Anda di halaman 1dari 8

A.

Anatomi Pelvis
Tulang panggul (pelvis) terdiri dari dua tulang coxae, sacrum dan
coccygeus. Berartikulasi di anterior yaitu pada simphisis pubis, di
posterior pada artikulasio sacroiliaca. Struktur mirip cekungan ini
memindahkan berat dari badan ke tungkai bawah dan memberikan
perlindungan pada viscera, pembuluh darah , dan saraf di pelvis
(Apley, 1995)
Stabilitas cincin pelvis tergantung pada kekakuan tulang-tulang dan
integritas ligament yang kuat yang mengikat tiga segmen tulang
bersama-sama pada simphisis pubis dan artikulasio sacroiliaca.
Ligamen pengikat yang paling kuat dan yang paling penting dalah
ligament sacroiliaca dan ligament iliolumbal. Selama ligament-ligamen
itu utuh, penahan beban tidak akan terganggu. Ini adalah factor yang
penting untuk membedakan cidera yang stabil dan yang tidak stabil
pada cincin pelvis (Apley, 1995)
Tulang coxae (panggul) terdiri dari tiga tulang, yaitu tulang pubis, ilium,
dan ischium yang berhubungan secara sinostosis pada fossa acetabuli,
yang dibatasi oleh limbus acetabuli dan dikelilingi oleh facies lunata.
Incisura acetabuli membuka acetabulum ke inferior dan berbatasan
dengan foramen obturatorium (Platzer, 1997)
Tulang coxae atau disebut juga dengan innominate bone bentuknya
datar dan lebar, merupakan os ireguler yang membentuk bagian
terbesar pelvis. Tulang ini tersusun atas tiga buah tulang yaitu tulang
ilium, tulang ischium dan tulang pelvis yang corpusnya bersatu di
acetabulum, yang terletak di facies eksterna tulang ini. Tulang ilium,
disebut demikian karena menyangga pinggul, lebar di bagian superior
dan membentang ke cranial dari acetabulum. Tulang ischium letaknya
paling bawah dan merupakan bagiab paling kuat, berjalan ke bawah
dari acetabulum dan memanjang ke tuber ischiadicum, kemudian
melengkung ke ventral, bersama-sama tulang pubis membentuk
lubang besar yaitu foramen obturatorium. Tulang pubis memanjang ke
medial dari acetabulum dan bersendi di linea mediana dengan tulang
pubis sisi yang berseberangan dengan membentuk simfisis osseum
pubis, membentuk bagian depan pelvis (Hadiwidjaja, 2004)
Tulang pubis terdiri dari ramus superior ossis pubis dan ramus inferior
ossis pubis. Kedua rami tersebut dibatasi oleh foramen obturatorium.
Dekat ujung superior medialis facies symphysialis terdapat tuberculum
pubicum dari sana terdapat crista pubica terbentang ke medialis dan
pectin pubis mengarah ke lateralis terhadap linea arcuata. Pada tempat
peralihan dari ramus superior pubis ke ilium terdapat peninggian
disebut eminentia iliopubica. Sulcus obturatorius terletak inferior
terhadap tuberculum pubicum dan dibatasi sebelah dalam oleh
tuberculum obturatorium anterius dan tuberculum obturatorium

posterius yang tidak selalu ada (Platzer, 1997)


Tulang ilium dibagi menjadi bagian corpus ossis ilii dan ala ossis ilii.
Corpus membentuk bagian acetabulum dan dibatasi sebelah luar oleh
sulcus supra acetabularis dan di sebelah dalam oleh linea arcuata. Di
bagian luar ala ossis ilii terdapat facies glutealis dan sebelah dalamnya
terdapat fossa iliaca mudah dilihat. Di belakang fossa iliaca terdapat
facies sacropelvica dengan tuberositas iliaca dan facies aurikularis.
Crista iliaca mulai dari anterior pada spina iliaca anterior superior dan
dibagi atas crista iliaca labium labium eksternum dan crista iliaca
labium internum, serta linea intermedia yang memanjang ke atas dank
e belakang. Terdapat juga di bagian lateralis lbium eksternum berupa
tuberositas iliaca. Ujung crista iliaca berakhir pada spina iliaca superior
posterior. Di bawah yang terakhir ini terdapat spina iliaca posterior
inferior, sedangkan yang di bawah depan terdapat spina iliaca anterior
inferior. Linea glutealis inferior, linea glutealis anterior, linea glutealis
posteriorterletak pada facies glutealis. Selain itu terdapat juga
beberapa saluran vaskuler diantaranya yang sesuai dengan fungsinya
yaitu vasa emissaria (Platzer, 1997)
Tulang ischium dibagi atas corpus ossis ischii dan ramus ossis ischii,
yang bersama-samadengan ramus inferior ossis pubis membentuk
batas bawah foramen obturatorium. Tonjolan ischium disebut spina
ischiadica yang memisahkan incisura ischiadica mayor dengan incisura
ischiadica minor. Incisura ischiadica mayor dibentuk sebagian oleh
ischium dan sebagian lagi oleh ilium, serta mengarah ke permukaan
bawah facies aurikularis. Tuber ischiadicum berkembang pada ramus
ischium (Platzer, 1997)
Cabang utama dari arteri iliaca komunis muncul di dalam pelvis
diantara sendi sacroiliaca dan incisura ischiadica mayor. Bersama
cabang-cabang venanya, pembuluh-pembuluh itu mudah terkena
cidera bila fraktur mengenai bagian posterior cincin pelvis. Saraf pada
pleksus lumbalis dan sacralis juga juga menghadapi resiko bila tejadi
cidera pelvis posterior (Apley, 1995)
Kandung kemih terletak di belakang simphisis pubis. Trigonum
dipertahankan pada posisinya dengan ligament lateralis kandung
kemih, dan pada pria dengan prostat. Prostat terlerak diantara
kandung kemih dan dasar pelvis. Prostat dipertahankan di bagian
lateral dengan serabut medial dari levator ani, sedangkan di bagian
anterior terikat erat pada tulang pubis oleh ligament puboprostat. Pada
wanita trigonum juga melekat pada serviks dan forniks vagina anterior.
Urethra dipertahankan oleh otot dasar pelvis serta ligament
pubourethra. Akibatnya pada wanita urethra jauh lebih mobil dan
cenderung lebih sulit terkena cidera (Apley, 1995)
Pada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di rongga

abdomen. Namun semakin bertambahnya usia tempatnya turun dan


berlindung di dalam kavum pelvis, sehingga kemungkinan
mendapatkan trauma dari luar jarang terjadi. Angka kejadian trauma
buli kurang lebih 2% dari seluruh trauma urogenitalia. Hampir sekitar
90% trauma buli akibat fraktur pelvis. Apabila terjadi kontusio kandung
kemih bias dipasang kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat
pada kandung kemih, dengan cara ini diharapkan dapat sembuh 7-10
hari. (Purnomo, 2007)
Pada cidera pelvis yang berat urethra membranosa dapat rusak bila
prostat dipaksa ke belakang sementara urethra tetap diam. Bila
ligament puboprostat robek, prostat dan dasar kandung kemih dapat
banyak mengalami dislokasi dari urethra membranosa (Apley, 1995)
Kolon pelvis dengan mesenteriumnya merupakan struktur yang mobil
sehingga tidak mudah cidera. Tetapi, rectum dan saluran anus lebih
erat tertambat pada struktur urogenital dan otot dasar pelvis sehingga
mudah terkena bila terjadi fraktur pelvis (Apley, 1995)
Pada perkembangannya selama masa kehamilan, terdapat tiga bakal
tulang, yaitu pada bulan ketiga dalam kandungan (ilium), pada bulan
keempat sampai kelima (ischium) dan pada bulan kelima sampai
keenam (pubis). Ketiga bakal tulang tersebut bersatu pada pusat
acetabulum yaitu penyatuan berbentuk Y. Di dalam acetabulum satu
atau lebih masing-masing pusat osifikasi berkembang antara usia 10
sampai 12 tahun. Sinostosis ketiga tulang terjadi antara usia 5 dan 7
tahun tetapi di dalam acetabulum sendiri tidak sampai antara usia 15
dan 17 tahun. Pusat-pusat osifikasi epifisis terjadi pada spina pada usia
16 tahun, pada tuberositas ischii dan crista iliaca terjadi pada usia
antara 13 dan 15 tahun (Platzer, 1997)
B. Tipe Cidera
Cidera pelvis dibagi ke dalam empat kelompok, yaitu :
1. Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh
a. Fraktur avulsi
Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini
biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius
dapat menarik spina iliaca anterior superior, rektus femoris menarik
spina iliaca anterior inferior , adductor longus menarik sepotong pubis,
dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium.
Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apofisis
iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap,
dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan.
b. Fraktur langsung
Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat
tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal
ini memerlukan bed rest total sampai nyeri mereda.

c. Fraktur-tekanan
Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan
yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat.
Yang lebih sulit didiagnosis adalah fraktur-tekanan disekitar sendi
sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim pada
orangtua yang menderita osteoporosis.
2. Fraktur pada cincin pelvis
Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu
tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur
akibat pukulan langsung atau fraktur pada anak-anak yang simfisis dan
sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak
ditemukan, baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi
sacroiliaca hanya rusak sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan
tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau
kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda
yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis
daripada klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda.
Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan
frontal saat kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang
inominata retak terbelah dan berotasi keluar disertai kerusakan
simphisis. Fraktur ini biasa disebut open book. Bagian posterior
ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur
pada bagian posterior ilium.
Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin
melengkung dan patah. Di bagian anterior rami pubis, pada stu atau
kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian posterior terdapat strain
sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang
sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada
pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka
pelvis tidak stabil.
Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara
vertical, menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami
pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara
khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh dari
ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan
jaringan lunak dan perdarahan retroperitoneal.
Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera
yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal
tak stabil. Tipe A/stabil; ini temasuk avulse dan fraktur pada cincin
pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran, Tipe B yaitu secara rotasi
tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang mengena
pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa
disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan

lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada


salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapi tida ada
pembukaan simfisis. Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil,
terdapat kerusakan pada ligament posterior yang keras dengan cidera
pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah
satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum.
C. Gambaran Klinik
Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa
nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang
terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat
mempelihatkan fraktur. Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami
syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing.
Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt bersifat
local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua
ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai
anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika. Cidera ini
sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan
visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis
dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995)
D. Diagnosis
Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur
ipsilateral atau kontra lateral pada elemen posterior, pemisahan
simfisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau kombinasi. CT-scan
merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera.
E. Penatalaksanaan
Pada setiap pasien yang mengalami cidera berat, langkah pertama
adalah memastikan bahwa saluran nafas bersih dan ventilasi tidak
terhalang. Resusitasi harus segera dimulai dan perdarahan aktif
dikendalikan. Pasien dengan cepat diperiksa untuk mencari ada
tidaknya cidera ganda. Foto sinar-X AP harus segera dilakukan.(Apley,
1995)
Kemudian dilakukan pemeriksaan lebih cermat dengan
memperlihatkan pelvis, perut, perineum dan rectum. Liang meatus
urethra diperiksa untuk mencari tanda perdarahan. Tungkai bawah juga
diperiksa untuk mencari tanda cidera saraf.(Apley, 1995)
Apabila keadaan umum sudah stabil, pemeriksaan sinar-X dapat
dilakukan. Apabila dicurigai terdapat robekan urethra dapat dilakukan
uretrogram secara pelan-pelan. Sampai tahap ini dokter yang
memeriksa sudah mendapat gambaran yang baik mengenai keadaan
umum pasien, tingkat cidera pelvis, ada tidaknyacidera visceral dan
kemungkinan berlanjutnya perdarahan di rongga perut atau
retroperitoneal.(Apley, 1995)
Untuk perdarahan yang hebat, diagnosisnya sekalipun tampak jelas

bahwa berlanjutnya syok adalah akibat perdarahan, tidaklah mudah


untuk menemukan sumber perdarahan itu. Pasien dengan tanda-tanda
abdomen yang mencurigakan harus diselidiki lebih lanjut dengan
aspirasi peritoneum atau pembilasan. Kalau terdapat aspirasi
diagnostic, perut harus dieksplorasi untuk menemukan dan menangani
sumber perdarahan. Tetapi, kalau terdapat hematom retroperitoneal
yang besar , ini tidak boleh dievakuasi karena hal ini dapat melepaskan
efek tamponade dan mengakibatkan perdarahan yang tak terkendali.
(Apley, 1995)
Cidera urologi terjadi sekitar 10% pasien dengan fraktur cincin pelvis.
Karena pasien sering sakit berat akibat cidera yang lain, mungkin
dibutuhkan kateter urin untuk memantau keluaran urin. Tidak boleh
memasukkan kateter diagnostic karena kemungkinan besar ini akan
mengubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk robekan
yang tak lengkap, pemasukan kateter suprapubiksebagai prosedur
resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar 50% robekan tak lengkap akan
sembuh dan tidak banyak memerlukan penanganan jangka panjang
(Apley, 1995)
Pada laki-laki, munculnya darah pada meatus uretra merupakan
indikasi cidera uretra. Pemasangan kateter tidak boleh dilakukan,
tetapi retrograde urethrografi harus segera dilakukan (Smith, 2008)
Terapi robekan uretra lengkap masih controversial. Realignment primer
pada uretre dapat dicapai dengan melakukan sistotomi suprapubik,
mengevakuasi hematom pelvis dan kemudian memasukkan kateter
melewati cidera untuk mendrainase kandung kemih. Kalau kandung
kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat dengan
penjahitan melalui bagian anterior bawah kapsul prostat.(Apley, 1995)
Untuk penanganan fraktur, pada fraktur tipe A hanya membutuhkan
istirahat total di tempat tidur, dikombinasi denagn traksi tungkai
bawah kurang lebih 4-6 minggu. Fraktur tipe B, apabila cidera open
book kurang dari 2,5cm biasanya dapat diterapi dengan bed rest total
dengan pemasangan korset elastic bermanfaat untuk mengembalikan
ke posisi semula. Apabila lebih dari 2,5cm dapat dicoba dengan
membaringkan pasien miring dan menekan ala ossis ilii. Selain itu juga
dapat dilakukan fiksasi internal apabila fiksasi eksternal tidak berhasil
dilakukan. Fraktur tipe C merupakan paling berbahaya dan paling sulit
diterapi. Pasien harus bedrest total kurang lebih selama 10 minggu.
Operasi berbahaya dilakukan karena bias terjadi perdarahan massif
dan infeksi. Pemakaian traksi kerangka dan fiksasi luar mungkin lebih
aman (Apley, 1995)
F. Komplikasi
Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan
kadang memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraf

skiatika biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan eksplorasi.


Cidera uretra berat bisa menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan
impotensi (Apley, 1995)
Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang
pelvis. Frakttur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan
menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan
robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis dan robekan
pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom
yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum
ikut robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial.
(Purnomo, 2007)
Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan
kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan)
yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis
kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding uretra, rupture
parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra pasien
mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika
terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom
pada penis atau butterfly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien
tidak dapat miksi. (Purnomo, 2007)
3. Fraktur Acetabulum
Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur ini
menggabungkan antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan
sendi. Ada 4 tipe fraktur acetabulum yaitu fraktur kolumna anterior,
fraktur kolumna posterior, fraktur melintang, dan fraktur kompleks.
Gambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin terdapat cidera lain
yang lebih jelas/mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang lebih
mendesak. Pemeriksaan foto sinar-X perlu dilakukan (Apley, 1995)
4. Cidera pada sacrum dan koksigis
Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat mematahkan
sacrum dan koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul
bila scrum atau koksigis dipalpasi dari belakang atau melalui rectum.
Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis. Sinar-X dapat
memperlihatkan ; 1) fraktur yang melintang pada sacrum dapat
disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan, 2) fraktur koksigis
kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan, 3)
suatu penampilan normal kalau cidera hanya berupa strain pada sendi
sacrokoksigeal.(Apley, 1995)
Kalau fraktur bergeser, sebaiknya docoba untuk melakukan reduksi.
Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rectum.
Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yang menguntungkan. Pasien
dibiarkan untuk melanjutkan aktifitas normal, tetapi dianjurkan untuk
menggunakan suatu cincin karet atau bantalan Sorbo bila duduk.

Kadang disertai keluhan sulit kencing.(Apley, 1995)


Nyeri yang menetap, terutama saat duduk sering ditemukan setelah
cidera koksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan
bantalan Sorbo atau oleh injeksi anastetik lokal kedalam daerah yang
nyeri, dapat dipertimbangkan eksisi koksigis (Apley, 1995)