UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman PO BOX 148 Cimahi Tlp. (022) 6642781/82/83
Fax. (022) 6631591 Email: unjani_fk@yahoo.com

Lampiran 2. Kuesioner penelitian.

WAWANCARA PENELITIAN GAMBARAN PENDERITA PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIK DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT
CIBABAT
Nama

Usia

Jenis kelamin :
Status IMT

1. Apakah keluhan utama anda?

Sesak napas
Batuk kronik
Batuk kronik berdahak
Keluhan lainnya : ....
2. Penyakit penyerta pasien (rekam medik):
....
3. Apakah anda merokok?
Ya
Tidak
4. Jika anda merokok, sudah berapa tahun merokok?
....
5. Kapan anda mulai merokok?
....

6. Apakah sekarang masih merokok?

Ya (perokok aktif)
Tidak (bekas perokok)
7. Jika sudah berhenti, kapan berhenti merokok?
....

62

8. Berapa batang rata-rata konsumsi rokok perhari?

....
9. Jika anda bukan perokok, apakah dirumah ada keluarga yang merokok?
Ya (perokok pasif)
Tidak
10. Kesimpulan hasil pemeriksaan rontgen toraks pasien (rekam medik):
....