STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir

Usia

: 44 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Kodamar Pintu Air 8, Rt.04/04 No.33

: Jakarta, 1 Januari 1971

Kelapa Gading Barat. Jakarta Utara

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

Status pernikahan

: Menikah (pernikahan ke dua)

Pekerjaan

: Pegawai (Office Boy)

Tanggal masuk RSIJ

No. RMK

: STM Perkapalan di Priok

: 10 Mei 2015, Pukul: 11:43

: 00-94-XX

Riwayat Perawatan
Pasien pernah dirawat di rumah sakit untuk masalah kejiwaannya.
Berikut adalah rincian riwayat perawatan pasien.
-

Dirawat di Grogol tahun 1996

Tanggal, 2 April 2014
Dirawat selama 19 hari, oleh dr. H.M. Muadz, Sp.KJ
Tanggal 10 Mei 2015
Dirawat oleh dr. H.M. Muadz, Sp.KJ

:
II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan

Autoanamnesis

Tanggal 17 Mei 2015, pukul 16.11 WIB, di ruang perawatan RSJI

Klender
Tanggal 18 Mei 2015, pukul 10.00 WIB, di ruang perawatan RSJI
Klender

Alloanamnesis

Dengan Ny. S (Istri dari kakak kandung Pasien), diambil tanggal

17 Mei 2015, pukul 12.00 12.30

1. Keluhan Utama :
Tidak tidur selama 7 hari ini, dengan alasan banyak yang dipikirkan.
2. Riwayat Gangguan Tambahan:
Pasien tidak minum obat dalam setahun ini dan tidak kontrol ke RS
Jiwa, padahal sudah waktunya kontrol. Pasien gelisah, mondar-mandir dan
ingin pergi keluar.
3. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam Klender pada tanggal
10 Mei 2015 dalam keadaan gelisah. Pasien merasa gelisah tidak dapat tidur
seminggu ini. Hal yang pasien lakukan semalaman ini adalah dengan
menonton tv dan Facebook-an. Pasien merasa berdosa menyukai wanita lain
yang sudah punya suami dan anak, pasien menyukai wanita itu tanpa
memikirkan perasaan istri pasien. Pasien gelisah permintaan pertemanannya
pasien dengan wanita itu di dunia maya tak kunjung diterima, sehingga
pasien susah tidur. Pasien tidak pernah bertegur sapa dengan wanita itu.
Menurut pasien wanita itu menyukainya diam-diam. Pasien juga merasa
wanita tersebut mengikutinya. Bahkan saat pasien sedang menjalankan
sunah Rosul, yang pasien lihat ia sedang melakukannya dengan wanita yang
ia senangi bukan dengan istrinya. Yang menjadi pikiran pasien adalah
wanita tersebut selalu mengikutinya, tapi ketika di tempat kerja wanita
tersebut tidak menyapanya, seperti pura-pura tidak ada apa-apa, padahal
pasien yakin wanita tersebut mencintai pasien.
Ketika pasien ditanya bagaimana perasaan saat ini, pasien merasa sudah
lega, lega karena di rumah sakit dia merasa tenang pergi meninggalkan istri
dan anaknya. Karena selama ini pasien tidak dapat meninggalkan anak dan

istrinya. Saat ditanya lagi apa yang dirasa pasien pasien merasa plong
karena dia adalah simpatisan dari sebuah partai. Obrolan pasien berlanjut ke
pembicaraan jaman Soeharto, ketika membahas perihal ini pasien berkata
perasaan dia lega karena merah dan putih bergabung menjadi kuat. Kadang
pasien membela Pak Soeharto, lalu pasien mendukung Jokowi dan Jusuf
Kalla.
Pasien mengatakan istrinya kerap marah karena gaji yang diterima pasien
kurang untuk kehidupan sehari-hari. Saat ini pasien kecewa kenapa istrinya
memasukkan ia ke rumah sakit jiwa. Menurut pasien, pasien tidak sakit,
istrinya hanya ketakutan saja bahwa pasien akan kambuh lagi penyakitnya
seperti dulu. Pasien mengatakan, pasien tidak mau minum obat karena efek
samping obatnya membuat pasien ngantuk dan tidak dapat bekerja, pasien
menyangkal pasien tidak mau berobat, tapi ketika di bawa ke RS pasien
meraa di bohongi karena langsung di masukan ke ruang perawatan.
Pasien juga mengaku bahwa dirinya ini hebat, karena tidak pernah sakit
hati meskipun pasien pernah bercerai dengan isteri pertamanya. Pasien juga
mengaku bahwa pasien seperti ini (sakit seperti ini) mengikuti kakaknya
yang ke tiga. Tujuannya adalah untuk mendapat pekerjaan. Pasien kecewa
pada keadaan ekonomi sekarang sangat kurang untuk mencukupi
kehidupannya.
Keluarga pasien mengatakan tidak ada pemicu kemarahan pasien yang
berasal dari keluarga, semua permintaan pasien selalu dituruti. Pasien juga
diberi kebebasan untuk tetap berkumpul kepada teman-temannya dan
melakukan berbagai aktivitas. Namun, selama tujuh hari ini pasien terlihat
gelisah, mondar-mandir tidak jelas. Isterinya mendapat telepon dari tempat
kerja pasien bahwa pasien bersikap aneh di tempat kerja, pasien terlihat
gelisah dan semua orang yang ada di tempat kerja pasien di salamai satu
persatu. Sejak dua bulan yang lalu pasien menunjukkan perubahan perilaku,
tetapi tidak ada gangguan pola tidur. Pasien suka marah dirumah. Menurut
keluarga pasien, pasien marah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebab
kemarahannya.

Pada hari Sabtu di dekat rumah ada kegiatan penyemprotan (fogging) dan
semua orang berkumpul di pos RW (tempatnya tepat di depan rumah
pasien) pasien langsung keluar dan mengamuk, menggebrak meja dan
marah-marah sambil menunjuk-nunjuk orang yang ada di kantor RW.
Keluarga pasien langsung menghubungi RS Jiwa dan membawa pasien ke
RS Islam Jiwa Klender.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri
Saat kecil, pasien adalah anak tidak banyak berbicara, santun, dan
agamis. Pasien di rawat di RS Grogol tahun 1996, karena pasien
mengurung diri di kamar, berbicara sendiri, mengamuk dan berteriakteriak. Menurut pasien itu terjadi karena pasien tidak mendapatkan
pekerjaan. Pasien juga kecewa dengan status ekonomi keluarga yang
kekurangan. Setelah diijinkan pulang pasien tidak rutin kontrol ke
rumah sakit Grogol dan obat tidak di minum dan rasa tidak ada
perbaikan pada pasien setelah di rawat.
Tahun 2014, tuntutan ekonomi yang tinggi membuat pasien stress
dan cepat marah. Hal ini membuat pasien semakin frustasi dan
semakin mudah marah. Ia mulai berbicara sendiri, berteriak-teriak,
mondar-mandir dan mendengar suara-suara tidak jelas. Sampai
akhirnya pada April 2014, pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa
Klender. Pasien dirawat selama 19 hari, kemudian berobat jalan.
Awalnya, pasien rajin kontrol ke Rumah Sakit dan minum obat teratur.
Namun, karena efek samping obat membuatnya mengantuk saat
bekerja pasien tidak minum obat lagi. Karena harus mencukupi
nafkah, lebih memilih bekerja dan mulai tidak teratur minum obat .
Pihak keluarga juga tidak dapat ke rumah sakit karena harus bekerja.
Obat yang diberikan dari RS Jiwa ialah Risperidone 2x2 mg per-hari.

Tahun
1996

Deskripsi Gangguan
Di rawat di RS. Jiwa Grogol. Mengurung diri di kamar,
tidak mau melakukan aktifitas apapun, gelisah, marahmarah, tidak bisa tidur, bicara tidak nyambung, waham
(+), halusinasi (+). Setelah diperbolehkan pulang pasien

2014
(April)

tidak kontrol dan obat tidak di minum.

Gelisah, tidak bisa tidur, tidak pernah kontrol, marahmarah, bicara sendiri dan teriak-teriak, waham (+),
halusinasi (+). Dirawat di RS. Jiwa Klender. Dirawat
selama 19 hari. Dagnosis : Skizoafektif, diagnosis

2014
(Mei-Desember)
2015

banding Skizofrenia Paranoid

Kondisi membaik, pasien dapat bekerja dan beraktifitas,
kontrol (+)
Gelisah, tidak bisa tidur, marah-marah, bicara sendiri dan
teriak-teriak, waham (+), halusinasi (+), tidak pernah
kontrol sejak 1 tahun yang lalu, tidak minum obat karena
efek samping obat membuat ngantuk saat bekerja.

Diagnosis: Skizoafektif Tipe Manik

b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah
mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit
berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya.
c. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien merokok dan minum alkohol sejak SMP dan berhenti
sejak 10 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah memakai obat-obatan
terlarang.
5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Menurut kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
normal dibantu oleh dukun beranak di dekat rumah. Pada saat lahir bayi
langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang
tuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang
bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak
ada.

b. Masa Kanak kanak dini / awal (0 - 3tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga
usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat
dirinya.selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun
trauma. Pasien mulai dapat berjalan pada usia 1 tahun. Riwayat
imunisasi kurang diketahui kakak pasien.

c. Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )

Pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya.
Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan buruk dan tidak memiliki ketakutan terhadap
sesuatu. Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan cukup baik,
kecuali pada saat kelas 2 SD pasien tidak naik kelas, karena pasien tidak
dapat mengikuti proses kegiatan belajar layaknya seperti temantemannya. Pasien cenderung tidak terlalu banyak berkawan dan lebih
senang langsung pulang ke rumah saat selesai pulang sekolah.
d. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun )
Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku
prestasinya biasa saja. Pasien pernah tinggal kelas. Tidak ada gangguan
dalam membaca maupun menulis. Pasien mulai memiliki banyak teman
sejak kelas 3 SD. Pasien pernah tinggal kelas pada saat SD kelas 2
karena pasien tidak dapat mengikuti pembelajaran seperti temantemannya. Saat SD pasien gemar bermain bersama teman temannya,
namun pasien bukan termasuk pemimpin dikelompok temannya.
e. Masa Remaja ( 11 17 tahun )
Hubungan Sosial
Karena keadaan ekonomi keluarga pasien yang serba
kekurangan. Pasien jarang berkomunikasi dengan kedua orang
tua pasien. Pasien juga tidak terlalu terbuka atas setiap
permasalahan yang terjadi dengan dirinya. Biasanya pasien jika
memiliki masalah, hanya diam saja.

Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya,

tidak

tampak

adanya

gangguan

dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak

terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tuanya,
tidak pernah berkelahi disekolah. Namun, pasien termasuk anak
yang pendiam jika ada masalah, ia hanya mengungkapkannya
bila ditanya dan sering kali meluap-luap, menyalahkan selain
dirinya. Pasien merasa sudah melakukan hal yang benar, selalu
memiliki alasan dalam setiap tindakannya. Tidak ada gangguan
secara fisik pada pasien.

Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah sampai jenjang STM tamat. Setelah itu
pasien meneruskan sekolah menengah teknik perkapalan di
Priok. Pasien adalah anak yang pintar sehingga pasien mendapat
beasiswa dari kelas 2 hingga kelas 3. Pasien tidak memiliki
masalah atau kesulitan dalam berkomunikasi dengan guru
maupun teman. Pasien juga tidak memiliki kesulitan dalam
proses belajar.

Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual,

pasien mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu
sendiri, keluarga tidak memberikan pengetahuan tentang seks.
Pasien pertama kali merasakan pengalaman seks dengan
pasangan lain jenis saat usia 25 tahun setelah resmi menikah.
Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual selain dengan
pasangannya, maupun sesama jenis.
f. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus sekolah STM pasien menganggur 2 tahun.
Pasien sulit untuk bekerja, pasien pernah depresi karena tidak
mendaptkan pekerjaan. Tahun 1997 mendapatkan pekerjaan
sebagai Office Boy sampai saat ini.

g. Riwayat pernikahan
Pasien menikah dengan seorang wanita yang dikenalnya lewat
seorang teman. Pasien menikah dengan seorang gadis tapi tidak di
karuniai anak. Pada pernikahan pertama, pasien dan istrinya sering
bertengkar karena hal sepele. Istri pasien ketahuan selingkuh dengan
temannya (merasa ditilikung) dan pasien bercerai. Selain itu pasien
merasa alasan mantan istri pasien meminta cerai ialah karena ia belum
mengetahui bahwa dulu pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
Lalu tahun 2009, pasien menikah lagi dengan seorang janda beranak
satu. Anak tiri pasien berusi 20 tahun, saat ini sudah bekerja. Pasien
dikaruniai 1 orang anak, saat hamil anak pertama istri pasien
keguguran. Anak yang kedua berumur 3 tahun 7 bulan. Pasien menikah
dengan istrinya tidak dalam kondisi keterpaksaan.

h. Riwayat keagamaan
Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam
lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama
oleh kedua orangtuanya dan pasien tahu menjalankan perintah agama.
Saat kecil, pasien rajin mengikuti kegiatan ibadah, namun ketika
9

dewasa, pasien enggan menjalankan ibadah karena malas dan

kesibukannya

bersama

teman-teman

yang

juga

tidak

pernah

menjalankan ibadah.
i. Riwayat aktivitas sosial
Awalnya, pasien adalah orang yang pendiam. Namun semakin
dewasa, berkumpul dengan tetangga pun sekedarnya hanya mengbrolngobrol. Setiap ada kegiatan di masyarakat pasien selalu ikut serta.
Pasien ramah pada setiap orang.
j. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,
tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
k. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak 6 dari 6 bersaudara dan memiliki 3 saudara
tiri. Orang tua pasien sama-sama membawa anak dari pernikahannya
terdahulu (duda dan Janda). Hubungan dalam keluarga baik, komunikasi
baik. Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami gejala yang
sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak ayah.

SKEMA KELUARGA

10

l. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama isteri dan anaknya di rumah
oramg tua pasien. Hubungan dengan keluarga kandung baik-baik saja.
Tidak pernah ada konflik yang sampai memutuskan tali silaturahmi di
keluarga. Saat ini pasien memiliki keinginan kuat untuk membetulkan
rumah orang tuanya.

III.

11

STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum

Pasien laki-laki 43 tahun, memiliki postur tinggi rata-rata tubuh

kulit sawo matang, rambut hitam pendek, lurus dan agak berantakan,
terlihat sekitar mata hitam. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya,
saat diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hijau
tosca dengan celana panjang biru dongker serta menggunakan sendal,
kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat memperhatikan
penampilan. Pasien tampak tenang dan tampak sehat.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien

duduk

bersampingan

dengan

pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat

diajak wawancara,

menjawab semua pertanyaan dokter muda dan

menjawab dengan antusias volume suara sedang, kontak mata antara

pasien dan pemeriksa baik.
c. Pembicaraan
Volume
Irama
Kelancaran
Kecepatan

: Suara sedang
: Teratur
: Artikulasi dan Intonasi jelas
: Sedang

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik dan terkadang
pasien merasa malu saat ingin menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
dokter muda, kontak mata baik ke arah pemeriksa, perhatian mudah
teralih.

2. Keadaan Afektif
Mood
Afek
Keserasian

: Hipotim
: Menyempit
: Serasi

3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik : Tidak ada
Visual
: Ada (melihat wanita yang pasien senangi di
setiap pasien melakukan aktifitas di luar tempat kerja)
12

 Taktil
: Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi
: Tidak ada
c. Derealisasi
: Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
Blocking
Asosiasi Longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologisme

: Miskin Ide
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada

2) Isi Pikir
Preokupasi
: Tidak ada
Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare
: Tidak Ada
Waham Nihilistik
: Tidak Ada
Waham Somatik
: Tidak Ada
Waham Paranoid
Waham Kejaran
: Ada
Waham Kebesaran: Tidak ada
Waham Rujukan
: Ada
Waham Dikendalikan
: Tidak Ada
Thought of insertion
: Tidak ada
Thought of broadcasting
: Ada
Thought of withdrawal
: Tidak ada
Thought of control
: Ada

a.
b.

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
Waktu
: Baik (Pasien mengetahui waktu, hari, tanggal,
bulan dan tahun sekarang)
13

Tempat

ini)
Orang
c. Konsentrasi

: Baik (Pasien mengetahui di mana ia berada saat

: Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)
: Baik, pasien dapat dengan baik melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test)

d. Daya Ingat
Jangka panjang

: Baik ( mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMP )

Jangka pendek
: Baik (mampu mengingat menu makan

paginya)
Segera

: Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)

e. Intelegensi dan Pengetahuan Umum: Baik (Pasien mengetahui nama
nama presiden Indonesia)
f. Visuospasial berbentuk : Baik (Pasien dapat menggambar dua
bangunan dua dimensi yang berhimpit)
g. Pemikiran abstrak : baik (Pasien dapat memberikan arti dari ada
udang dibalik batu)
6. Daya Nilai:

Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah

berteman dengan pasien lain).

Uji Daya Nilai
: Baik (Jika pasien melihat dompet yang
tertinggal di bangsal pasien akan menyimpan dompet tersebut
dan mengembalikan apabila ada yang menanyakan).

7. Reality Test Ability (RTA)

: Terganggu
8. Tilikan
: Derajat I
9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

14

IV.
1.

2.

Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal
: Tidak ada
2. Mata
Gerakan
: Baik ke segala arah
Bentuk pupil
: Isokor
Refleks cahaya
: +/+
Motorik
Tonus
: Baik
Turgor
: Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinasi
: Baik
Refleks
: Baik

3.

1.

STATUS FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Suhu
: 360 C.
Nadi
: 80 x/menit regular
Pernapasan
: 20 x/menit

V.
IKHTISAR
Riwayat Psikiatri
a.
b.
c.
d.
e.

PENEMUAN BERMAKNA
:
Pasien gelisah dan tidak bisa tidur
Pasien mengamuk dan mengganggu ketenangan di rumahnya.
Pasien marah-marah tidak jelas, tidak mengetahui apa

alasannya
Pasien sering mengeluarkan emosi namun tidak merasa puas
Ketika pasien melihat istrinya pasien seperti melihat wanita
yang ia lihat.

2. Status Mental
Kesadaran
Mood
15

:
: Compos mentis
: Hipotim

VI.
1.

Afek
Keserasian
Gangguan persepsi
Gangguan proses pikir
Gangguan isi pikir

: Menyempit
: Serasi
: Halusinasi Visual
: Miskin ide
: Waham Kejar, Waham Rujukan,
Erotomania
RTA (Reality testing ability) : Terganggu
Tilikan
: Derajat I
Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya

FORMULA DIAGNOSIS

Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :

Erotomania : Pasien merasa ada wanita lain selain istrinya yang

mencintai dia, sehingga pasien gelisah, padahal pasien tidak
pernah bertegur sapa. Pasien hanya mengenal bahwa dia
atasannya, tapi pasien yakin wanita itu mencintai dia. Bahkan
saat berhubungan suami istri pun pasien mengaku tidak
melakukan dengan istrinya melainkan dengan wanita yang ia

senangi di tempat kerjanya.

Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk, malas, marah-marah,
berbcara sendiri, tidak bisa tidur dan mengganggu orang-orang

yang sedang kerja bakti)

Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :
Erotomania
Halusinasi visual
Waham kejaran, waham rujukan
Gangguan pada proses pikir : inkoherensi
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut
PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan
Gangguan Skizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis
sebagai berikut:
Kriteria Diagnosis

16

Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a.Thought echo, thought insertion or thought

Ada

withdrawal, thought broadcasting.

b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of
pasivity, delusional perseption.
c.Halusinasi auditorik
d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap

Ada
Tidak ada
Ada

penduduk setempat dianggap tidak wajar atau

mustahil.
2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang

harus selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.
Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan

yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

Perilaku katatonik
Gejala-gejala negatif.

3.)

Adanya

gejala-gejala

khas

tersebut

Tidak ad
Ada
Tidak Ada
Ada

diatas

Terpenuhi

berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau

lebih.

Ada

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan

bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
perilaku pribadi.

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Paranoid

Kriteria Diagnosis
1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2.) Sebagai tambahan :
A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi

17

Hasil
Terpenuhi
Ada
Tidak ada

tawa.
b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
Tidak Ada

bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham

dikendalikan

(delusion

of

Ada

control),

dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan

dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas.
B.Gangguan afektif,

dorongan

kehendak

Tidak Terpenuhi

dan

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak

nyata/tidak menonjol.

2. Aksis II
3. Aksis III
4. Aksis IV

5. Aksis V
-

: Tidak ada
: Tidak ada
: Kegelisahan karena selau diikuti oleh bayang-bayang
wanita yang pasien senangi. Kekecewaan terhadap
keadaan ekonomi sekarang, mengakibatkan pasien tidak
kontrol
:
GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (Satu tahun yang

lalu)
Saat ini GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang)

VII.

18

Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya.
Pekerjaan : Dalam

melaksanakan tugasnya dengan baik.

Sosial : Pasien kurang berinteraksi baik dengan pasien lain,

bersikap acuh dengan perawat dan dokter.

Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya

pekerjaan,

tidur.
EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Tidak ada

pasien

kurang

dapat

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Ada

Aksis V

Masalah percintaan (pubertas kedua)

Masalah ekonomi kelurga
Tidak kontrol ke dokter dan tidak minum obat

GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

:
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
-

masih baik (Satu tahun yang lalu)

GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang). (Saat masuk Rumah Sakit)

VIII.

DIAGNOSA KERJA
Skizofrenia Paranoid (F20.0)

IX.

DIAGNOSA BANDING
Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

X.

DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik : Tidak ada
2. Problem psikologik dan perilaku :
Halusinasi visual
Waham Paranoid, Erotomania
Inkonherensi
3. Problem Keluarga : Pasien menyukai wanita lain selan istri sah-nya.
Perekonomian dan masalah perceraian

XI.

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam
a. Faktor yang memperberat :
Putus obat
Sosial ekonomi kurang
Tipe skizofrenia paranoid
b. Faktor yang memperingan :
Keluarga pasien mendukung untuk sembuh dengan membawanya
segera ke RS. Jiwa ketika pasien kambuh atau ada gejala-gejala
aneh mengenai diri pasien.

19

XII.

Tidak ada gangguan jiwa pada keluarga pasien.

Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien.
Tidak memiliki gangguan kepribadian.

DAFTAR MASALAH (yang ditemukan pada status mental)

a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologi.Psikiatri:
- Waham kejar, inkonherensi, Erotomania
- Halusinasi auditorik.
- Tilikan derajat I
c. Sosial dan Keluarga:
- Perekonomian
- Pasien menyukai wanita lain selain istri sah-nya

XIII.

RENCANA TERAPI
a. Rawat Inap
Dengan Indikasi :
-

Untuk menegakkan diagnosis pasien

Untuk penyesuaian dan stabilisasi dosis medikasi

b. Psikofarmaka
-

Risperidone 2 x 2 mg tab per oral

Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien
dengan skizofrenia. Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi
2, yang bekerja pada reseptor D 2, 5HT2A, dengan efek samping yang
relative lebih rendah dari pada obat antipsikotik generasi pertama.
Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah 2-4mg per hari, dan pada
pasien ini diberikan 2 x 2 mg = 4 mg per hari.

c. Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana
20

tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping

pengobatan, prognosis penyakit, kemana harus mencari pertolongan bila
kambuh, bila ada masalah mencoba untuk sharing dengan keluarga atau
dengan isteri.
d. Psikoterapi
Terapi Supportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.

Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara

teratur.
Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia
dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hai seperti sebelum

sakit.
Edukasi Keluarga
Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama
membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,
emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan
e. Sosioterapi
Pelatihan Keterampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan di RS. Jiwa Klender seperti

kegiatan terapi kelompok

Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien
lain

f. Psikoterapi

Memotivasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut

serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat

21

yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna

perbaikan kualitas pasien.

Mennganjurkan agar obat-obatan yang dikonsumsi pasien di
pegang oleh orang yang dipercaya, jangan dipegang oleh pasien
sendiri untuk memudahkan kontrol terhadap konsumsi obat.

22