital.
Membrane basalis memenuhi
fungsi

fungsi

biologis

termasuk organisasi jaringan,

persediaan faktor pertumbuhan
dan

penghalang

selektif

semipermeabel. Dermis terdiri

dari matriks ekstraseluler yang
menyediakan dukungan untuk
jaringan yang kompleks seperti
saraf, pembuluh darah, dan
struktur

adneksa.

Matriks

ekstraseluler adalah kumpulan protein berserat yang terkait glikoprotein dan

proteoglikan. Molekul molekul yang berbeda diorganisir ke dalam jaringan yang
terkait dengan sel sel yang memproduksinya. Matriks ekstraseluler dapat

mengatur sel sel disekitarnya, termasuk kemampuan untuk bermigrasi,

berkembang biak dan bertahan dari cedera.

EPIDERMIS
Mempunyai ciri yaitu perdarahannya sedikit dan lapisannya tipis.
Terutama terdiri dari keratinosit, epidermis yang bersifat dinamis, berlapis lapis
sel yang matang. Dari lapisan internal sampai lapisan eksternal terdiri dari :
stratum basale, stratum germinativum, stratum spinosum, stratum lucidum,
stratum corneum. Sel basal adalah mitosis aktif, sel tunggal yang terakhir yang
dibedakan keratinosit pada struktur dasar dari epidermis. Sebagai sel basal,
mereka meninggalkan lamina basalis untuk memulai diffrensiasi dan migrasi ke
atas. Pada lapisan spinosus keratinosit dihubungkan oleh tonofibrils dan
memproduksi keratin. Sebagai sel sel yang naik ke atas, mereka kehilangan
kemampuan mitosis mereka. Dengan masuk ke dalam lapisan granular, sel
menumpuk pada granula keratohyalin. Pada lapisan tanduk, keratinosit yang
sudah tua, kehilangan hubungan interseluler dan tempatnya. Dari lapisam basal
sampai menuju tempatnya, keratinosit mempunyai waktu transit kira kira 40
56 hari.
Melanosit dan komponen lainnya dalam kulit mencegah penyerapan
radiasi yang berbahaya. Awalnya berasal dari sel precursor dari puncak syaraf,
dendritik melanosit memperpanjang proses ke atas, ke jaringan epidermis.
Jumlahnya sekitar satu untuk setiap 35 keratinosit, dan menghasilkan melanin dari
tirosin dan sistein. Setelah pigemen dikemas ke dalam melanosom dalam
melanosit tubuh, molekul pigmen diangkut ke epidermis melalui proses dendritik.
Sebagai proses dendritik, melanin di transfer ke keratinosit melalui fagositosis.
Meskipun ada perbedaan warna dalam kulit, kepadatan melanosit adalah konstan
antar individu. Ini merupakan tingkat produksi melanin, transfer ke keratinosit,
dan degradasi melanosom yang menentukan tingkat pigmentasi kulit. Orang
orang keturunan eropa utara mempunyai melanosit yang dilepaskan dalam jumlah
yang sedikit dari jumlah melanin, sedangkan orang orang keturunan afrika

menunjukkan jumlah melanosit yang sama tetapi memproduksi melanin yang

lebih tinggi. Hormon seperti estrogen, adenokortikotropin, dan melanosit
stimulating hormon meningkatkan produksi melanosit.
Melanosit memainkan peran penting dalam menetralisir sinar matahari
yang berbahaya. Sinar UV menyebabkan kerusakan dari fungsi tumor suppressor
gen, yang menyebabkan kematian sel dan memfasilitasi transformasi neoplastik.
Meskipun sebagian besar radiasi matahari yang mencapai bumi adalah UVA ( 315
400 nm ), sebagian besar kerusakan kulit disebabkan oleh UVB ( 240 315
nm ). UVB adalah faktor utama dalam cedera kulit yang terbakar dan merupakan
faktor risiko yang diketahui dalam perkembangan melanoma. Meskipun UVB
menyebabkan kerusakan DNA pada kulit, UVA baru baru ini telah terbukti
membuat kerusakan pada DNA, protein, dan lemak.
Sebagai penghalang terhadap serangan - serangan eksternal, kulit
bergantung pada jaringan yang kompleks dari filament untuk menjaga integritas
selular. Filament intermediet disebut keratin, ditemukan dalam lapisan spindle dan
memberikan penyangga yang fleksibel yang memungkinkan keratinosit melawan
stress eksternal.
Selain perannya dalam melawan radiasi, penyerapan racun, kulit
merupakan barier immunoreaktif. Setelah migrasi ke dalam struktur epidermis
dari sumsum tulang, sel langerhans bertindak sebagai makrofag kulit. Selain
sebagai penolak benda asing, sel langerhans juga memainkan peran penting dalam
immunosurvailens

terhadap

infeksi

virus

dan

neoplasma

kulit.

DERMIS
Mempunyai perdarahan yang lebih banyak dari epidermis dan lapisannya
tebal. Pada dermis terdapat nervus sensorik, folikel rambut, kelenjar ( sebasea,
holokrin, keringat, apokrin, dan jaringan ikat ). Dermis juga terbagi atas dua
lapisan, yaitu : lapisan luar atau lapisan papiler yang terdiri dari serat serat
kolagen dan retikular, berisi substansia dasar, dan lapisan dalam atau lapisan
retikuler yang dibentuk oleh serabut serabut kolagen padat, kasar dan bercabang
cabang yang sejajar dengan permukaan kulit. Dermis sebagian besar terdiri dari

protein struktural dan komponen struktural. Kolagen, protein fungsional utama

dalam dermis. Tropocolagen, preskursor kolagen, terdiri dari tiga rantai
polipeptida ( hydroxyprolin, hidroksilin, dan glisin ). Molekul panjang kemudian
saling melintasi untuk satu sama lain membentuk serat kolagen. Dari tujuh
struktural kolagen yang berbeda, kulit terutama mengandung sebagian besar tipe
serat retikulin kolagen, tapi ini hanya di zona membrane basal dan daerah
perivaskuler. Serat elastic mampu melawan kekuatan peregangan, serat serat ini
memungkinkan kembali ke bentuk awal setelah kulit mengalami respon stress
deformitas.
Suplai darah ke dermis didasarkan pada jaringan yang rumit dari
pembuluh darah yang memberikan aliran untuk struktur yang dangkal, serta
mengatur suhu tubuh. Ini dicapai dengan bantuan saluran pembuluh darah vertical
yang menghubungkan dua pleksus horizontal, salah satu dalam dermis papiler dan
yang lainnya di subkutan.
Sensasi kulit dicapai melalui aktivasi pleksus serabut otonom dari kulit
yang bersinapsis untuk kelenjar keringat, erector pili, dan pembuluh darah.
Serabut ini juga terhubung ke reseptor sel hidup yang menyampaikan informasi
dari kulit kembali ke sistem syaraf pusat. Meissner, ruffini, dan Pacini yang
mengirimkan informasi pada tekanan lokal, getaran, sentuhan, suhu, nyeri, dan
gatal.
STRUKTUR ADNEKSA KULIT
Kulit memiliki tiga struktur utama, yaitu : kelenjar ekrin, kelenjar
pilosebasea, dan kelenjar apokrin. Kelenjar ekrin dan kelenjar apokrin merupakan
kelenjar sederhana, tubuler, melingkar pada dasar dermis. Keringat yang
diproduksi kelenjar ekrin yang terletak di seluruh tubuh, tetapi banyak
terkonsentrasi pada telapak tangan, telapak kaki, ketiak, dan kening, kecuali bibir
dan bagian tertentu genitalia eksterna. Kelenjar ekrin merupakan regulator suhu
tubuh. Kelenjar ini tidak berbau ( odorless ). Sedangkan kelenjar apokrin banyak
terdapat pada kelopak mata dan ketiak, yang mempunyai bau yang khasbila terjadi
dekomposisi oleh bakteri. Folikel rambut tubuh sejak 3 bulan intrauterine. Folikel

rambut merupakan mitosis aktif germinal center yang memproduksi rambut.

Bersama dengan dengan minyak, yang disekresikan oleh kelenjar sebasea, kedua
struktur tersebut membentu unit pilosebasea. Selain memproduksi rambut, folikel
rambut juga mempunyai beberapa fungsi penting. Folikel rambut berisi persedian
sel induk pluripotent penting dalam produktivitas epidermis. Sel sel ini mampu
mengekspansi daerah sekitarnya untuk menggantikan sel yang hilang atau rusak
serta menggantikan kelangsungan epidermis setelah terluka. Sebagai contoh,
dalam skin graft kulit, folikel rambut yang tersisa memberikan pasokan untuk
meregenerasi keratinosit, untuk meregenerasi epidermis dan mengembalikan
integritas kulit. Kelenjar sebasea menghasilkan cairan seperti minyak yang
berfungsi untuk lubrikasi rambut dan kulit serta menjaga kelembabannya. Banyak
pada dahi, pipi dan hidung.
Lapisan bawah dermis yang terdiri dari lemak disebut hypodermis atau
subdermis atau subkutis.
EPIDEMIOLOGI
Luka bakar adalah kerusakan jaringan yang dihasilkan dari kontak
langsung dengan api, cairan / permukaan panas, gas, zat kimia korosif, arus listrik,
atau radiasi. Paling sering terkena luka bakar adalah kulit, yang mana mempunyai
fungsi sebagai barier kerusakan dan infeksi tubuh serta sebagai regulator suhu
tubuh, kehilangan cairan dan sensorik. Menurut laporan tahun 2002 dari
American Burn Association, lebih dari 1,1 juta orang di Amerika mengalami luka
bakar setiap tahunnya, yang mana lebih dari 50.000 jiwa di rawat di rumah sakit
dan 4500 jiwa meninggal. Bagaimana pun tujuan dari perawatan luka bakar
sebagai subspesialisasi bedah adalah untuk meningkatkan kelangsungan hidup
secara menyeluruh dan memperbaiki kualitas hidup seseorang.
PATOFISIOLOGI
Luka bakar terjadi karena proses koagulasi dan nekrosis dari epidermis
dan jaringan yang mendasarinya, dengan kedalaman tergantung dari terpaparnya
kulit oleh suhu dan durasinya. Luka bakar diklasifikasi berdasarkan penyebabnya
menjadi 5 yaitu :
10

1. Flame Burns
Kerusakan berasal dari suhu yang tinggi
2. Scald Burns
Kerusakan berasal dari kontak langsung dengan cairan panas
3. Contact Burns
Kerusakan berasal dari kontak
langsung dengan material solid
yang panas ataupun dingin
4. Chemicals Burns
Diakibatkan karena iritasi zat
kimia berbahaya
5. Electricity Burns
Konduksi listrik langsung ke
jaringan.
Sedangkan luka bakar berdasarkan
kedalamannya dibagi menjadi 4 derajat,
yaitu :
1. Derajat 1
Kerusakan lokal pada epidermis
2. Derajat 2 ( Superficial )
Kerusakan pada epidermis dan superficial dermis
Derajat 2 ( Deep )
Kerusakan pada epidermis dan dermis bagian dalam.
3. Derajat 3
Kerusakan terjadi pada epidermis, dermis, sampai subkutan
4. Derajat 4
Kerusakan terjadi pada kulit, lemak subkutan, sampai otot atau tulang.
Kulit menyediakan barier yang kokoh untuk proses pemindahan energi
kepada jaringan yang lebih dalam. Karena itu kebanyakan luka terbatas pada
lapisan ini. Daerah kulit yang luka dibagi menjadi 3 zona, yaitu :
1. Zona koagulasi
Adalah daerah yang langsung mengalami kerusakan ( koagulasi
protein ) karena luka bakar.
2. Zona stasis
Adalah daerah yang langsung berada diluar zona koagulasi. Di daerah
ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah ( tromboxan A2 suatu
vasokonstriktor kuat datang dengan konsentrasi tinggi pada luka bakar
yang berefek menghambat peningkatan aliran darah ) , trombosit,
leukosit sehingga diikuti oleh gangguan perfusi, diikuti oleh perubahan

11

permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal ( interaksi endothelial

lokal dengan neutrofil )
3. Zona hiperemia
Daerah diluar zona stasis yang ikut mengalami reaksi vasodilatasi
tanpa

banyak

melibatkan

reaksi

seluler.

Dapat

mengalami

penyembuhan spontan atau berubah menjadi zona stasis bila terapi

tidak adekuat

PERUBAHAN SISTEMIK
Hematologi
Kehilangan plasma
Destruksi sel darah merah dalam perbandingan luasnya luka bakar :
- Sel lisis terhadap panas
- Thrombosis microvaskular pada area yang terbakar
- Penurunan platelets
- Penurunan fibrinogen
- Penurunan produksi fibrin
Gastrointestinal
Kebanyakan pasien dengan luka bakar >25% kemungkinan adanya

ileus yang akan selesai antara 3 sampai 5 hari.

Permeabilitas gastrointestinal meningkat dengan peningkatan bakteri

yang berpindah.
Secara umum, pasien membutuhkan NGT dan obat profilaksis dengan

H2 blocker.
Endokrin
Meningkatnya glucagon, kortisol, dan katekolamin
Penurunan insulin dan triiodotironin ( T3 )

12

Imunologi
Kehilangan fungsi barier kulit
Bila luas luka bakar >20%, sel sel imun akan menurun sesuai

perbandingan luas luka bakar.

Penurunan awal pada sel darah putih terutama limfosit kemudian

granulosit dan B-limfositosis dengan aktivasi sel T.

Penurunan IL-2, IgG, NK cells
Peningkatan IL-6, tumor nekrosis faktor ( TNF-a ).
Disfungsi PMN yang dapat menyebabkan kerentanan terhadap infeksi.

Metabolisme dan Nutrisi

Hipermetabolisme : peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan CO,
peningkatan volume ventilasi per menit, peningkatan temperature,

peningkatan nitrogen dalam urin.

Peningkatan aliran darah ke luka
Pelepasan katekolamin, terutama norepinefrin.
Peningkatan kebutuhan protein dan kalori
Awali pemberian nutrisi dengan NGT hari ke 3 dan 4 jika tidak ada
asupan oral.

Kardiovaskular
Pre resusitasi
Peningkatan permeabilitas mikrovaskular untuk melepaskan material

vasoaktif
Penurunan cardiac output
Peningkatan hematokrit karena penuruna volume darah, peningkatan

viskositasnya.
Oligouria, karena penurunan volume darah dan cardiac output
disebabkan oleh aliran darah ginjal menurun dan laju filtrasi

glomerulus menurun.
Post resusitasi
CO meningkat, yang berefek pada aliran darah ginjal dan peningkatan

LFG.
Peningkatan kebutuhan metabolic
Peningkatan glucagon dan katekolamin
Penurunan insulin dan thyroxin
Udem ( puncaknya pada 8 12 jam ) cairan hilang dari kompartemen
intravascular.
13

Pernapasan
Pada luka bakar yang tidak mengenai dada atau tidak ada trauma

inhalasi, hipovolemia akan berakibat pada napas cepat dan dangkal

Setelah resusitasi, hiperventilasi terjadi dengan atau tanpa disfungsi
parenkim, yang dapat menyebabkan alkalosis respiratori ringan.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR

Luas Luka Bakar
Luka
bakar
biasanya
dinilai dengan rule of nine
oleh E.S. Pulaski dan Tennison
untuk dewasa. Kepala dan leher
yaitu

9%,

ekstremitas

atas

( lengan ) masing masing 9 %,

bagian dada dan perut 18%,
punggung sampai bokong 18%,
ekstremitas bawah ( tungkai )
masing masing 18%, perinenum
1%. Sedangkan untuk anak yaitu
kepala dan leher 18%, badan
depan dan belakang masing masing 18%, ekstremitas atas kanan dan kiri masing
masing 9%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing masing 14%.
Derajat Luka Bakar
Dikelompokkan

berdasarkan

kedalaman

kerusakan

yang

terjadi.

Klasifikasi tradisional mengenal luka bakar derajat 1, 2, 3, sedangkan sekarang

digolongkan menjadi :
a) Superficial thickness ( Gr 1 )
b) Partial thickness superficial ( Gr 2a )
c) Partial thickness deep ( Gr 2b )
d) Full thickness ( Gr 3 ).
Berat Ringan Luka Bakar
Luka Bakar berat
a) Derajat 2 3 > 20% pada pasien berusia < 10 tahun atau diatas 50
tahun
14

b) Derajat 2 3 > 25 % pada pasien berkelompok usia selain yang

disebutkan pada butir pertama
c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum
d) Adanya cedera pada jalan napas tanpa memperhitungkan luas luka
bakar.
e) Luka bakar listrik tegangan tinggi
f) Disertai trauma lainnya
g) Pasien pasien dengan resiko tinggi
Luka Bakar Sedang
a) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat 3 kurang dari 10%.
b) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun
atau dewasa lebih dari 40 tahun dengan luka bakar derajat 3 kurang
dari 10%
c) Luka bakar derajat 3 kurang dari 10% pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.
Luka Bakar Ringan
a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15 % pada orang dewasa
b) Luka bakar dengan luas kurang dari 10 % pada anak anak
c) Luka bakar dengan luas kurang dari 2 % pada segala usia yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

MANIFESTASI KLINIS
Jenis kedalaman luka bakar bergantung kepada derajat luka bakarnya.
Kedalaman luka bakar diklasifikasikan berdasarkan derajat kerusakannya mulai
dari epidermis, dermis, lemak subkutan dan struktur yang mendasarinya.
Luka bakar derajat 1, kerusakan terbatas pada epidermis saja. Luka bakar
ini berasa nyeri, eritem, dan memucat bila ditekan dengan jari. Contohnya luka
bakar sengatan matahari. Luka ini tidak akan menimbulkan parut. Terapi luka
tersebut bertujuan untuk membuat nyaman dengan pemberian topikal salep yang
bersifat lembut yang mengandung ekstrak lidah buaya dan pemberian NSAID.
Luka bakar derajat 2 dibagi menjadi 2 tipe yaitu superficial dan dalam.
Keduanya mengenai kerusakan dermis. Luka bakar superficial dermis bercirikan
eritem, nyeri, memucat bila ditekan dan jarang sampai melepuh. Contohnya
15

termasuk tersiram air panas atau air karburator. Luka ini langsung mereepitelisasi
struktur epidermis, folikel rambut, dan kelenjar keringat dalam waktu 7 14 hari.
Setelah sembuh, akan menimbulkan diskolorisasi kulit yang ringan sampai batas
waktu yang lama. Sedangkan yang luka bakar derajat 2 tipe dalam mempunyai
penampakan yang pucat, tidak memudar bila ditekan, tapi masih berasa nyeri bila
ditusuk jarum. Luka ini sembuh dalam 14 35 hari mulai dari reepitelisasi folikel
rambut dan kelenjar keringat. Sering menimbulkan parut yang berat sebagai hasil
deri kehilangan dermis.
Luka bakar derajat 3 meliputi epidermis, dermis yang berkarakteristik
keras, eschar yang kasar yang tidak nyeri berwarna hitam, putih atau merah ceri.
Tidak ada epidermis dan dermis yang tersisa. Luka tersebut harus diobati dengan
reepitelisasi dari tepi luka. Luka dermis yang dalam dan luka bakar derajat 3
membutuhkan cangkok kulit ( graft ) dari pasien untuk penyembuhan luka. Luka
bakar derajat 4 meliputi organ lain di bawah kulit seperti otot, tulang dan otak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah yaitu darah rutin, ureum kreatinin,
elektrolit, GDS, dan analisa gas darah merupakan data dasar untuk menilai dan
mendiagnosis awal keadaan pasien.
Pada pemeriksaan radiologi foto thorax, apabila dicurigai adanya trauma
inhalasi dan pasca pemasangan CVP. Pemeriksaan kultur dan tes resistensi.

16

PENATALAKSANAAN
Pre Hospital
1. Sedapat mungkin penanganan ABC ( sesuai ATLS )
a. Airway, penilaian dan keamanan adalah prioritas nomor satu. Edema
jaringan supraglotis berlangsung selama 12 jam pertma dan dapat
menghambat jalan napas dengan cepat. Laring melindungi dari cedera
panas subglotis langsung, namun tidak dari luka akibat gas beracun
yang terhirup. Cedera inhalasi harus dicurigai jika pasien itu
terperangkap dalam ruangan tertutup atau ledakan. Tandanya adalah
suara serak, stridor, luka bakar wajah, rambut dan wajah hangus, dahak
berjelaga dan ada jelaga dalam orofaring. Keputusan untuk intubasi
trakea dilakukan lebih awal, tapi lebih baik krikotiroidotomi ( Curr
Opin Anaesthesiol 2003; 16:183 ).
b. Breathing, evaluasi usaha pernapasan, kedalaman pernapasan, dan
auskultasi bunyi pernapasan. Keadaan terberat pada pasien luka bakar
adalah insufisiensi paru dan gagal napas. Etiologinya bisa cedera
termal langsung ke saluran napas atas atau cedera akut paru sekunder
akibat aktivasi peradangan sistemik ( N Engl J Med 2000; 342:1301 ).
c. Circulation, resusitasi cairan merupakan manajemen awal luka bakar.
Luka

bakar

distributive

menyebabkan
ditandai

kombinasi

dengan

syok

pelepasan

hipovolemik

mediator

dan

inflamasi,

permeabilitas meningkat ( World J Surg 1992; 16:30 ).

2. Jauhkan dari sumber luka bakar
3. Ingatkan pada orang yang terbakar jangan lari atau berdiri karena api akan
semakin besar.
4. Padamkan api dengan disiram air jangan memakai es, tutup kain basah
atau berguling.
5. Bilas dengan air jika luka bakar kimiawi, jangan dengan anti karena akan
timbul reaksi panas.
6. Trauma listrik, putuskan aliran listrik.
7. Pada keracunan CO biasanya karena terjebak dalam ruangan tertutup,
timbul gejala seperti pusing, sakit kepala dan muntah muntah, terapi
dengan oksigen murni.
8. Lepaskan pakaian dan perhiasan.

17

9. Mencegah Syok : Luka bakar derajat 2 / 3 40 % dalam 4 jam dapat

menjadi syok. Bila diberi minum hati hati keracunan air karena cairan
tidak diserap akibat fungsi usus tidak baik dan dapat mengakibatkan
kembung. Akibatnya akan terjadi gangguan pernapasan. Beri minum bila :
Luka bakar > 30%.
Keadaan dimana cairan infuse tidak ada atau korban banyak sekali, dapat
diberikan : gram dapur 3 gr/1 lt air atau soda ( N3 HCO3 ) 1,5 gr/1 lt air.
Penanganan di IGD
1.
Resusitasi. Konsul bedah dimulai untuk semua pasien dengan cedera berat
(N Engl J Med 1996;335:1581).
a. Oksigen harus diberikan kepada pasien dengan semua luka, paling
ringan pun termasuk. Sebuah oksigen 100% kelembaban dengan
memakai sungkup dewasa bagi mereka dengan cedera inhalasi
mungkin membantu. Bernapas 100% oksigen dapat mengurangi
carboxyhemoglonin dari 2,5 jam (di ruang terbuka ) sampai 40 menit.
b. Akses intravena. Semua pasien dengan luka bakar 20% atau lebih
besar dari Body Surface Area ( BSA ) memerlukan cairan intra vena.
Akses perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena
sentral,karena risiko infeksi kateter terkait. Sebuah kateter intravena
dapat ditempatkan melalui luka bakar jka tempat yang lain tidak
tersedia yang cocok. Hindari ekstremitas bawah untuk mencegah
komplikasi phlebitik.
c. Cairan, penatalaksanaan resusitasi cairan pada luka bakar dilakukan
berdasarkan manifestasi klinik dari suatu trauma. Metode dan
kebutuhan cairan akan berbeda pada setiap kondisi; pada kondisi syok
tentunya berbeda dengan kondisi dimana tidak dijumpai syok. Secara
umum dalam melakukan resusitasi pada luka bakar ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan dalam mencapai keberhasilan terapi, yaitu
permasalahan yang terjadi pada pasien seperti syok, cedera inhalasi,
derajat dan luas luka bakar, berat badan pasien, metode pemberian
cairan; jumlah cairan, jenis cairan dan pemantauan yang dilakukan,
informasi mengenai fungsi organ-organ penting (ginjal, paru, jantung,

18

hepar dan saluran cerna) dan penggunaan obat-obatan yang rasional.

Metode resusitasi dan regimen terapi cairan yang dikenal selama ini
merupakan cara atau usaha untuk memperoleh pengetahuan atau
gambaran mengenai jumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang
tegas; namun bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak karena
pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang
dinamik dari waktu ke waktu dan harus dipantau melalui parameterparameter tertentu. Dikenal dua regimen yang dianut beberapa tahun
terakhir, yaitu regimen (formula) Evans-Brooke dan regimen (formula)
Baxter/ Parkland.
Formula Evans Brooke
Evans dan Brooke memberikan larutan fisiologik, koloid dan glukosa
dalam resusitasi. Ketiga jenis cairan ini diberikan dalam waktu dua puluh empat
jam pertama. Dasar pemikirannya adalah, bahwa pada luka bakar, dijumpai
inefektifitas hemoglobin dalam menyelenggarakan proses oksigenasi. Disamping
itu terjadi kehilangan energi yang mempengaruhi proses penyembuhan. Untuk itu
diperlukan darah yang efektif dan asupan energi dalam bentuk glukosa. Jumlah
cairan diberikan dengan memperhitungkan luas permukaan luka bakar dan berat
badan pasien (dalam kilogram). Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan
diberikan dalam delapan jam pertama, sisanya diberikan dalam enam belas jam
sisa. Jumlah cairan yang dibutuhkan pada hari pertama adalah sebagaimana
tercantum dalam tabel dibawah ini :
1ml/kgBB/ %LB koloid (darah)
lml/kgBB / %LB larutan saline (elektrolit)
2000ml glukosa
Pemantauan :
Diuresis (>50 ml/jam) 0.5ml/kgBB/%LB koloid (darah)
1.5ml/kgBB/%LB larutan saline (elektrolit)
2000ml glukosa

19

Pemantauan :
Diuresis (30-50 ml/jam)
Pada hari kedua, diberikan separuh jumlah kebutuhan koloid (darah) dan larutan
saline ditambah 2000 m1 glukosa; pemberian merata dalam 24 jam.

Formula Baxter / Parkland

Parkland berpendapat, bahwa syok yang terjadi pada kasus luka bakar
adalah jenis hipovolemia, yang hanya membutuhkan penggantian cairan (yaitu
kristaloid). Penurunan efektifitas hemoglobin yang terjadi disebabkan perlekatan
eritrosit, trombosit, lekosit dan komponen sel lainnya pada dinding pembuluh
darah (endotel). Sementara dijumpai gangguan permeabilitas kapilar dan terjadi
kebocoran plasma, pemberian koloid ini sudah barang tentu tidak akan efektif
bahkan menyebabkan penarikan cairan ke jaringan interstisiel; menyebabkan
akumulasi cairan yang akan sangat sulit ditarik kembali ke rongga intravaskular.
Hal tersebut akan menambah beban jaringan dan menyuburkan reaksi inflamasi
di jaringan serta menambah beban organ seperti jantung, paru dan ginjal.
Berdasarkan alasan tersebut, maka Parkland hanya memberikan larutan
Ringers

Lactate

(RL)

yang

diperkaya

dengan

elektrolit.

Sedangkan

koloid/plasma, bila diperlukan, diberikan setelah sirkulasi mengalami pemulihan

(>24-36jam).
Menurut Baxter dan Parkland, pada kondisi syok hipovolemia yang
dibutuhkan adalah mengganti cairan; dalam hal ini cairan vang diperlukan adalah
larutan fisiologik (mengandung elektrolit). Oleh karenanya mereka hanya
mengandalkan larutan (RL) untuk resusitasi. Dan ternyata pemberian cairan RL
ini sudah mencukupi, bahkan mengurangi kebutuhan akan transfusi.
Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan diberikan dalam delapan
jam pertama, sisanya diberikan dalam enam belas jam kemudian. Jumlah cairan
yang diperlukan pada hari pertama adalah sesuai dengan perhitungan Baxter (4
20

ml/kgBB), sehingga kebutuhan cairan resusitasi menurut Parkland adalah: 4ml /

kgBB / %LB Ringers lactate dengan pemantauan jumlah diuresis antara 0,5-l
ml/kgBB/jam. Pada hari kedua, jumlah cairan diberikan secara merata dalam dua
puluh empat jam.
d. Foley kateter digunakan untuk memantau produksi urin perjam sebagai
indeks perfusi jaringan yang memadai. Dengan tidak adanya penyakit
ginjal, produksi urin 1 ml / kgbb / jam pada anak anak ( berat
30kg) dan 0.5 ml / kgbb / jam pada orang dewasa. Untuk
meminimalkan edema, pertimbangkan mengurangi hidrasi intravena
jika output urin melebihi 1,5 ml / kgbb / jam pada dewasa.
e. Pemasangan NGT dilakukan jika pasien diintubasi atau ada indikasi
mual, muntah, dan distensi abdomen.
f. Eksisi escar untuk persiapan skin graft. Escarotomy dini bila jaringan
masih tersisa maka perlu escarotomi lanjutan, bila granulasi (+) maka
perlu skin graft. Pada luka bakar derajat 3 escar yang kering dapat
menjepit nervus, vena, dan arteri, untuk itu perlu escarotomi. Dibawah
escar adalah jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga
2.
3.

granulasi lambat.
Monitor, kadar saturasi oksigen untuk mengamati keadaan pada
keracunan karbon monoksida.
Pemeriksaan Laboratorium, mencakup pemeriksaan darah lengkap,
eletrolit, dan fungsi ginjal, carboksihemoglobin arteri, evaluasi gas darah
arteri, serta urinalisis. Jangan lupa untuk pemeriksaan foto rontgen yang

4.

mencerminkan gambaran cedera inhalasi.

Perban lembab, diaplikasikan pada luka bakar partial thickness
yang dapat mengurangi nyeri dari paparan udara. Air dingin juga dapat
mengurangi nyeri tapi harus dihindari pada pasien dengan luka bakar berat
( >25% ) serta pada bayi dan kelompok yang berisiko hipotermia. Air
dingin juga dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dapat memperluas

5.

6.

kedalaman dan luas permukaan cedera.

Analgetik, diberikan secara intravena setiap 1 atau 2 jam untuk
pengelolaan nyeri tapi harus dalam dosis rendah agar lebih waspada
terhadap hipotensi, oversedasi dan depresi napas.
Irigasi dan debridement, dilakukan dengan menggunakan cairan

21

normal saline dan alat alat steril untuk menghapus semua lapisan
epidermis kulit, diikuti oleh penerapan agen antimikroba topikal dan
7.

perban steril.
Agen antimikroba topikal, merupakan andalan manajemen lokal
luka bakar. Sebelum penggunaan agen antimikroba topikal, organisme
paling

umum

yang

menyebabkan

infeksi

luka

bakar

adalah

Staphylococcus aureus dan streptococcus grup A ( J trauma 1982;22:11 ).

Selanjutnya untuk pengembangan agen topikal, organisme gram negative
terutama Pseudomonas aeruginosa dan jamur adalah penyebab paling
umum dari sepsis luka bakar invasive ( World J SUrg 1992; 16:57 ).
Proliferasi bakteri dapat terjadi dibawah escar yang mengakibatkan
supurasi subeschar. Mikroorganisme dapat menyerang jaringan bawahnya,
menghasilkan sepsis luka bakar invasive. Pengobatan memerlukan eksisi
escar terinfeksi dan tepat dalam pemberian antibiotik topikal atau sistemik.
( World J Surg; 1998 22:135 )
a. Silver Sulfadiazin, adalah agen paling umum yang digunakan karena tidak
mengiritasi dan memiliki efek samping yang minimal. Hal ini
diformulasikan sebagai krim yang membantu meminimalkan penguapan.
Namun obat ini memeliki Silver sulfadiazine memiliki cakupan bakteri
gram negative yang buruk dan anaerobic, penetrasi ke escar yang buruk
dan kontraindikasi pada G6PD.
b. Mafenide asetat ( Sulfamylon ) adalah bakteriostatik dan memiliki
cakupan yang lebih baik terutama gram negatif ( terutama Pseudomonas
aeruginosa ) dan anaerobic serta penetrasi escar lebih dalam. Selanjutnya
luka bakar avascular tulang rawan, seperti telinga ideal untuk terapi obat
ini. Namun menyakitkan dan mudah diserap secara sistemik, tetapi juga
dapat menyebabkan asidosis metabolik.
c. Polimiksin B sulfat ( Polysporin ) ditoleransi dengan baik pada luka bakar
wajah dan tidak menghitamkan kulit. Namun obat ini cakupannya tidak
sampai bakteri gram negative.
d. Silver nitrat, telah kehilangan dukungan karena kelainan elektrolit yang
parah seperti Na, K, Cl dan dapat menimbulkan noda di kulit dan pakaian.

22

Namun untuk pasien dengan alergi sulfa, obat ini merupakan pilihan wajar,
8.

asalkan elektrolit dipantau secara ketat.

Profilaksis tetanus harus diberikan sebagai tetanus toksoid, 0,5 ml IM, jika
booster terakhir lebih dari 5 tahun sebelum cedera. Jika status imunisasi
tidak diketahui, tetanus immunoglobulin manusia, 250 500 unit, harus
diberikan IM menggunakan jarum suntik dan tenpat suntikan berbeda dari

yang digunakan untuk administrasi tetanus toksoid.

9.
Faktor yang memperberat keadaan luka bakar seperti wound infection,
pneumonia, sepsis, ileus, ulkus curling.
a. Pemberian profilaksis pada tukak peptic ( H2 Blocker, antasida, dan proton
pump inhibitor harus diberikan pada pasien yang mempunyai luka bakar
mayor.
b. Sepsis, pada pasien yang bertahan 24 jam setelah terjadinya luka bakar,
Sepsis merupakan penyebab utama kematian (Burns 2006;32:545).
Rekomendasi dari evidence based (Crit Care Med 2004;32:858) sedang direvisi
berdasarkan hasil uji klinis baru baru ini, tapi kemungkinan akan termasuk
terapi antibiotic, kontrol sumber, resusitasi cairan kristaloid, penggunaan
vasopressor, pemeliharaan glukosa darah kurang dari 140 mg/dl.
INDIKASI RAWAT
1.
Derajat 2 > 15% pada dewasa, > 10% pada Akses intravena. Semua
pasien dengan

luka

intravena. Dua

16-gauge

dimulai

segera untuk

bakar 20% atau lebih

atau lebih

besar memerlukan

besar

memberikan dukungan

cairan

kateter vena perifer harus

sirkulasi volume. Akses

perifer pada ekstremitas atas lebih disukai daripada akses vena sentral,
karena risiko infeksikateter
ditempatkan

terkait. Sebuah kateter intravena dapat

melalui membakar jika

tersedia. Hindari ekstremitas

situs lain

bawahkateter, jika

yang

cocok tidak

mungkin, untuk

2.
3.

mencegah komplikasi phlebitic.anak

Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum, atau persendian.
Derajat 3 > 2% pada dewasa, setiap derajat 3 pada anak berapa pun

4.

luasnya.
Disertai trauma jalan napas, luka listrik dan komplikasi lain.

PENGAWASAN

23

Kesadaran, sirkulasi, nadi ( isi, frekuensi ), produksi urine / jam, analisa

gas darah. Pada luka bakar berat terjadi vasokonstriksi berat, beri vasodilator
dengan pemasangan CVP.
Pada keadaan tertentu kebutuhan cairan lebih banyak daripada yang
diperkirakan, yaitu : trauma inhalasi, listrik dan mekanik, terapi yang terlambat,
anak < 5 tahun. Perhatian :
1. Anak < 2 tahun mudah asidosis karena kemampuan buffer yang
berkurang dan mudah hipotermi dan hipoglikemi.
2. Penderita tua ( aterosklerosis ) sehingga aliran darah miokard sangat
berkurang.
3. Jumlah air yang diberikan sesudah 48 jam pertama untuk mengganti
penguapan, urine dan lambung, besarnya = Body Surface Area ( BSA )
m2 x ( 25 + % Luka bakar ).
4. Kalium yang diberikan sesudah 48 jam pertama : 120 Meq / hari, max
40 Meq / L
5. Zinc masih diragukan ( cukup waktu pemberian RL ).
6. Kalori, dalam bentuk 60 Gr glukosa + 10 Gr as. Amino/ hari / m2,
segera setelah trauma akan menghemat penggunaan nitrogen dan
memelihara fungsi hati, jantung dan ginjal.
Luka bakar berbeda dengan luka lainnya karena :
1. Ditempati kuman patogenitas
2. Mengandung banyak jaringan mati.
3. Mengeluarkan banyak serum, darah, dan air.
4. Terbuka untuk waktu yang lama, yang memungkinkan terjadinya
infeksi dan trauma.
5. Memerlukan jaringan untuk menutupinya.
Perawatan luka ( balutan atau terbuka )
Balutan :
Bayi, anak atau dewasa yang tidak kooperatif.
Luka bakar dalam yang disiapkan untuk skin graft
Melindungi luka terhadap pengaruh sekitar, misalnya berobat jalan,
atau karena dipindahkan.
Mengurangi kontraktur sendi
Menciptakan keadaan yang baik untuk penyembuhan luka.
Menghemat keluarnya panas dengan mengurangi penguapan.
Balutan tidak dilakukan pada muka, leher, dan perineum.
Skin Graft ( homograft, hetereograft )

24

Luka bakar lebih cepat untuk skin graft ( setelah debridement tapi

masih ada jaringan yang mati ).

Melindungi luka granulasi
Menutup jaringan yang luka sesudah eksisi jaringan yang mati
Mengurangi penguapan dan eksudasi protein
Mengurangi sakit.
Segera setelah trauma luka bakar masih steril sampai beberapa jam
kemudian tumbuh koloni bakteri gram (+) yang berasal dari folikel rambut. Pada
hari ke 5 tumbuh koloni gram (-) terutama karena kematian jaringan yang
disebabkan oleh trauma dan invasi kuman ke pembuluh darah.
PENGOBATAN OPERATIF
Eksisi tangensial
Membuang eskar dengan jaringan dibawahnya sampai persis diatas fascia
yang ada pleksus pembuluh darah sehingga bisa langsung skingraft. Eksisi
jaringan nekrotik luka bakar secara berulang ulang / paralel, permukaan kulit
dengan pisau. Skin graft dilakukan pada derajat 2 dalam, bila dibiarkan
penyembuhan > 3 minggu, eksisi ini disusul dengan skin graft. Waktu terbaik pada
hari ke 2 5 karenan bintik bintik perdarahannya (+) berarti siap untuk graft.
Eksisi sampai dengan jaringan hidup
Kemudian dilakukan skingraft, untuk luka kecil dan dalam.
Escharotomy
Eksisi eskar untuk persiapan skin graft. Escharotomy dini, jaringan yang
mati masih tersisa maka perlu escharotomy lanjutan, bila granulasi (+) maka siap
untuk graft. Pada luka bakar derajat 3, eskar kering sehingga dapat menjepit
nervus, vena dan arteri. Untuk itu perlu eskarotomi. Dibawah eskar adalah
jaringan lemak yang miskin pembuluh darah sehingga granulasi lambat.
Fasciotomy
Biasanya dikerjakan pada luka bakar listrik karena terjadi edema sebelah
dalam fascia. Bila terjadi penekanan saraf maka akan terjadi kesemutan,
sedangkan bila terjadi penekanan vena maka akan terjadi udem.
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN KONTRAKTUR OLEH PARUT
Parut akan timbul setelah 2 bulan, menjadi parut hipertropik karena
bertambahnya pembuluh darah, fibroblast, myofibroblast, dan deposit kolagen.

25

Pada parut hipertropik ini terdapat fibroblast dengan filament kontraktil dalam
sitoplasma yang disebut myofibroblast. Bila myofibroblast kontraksi maka akan
terjadi penarikan serabut kolagen untuk membentuk supracoils yang menjadi
kontraktur dan menonjolkan parut. Parut hipertropik mempunyai jumlah air yang
banyak, fisiologi kelenjar limfe terganggu, sehingga menyebabkan udem.
Kontraktur berhenti pada suatu tingkatan dimana ada gaya penahanan yang
seimbang, ini dikurangi dengan meletakkan sendi dalam kedudukan yang pantas
dengan bidai atau traksi dengan pembalut yang menekan.
Leher
Letakkan sedikit ekstensi, bantal jangan diletakkan dikepala karena
mempermudah kontraktur dan menekan telinga sehingga menjadi chondritis.
Axilla
Lengan abduksi 900, bahu fleksi 100
Siku dan Lutut
Ekstensi penuh, pergelangan posisi netral.
Paha
Abduksi 200 dan ekstensi
Kaki dan tumit
Posisi netral atau berdiri
Tangan
Pergelangan netral, sendi metacarpal sedikit fleksi, sendi PIP ( proximal
inter phalangeal )sedikit ekstensi, ibu jari abduksi dan fleksi. Bila ekstensor
terbakar, latihan hanya fleksi ekstensi pergelangan tangan dan sendi metacarpal,
sendi PIP tidak boleh lebih dari 450, sesudah skin graft boleh > 45%.

26

DAFTAR PUSTAKA
Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010
Klingensmith, Mary E dkk. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. 2008
Lippincott Williams & Wilkins
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Stead, G. Latha. Firts Aid for the Surgery Clerkship. 2003. McGraw-Hill
Companies

27

28