LAPORAN KASUS

Keterangan Umum
Identitas Pasien
Nama

: An. Rj

Umur

: 8 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir

: Padang, 19 Januari 2007

Anak Ke

: 1 (satu)

Alamat

: Dusun Jarang Desa Arah Tiga Kec. Lubuk Pinang

Suku

: Batak

Nama Orang Tua

1. Nama Ayah

: M.H. Sihombing

Umur

: 35 Tahun

Pekerjaan

: Polisi

2. Nama Ibu

: Ny. Gokma

Umur Ibu

: 35 Tahun

Pekerjaan

: Perawat

Tanggal Masuk RS

: 09 Mei 2015

Jam Masuk

: 17.30 WIB

Tanggal Periksa

: 10 Mei 2015

Jam Periksa

: 15.00 WIB

No. CM

: 12.54.59

Anamnesa (Alloanamnesa tanggal 10 Mei 2015)

1. Keluhan Utama
Demam sejak 7 hari yang lalu
2. Riwayat Penyakit
Pasien datang ke IGD RSUD Mukomuko dengan keluhan demam
sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan bercak kemerahan pada kedua
lengan dan tungkai. Awalnya demam dirasakan terutama pada malam hari dan
turun pada pagi hari, kemudian sejak 3 hari yang lalu demam dirasakan terus
menerus.
Sejak pertama kali demam, pasien segera dibawa oleh orang tuanya
berobat ke Puskesmas terdekat, namun setelah tiga hari pengobatan, demam
tidak berhenti. Kemudian pasien juga mengeluh nyeri pada seluruh sendi dan
sekitar bola mata yang disertai mual dan muntah terutama pada saat makan.
Esok harinya pasien dibawa oleh orang tuanya ke dokter praktek pribadi, oleh
dokter segera dirujuk ke RSUD Mukomuko untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium. Berdasarkan hasil laboratorium, didapatkan widal yang tinggi
dan malaria negatif. Kemudian pasien diberikan pengobatan untuk rawat
jalan.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh demam,
mual muntah terutama setiap kali makan, dan keluar darah dari hidung
sebanyak 1 kali. Sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami BAB encer, dengan ampas sedikit, berwarna kuning tidak disertai
bercak kehitaman atau kemerahan dan tidak berlendir. Malam harinya pasien
mengigau, berbicara yang tidak dimengerti oleh orang tua pasien. Pagi hari
sebelum masuk rumah sakit, timbul bercak-bercak kemerahan yang tampak
pada kedua lengan pasien namun tidak gatal dan bertambah banyak, kemudian
pada sore harinya pasien segera dibawa ke IGD RSUD Mukomuko.
Selama demam pasien tidak pernah mengalami kejang, batuk pilek ataupun
menggigil hebat, buang air kecil pasien seperti biasa.
3. Riwayat Pengobatan

Selama sakit ini pasien mendapat obat dari Puskesmas flasidol dan
amoksisilin sirup. Obat dari praktek dokter pribadi adalah paracetamol,
cefixime, domperidone dan magtral.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan demam yang disertai bercak merah baru pertama kali dialami pasien.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan pasien
mengeluhkan hal yang serupa.
6. Lingkungan Sosial, Ekonomi dan Keluarga
Pasien adalah seorang siswa SD, disekolahnya pasien mendapat juara 3 besar.
Ayah kandung pasien bekerja sebaga polisi, sedangkan ibu pasien adalah
seorang perawat. Menurut keterangan orang tua pasien, dilingkungannya
jarang dilakukan penyuluhan kesehatan dan jarang dilakukan kegiatan
pemberantasan sarang nyamuk. Jaminan yang digunakan adalah askes.
Pemeriksaan Fisik (10 Mei 2015)
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Vital sign
a. Tekanan Darah
b. Frekuensi nadi
c. Frekuensi napas
d. Suhu

: Tampak lemah
: Somnolen
: 100/70 mmHg
: 123 /menit
: 30 /menit
: 38.8 oC

Kesan : subfebris dan takikardia

4. Status Gizi
a. Berat badan
: 40 kg
b. Panjang Badan
: 132 cm
c. Lingkar Lengan Atas : 26 cm
Kesan

: Gizi cukup

5. Kepala dan Leher

a. Rambut

: Hitam tidak mudah dicabut

b. Mata
c.
d.
e.
f.

: pupil isokor, konjungtiva tarsal hiperemis (+/+) ,

sclera ikterik (-/-)
Hidung
: bentuk normal, bekuan darah (+) PCH (-/-), secret (-/-)
Mulut
: bibir kering dan memar, lidah kotor, tremor (+)
Telinga: bentuk normal, tidak ada kelainan
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP,
sulit Dinilai

Kesan
6. Thorax
a. Paru
Inspeksi

: Kepala tidak dalam batas normal

Palpasi

: bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis

(-/-)
: vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

: sonor kanan dan kiri

Auskultasi

: ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan

: Paru-paru dalam batas normal

b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops (-)
Kesan
: jantung dalam batas normal
7. Abdomen
- Inspeksi
: datar, simetris
- Auskultasi
: bising usus meningkat
- Perkusi
: timpani
- Palpasi
: supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba
Kesan
: hiperperistaltik
8. Anogenital
Tidak ada kelainan
Jumlah urin / 12jam
: 2310 cc
9. Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik

Diagnosa
Demam Berdarah Dengue Grade II
Diagnosa Banding
Demam Typhoid
Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (09-05-2015 di IGD, Pukul 17.55)

o Darah rutin
Hemoglobin
: 13,9 gr/dl
Leukosit
: 9100/mm3
Trombosit
: 86000/mm3
Hematokrit
: 40%
o Gula Darah Sewaktu
: 131 mg/dl
o Golongan Darah : B
o Widal
Parathypi H
: 1/320
Ao
: 1/160
Bo
: 1/160
Co
:1/320
Ah
:1/40
Bh
: 1/80
Ch
: 1/80
Thypi O
:1/80
o Malaria negatif

Diagnosa Kerja
Demam Berdarah Dengue Grade II
Penatalaksanaan (09-05-2015)
Rawat ICU
Bedrest
Cek Laboratorium darah rutin setiap 6 jam

Observasi tanda-tanda vital

Pasang kateter urin
Pantau urin output setiap 6 jam
Pasang NGT
Diet makanan lunak
O2 2-4 l/m
IVFD RL 5 cc/kgBB/ jam
Inj. Ceftriaxone 2 1 g
Inj. Ondansetron 2 4 mg
Ottopan 3 tablet
Asedas syr. 2 1 C
Liprolac 2 1 sacch
Mucera syr. 3 1 cth
Trombovit 4 1 sacch
Oralit tiap mencret
Laboratorium (09-05-2015, Pukul 20.47)
o Darah rutin
Hemoglobin
: 12.9 gr/dl
Leukosit
: 5600/mm3
Trombosit
: 69000/mm3
Hematokrit
: 37%
o Rapid test DHF
IgG
: (+)
IgM
: (-)

Hasil Pemeriksaan Penunjang (10-05-2015)

Pemeriksaan
Hemoglobin (gr/dl)

03.30
12.7

10.51
12.6

15.16
12.6

21.43
11.8

Leukosit (/mm3)

6600

5600

5400

5100

Trombosit (/mm3)

76000

79000

70000

79000

Hematokrit (%)

36

36

36

33

Diagnosa Kerja
Demam Berdarah Dengue Grade II
Penatalaksanaan (10-05-2015)
Cek Laboratorium darah rutin setiap 6 jam
Observasi tanda-tanda vital
O2 2-4 l/m
IVFD RL 3 cc/kgBB/ jam
IVFD aminofuchsin pediatric 500 cc/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2 1 g
Inj. Rocer 1 20 mg
Paracetamol infus 3 400 mg
Ottopan 3 tablet (k/p)
Tantum verde 3 1 garg
Asedas syr. 2 1 C

Liprolac 2 1 sacch
Trombovit 4 1 sacch
Mucera syr. Stop
Inj. Ondancetron stop
Oralit stop
Follow Up (11-05-2015)
Anamnesa

: demam (+), mencret (+), mual muntah (+), nafsu makan

turun, mengigau (+)

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 110/60 mmHg
: 89 /menit
:28 /menit
: 37.5 C

Kepala

Hidung
Mulut

: bekuan darah (+)

: bibir kering dan memar, lidah kotor

Abdomen

Auskultasi

: bising usus meningkat

Urin bag

Jumlah urin / 24jam

: 2450 cc

Pemeriksaan Penunjang (11-05-2015)

Pemeriksaan
Hemoglobin (gr/dl)

06.45
11.8

09.48
11.7

21.12
11.4

Leukosit (/mm3)

5400

4300

4900

Trombosit (/mm3)

87000

104000

113000

Hematokrit (%)

33

35

33

Elektrolit (22.40)

Chlorida
Kalium
Natrium

: 98 mmol/L
: 1.8 mmol/L
: 130 mmol/L

Diagnosa Kerja
Demam Berdarah Dengue Grade II
Hipokalemia
Penatalaksanaan (11-05-2015)
Cek Laboratorium darah rutin setiap 12 jam
Observasi tanda-tanda vital
Drip KCL 20 cc dalam Ka en 1B 500 cc 40 tetes mikro/menit
IVFD aminofuchsin pediatric 500 cc/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2 1 g
Inj. Rocer 1 20 mg
Paracetamol infus 3 400 mg (k/p)

Ottopan 3 tablet
Tantum verde 3 1 garg
Asedas syr. 2 1 C
Liprolac 2 1 sacch
Trombovitt 4 1 sacch
Follow Up (12-05-2015)
Anamnesa

: demam (-), mencret (-), mual muntah (-), makan dan minum
lancar, mengigau (-)

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 110/60 mmHg
: 94 /menit
: 22 /menit
: 37.2 C

Kepala

Hidung
Mulut

: bekuan darah (+)

: bibir kering dan memar berkurang, lidah kotor berkurang

Abdomen

Auskultasi

: dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang (12-05-2015)

o

Darah rutin

Hemoglobin

: 12.0 gr/dl

Leukosit

: 7000/mm3

Trombosit

: 181000/mm3

Hematokrit

: 35%

Diagnosa Kerja
Observasi febris
Penatalaksanaan
Pasien pindah ke ruang Anyelir (VIP)
Cek ulang elektrolit
Terapi lanjutkan
Follow Up (13-05-2015)
Anamnesa

: demam (+), mual (+), makan dan minum lancar

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 100/60 mmHg
: 96 /menit
: 32 /menit
: 38.8 C

Kepala

Hidung
Mulut

: bekuan darah minimal

: bibir kering dan memar minimal, lidah kotor minimal

Pemeriksaan Penunjang (13-05-2015)

Reagen pemeriksaan elektrolit habis
Diagnosa Kerja
Observasi febris
Penatalaksanaan
IVFD kaen 1B + natavit N inj 10 mL/kolf 40 tetes mikro/menit
Inj. Ondansetron 3 4 mg
Trombovit 4 1 sacch
Liprolac 2 1 sacch
Paracetamol tab 3 tab
Terapi lain stop
Follow Up (14-05-2015)
Anamnesa

: demam (+), mual (-), makan dan minum lancar

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 110/60 mmHg
: 92 /menit
: 28 /menit
: 38.5 C

Kepala

Mulut

: lidah kotor minimal

Diagnosa Kerja
Observasi febris
Penatalaksanaan
IVFD kaen 1B 30 tetes mikro/menit
Trombovit 4 1 sacch
Liprolac 2 1 sacch
Paracetamol tab 3 tab
Inj. Ondansetron stop
Follow Up (15-05-2015)
Anamnesa

: demam (+), makan dan minum lancar, BAB dan

BAK dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 110/70 mmHg
: 88 /menit
: 28 /menit
: 38.6 C

Kepala

Mulut

Diagnosa Kerja
Observasi febris

: lidah kotor minimal

Penatalaksanaan
IVFD kaen 1B 20 tetes mikro/menit
Terapi lain lanjut
Cek laboratorium darah rutin
cek widal tes
Follow Up (16-05-2015)
Anamnesa

: demam (+), makan dan minum lancar, BAB dan

BAK dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 110/70 mmHg
: 90 /menit
: 30 /menit
: 38.5 C

Kepala

Mulut

: lidah kotor minimal

Pemeriksaan Penunjang (16-05-2015)

o

Darah rutin
Hemoglobin

: 11.1 gr/dl

Leukosit

: 8900/mm3

Trombosit

: 440000/mm3

Hematokrit

: 31%

o Widal
Parathypi H
Ao
Bo
Co
Ah
Bh
Ch
Thypi O

: 1/320
: 1/160
: 1/160
: 1/80
: 1/160
: 1/160
: 1/160
: 1/320

Diagnosa
Demam typhoid
Penatalaksanaan
Terapi lanjutkan

Follow Up (17-05-2015)
Anamnesa

: demam (-), makan dan minum lancar, BAB dan

BAK dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Kepala

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

: 110/70 mmHg
: 84 /menit
: 26 /menit
: 37.5 C

Mulut

: lidah kotor (-)

Diagnosa Kerja
Demam typhoid (dalam perbaikan)
Penatalaksanaan
Pasien diizinkan pulang dengan pemberian antibiotik cefixime dan terapi oral lain
dilanjutkan dirumah.
Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang pemberantasan sarang nyamuk dan
menjaga kesehatan makanan serta higieni pribadi, jika obat habis control ulang.
Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam