SISTEM RUJUKAN BPJS

Oleh
Dr. H. Gunadi, Mkes.

LATAR BELAKANG
Tujuan nasional bangsa adalah:
melindungi segenap bangsa
Indonesia
dan seluruh tumpah darah
serta memajukan kesejahteraan umum,
mencerdaskan.
Perlu program pembangunan Nasional
secara menyeluruh dan
berkesinambungan.
Pembangunan kesehatan itu sendiri
adalah bagian dari pembangunan
nasional yang bertujuan meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan
2

SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Suatu tatanan yang menghimpun
berbagai
upaya bangsa Ind secara terpadu dan
saling
mendukung guna menjamin derajat
kesehatan
yang setinggi-tingginya sebagai
perwujudan
kesejahteraan umum seperti dimaksud
dalam
UUD 1945.
3

LANDASAN SKN
Landasan SKN adalah sama dgn
Landasan
Pembangunan Nasional.
Secara lebih spesifik lagi, landasan
tersebut adalah:
1. Landasan Idiil, yaitu Pancasila;
2. Landasan Konstitusional, yaitu UUD:
a. Pasal 28 A
b. Pasal 28 B ayat (2)
c. Pasal 28 C ayat (1)
d. Pasal 28 H ayat (1)
4

SUBSISTEM SKN
Sebagai suprasistem SKN
mempunyai subsistem, yaitu:
o Subsistem Upaya Kesehatan;
o Subsistem Pembiayaan
Kesehatan;
o Subsistem Sumber Daya
Manusia;
o Subsistem Obat dan Perbekalan
Kesehatan;
o Subsistem Pemberdayaan
5

SISTEM JAMINAN SOSIAL

Setelah UU SJSN diundangkan,
kemudian disusul dengan UU BPJS untuk
mengelola pembiayaan kesehatan
maka:
1. Pelayanan kesehatan yang semula
tidak
terstruktur menjadi terstruktur;
2. Layanan sekunder harus melalui
Layanan
Primer lebih dulu (kecuali emergensi),
sehingga menempatkan Dr Umum
6

UU 40 TH 2004
SISTEM JAMINAN
SOSIAL NASIONAL

SJSN
BPJS
UU 24 TH 2011
BADAN
PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL

Amanat Pasal 28-H dan Pasal 34 UUD

1945: Program Negara wajib memberikan
kepastian perlindungan dan kesejahteraan
sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
Dengan UU dibentuk BPJS yang secara
operasional ada 2(dua) yaitu BPJS
KESEHATAN (Jaminan Kesehatan) dan
BPJS KETENAGAKERJAAN ( Jaminan
Keselamatan Kerja JKK , Jaminan Hari
Tua JHT - , Jaminan Pensiun JP ,
Kematian
JKm )
TUJUAN Jaminan
: Mewujudkan
terselenggaranya

pemberian jaminan terpenuhinya

kebutuhan dasar hidup yang layak bagi
setiap Peserta dan/atau anggota
keluarganya
FUNGSI : Menyelenggarakan program
JK,: JKK,
JKm,dan/atau
JHT dan
JP
TUGAS
Melakukan
menerima

pendaftaran Peserta; Memungut dan

mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi
Kerja; Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan
Peserta; Mengumpulkan dan mengelola data
Peserta program jaminan sosial; Membayar manfaat
dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program jaminan sosial ; dan
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
7
program jaminan sosial kepada Peserta dan

Selamat Belajar

PENGERTIAN JAMINAN KESEHATAN

Jaminan
Kesehatan
adalah
jaminan
berupa
perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh pemerintah.

PENGERTIAN PESERTA & MANFAAT

Peserta adalah setiap orang, termasuk orang

asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan
di Indonesia, yang telah membayar iuran
Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang
menjadi hak Peserta dan/atau anggota
keluarganya
9

PESERTA JAMKES
Pasal 2 Perpres 12 / 2013
Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:
PBI Jaminan Kesehatan; dan
bukan PBI Jaminan Kesehatan.

Peserta PBI
Pasal 3 Perpres 12 / 2013
Peserta PBI Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 huruf a meliputi orang
yang tergolong fakir miskin dan
orang tidak mampu.
Penetapan Peserta PBI Jaminan
Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Peserta Bukan PBI

Pasal 4
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf b merupakan Peserta yang tidak
tergolong fakir miskin dan orang
tidak mampu yang terdiri atas:
Pekerja Penerima Upah dan anggota
keluarganya;
Pekerja Bukan Penerima Upah dan
anggota keluarganya; dan
bukan Pekerja dan anggota
10
keluarganya.

UU 36 TAHUN 2009 tentang KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN kegiatan/rangkaian kegiatan yang terintegrasi &
berkesinambungan (Ps 1. 11)
PELAYANAN KESEHATAN promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,
tradisional (Ps 1. 12-16)

PEMERINTAH bertanggungjawab KETERSEDIAAN sumberdaya

kesehatan dan akses informasi, edukasi dan fasilitas pelayanan
kesehatan(Ps 16 & 17)
PEMERINTAH bertanggungjawab atas JAMKESMAS melalui SJSN
bagi Upaya Kesehatan PERSEORANGAN (ps 20)
FASYANKES Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP) dan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat(PKM) baik primer, sekunder,
tersier.(Ps 30)
FASYANKES Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP) dan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat(PKM) baik primer, sekunder,
tersier. Ketentuan PERIJINAN nya ditetapkan Pemerintah dan
atau Pemerintah Daerah(Ps 31)
PKP untuk menyembuhkan dan memulihkan kesehatan
perseorangan dan keluarga
PKM untuk MEMELIHARA dan MENINGKATKAN KESEHATAN
serta MENCEGAH PENYAKIT suatu kelompok dan masyarakat (Ps
52) melalui pendekatan Promotif, Preventif, kuratif dan 11

Bab V A sub sistem UPAYA

KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
Perseorangan Primer
adalah pelayanan kesehatan
dimana terjadi kontak pertama
secara perorangan sebagai proses
awal pelayanan kesehatan.
Pelayanan Kesehatan
Perseorangan Sekunder
adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang menerima
rujukan dari pelayanan kesehatan
perorangan primer, yang meliputi
rujukan kasus, spesimen, dan
ilmu pengetahuan serta dapat
merujuk
kembali
ke fasilitas
Pelayanan
Kesehatan
pelayanan
kesehatan
yang
Perseorangan
Tersier
merujuk.
menerima rujukan
subspesialistik
dari pelayanan kesehatan di
bawahnya, dan dapat merujuk
kembali ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang merujuk.

FASILITAS YANKES TINGKAT

PERTAMA
Nakes Kompeten
Rumah, Tempat Kerja dan
Puskesmas beserta
Jejaringnya
FASILITAS YANKES TINGKAT
KEDUA
DOKTER SPESIALIS Dokter
pendidikan Khusus
RUMAH SAKIT KELAS C FASILITASSETARA
YANKES TINGKAT
KETIGA
DOKTER SUB SPESIALIS
Dokter Spesialis
berpendidikan khusus
RUMAH SAKIT KELAS A B
atau KLINIK KHUSUS yg
setara
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN UPAYA
KESEHATAN
12

KEPRES 12 TAHUN 2013 tentang JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL
1. Ketentuan Umum (Ps 1)
2. Peserta dan Kepesertaan
(Ps 2-9)
3. Pendaftaran Peserta dan
Perubahan Data
Kepesertaan (Ps 10-15)
4. Iuran (Ps 16-19)
5. Manfaat Jaminan Kesehatan
(Ps 20-26)
6. Koordinasi Manfaat (Ps 2728)
7. Penyelenggaraan Yankes
(Ps 29-34)
8. Fasilitas Kesehatan (Ps 3540)
9. Kendali Mutu dan Biaya (Ps
41-44)
10.Penanganan Keluhan (Ps
45)
11.Penyelesaian Sengketa (Ps
46)
12.Ketentuan Penutup (Ps 47)

FASILITAS KESEHATAN adalah

Fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk
menyelenggarakan PELAYANAN
KESEHATAN PERSEORANGAN
baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah dan/atau
masyarakat
(Ps 1 angka 13)
BENTUK FASYANKES

PRIMER : Klinik Pratama,

Puskesmas.
SEKUNDER : Klinik Utama,
Rumah Sakit, Balai
Kesehatan Masyarakat.
KEPEMILIKAN
FASYANKES
TERSIER : Rumah
Sakit
Pemerintah, Pemerintah
Daerah dan Masyarakat

Ps 21 : Manfaat preventif &

promotif meliputi
PENYULUHAN KESEHATAN
13
PERSEORANGAN;

JAMINAN KESEHATAN DI TAHUN 2014

IURAN:

Dari Pekerja dan

Pemberi kerja, dan
Pemerintah (PBI)

PNS
TNI POLRI
PEKERJA
FORMAL
PEKERJA
INFORMAL
MASYARAKAT
MISKIN

PAKET MANFAAT:

JKN

Standar, paket
manfaat utk
kebutuhan dasar
kes

BPJS
Kesehatan

POLA
PEMBAYARAN:

dikelola oleh

Pembayaran
prospektif
Kapitasi dan CBGs
FASYANKES:
Milik pemerintah dan
swasta
14

KONSEP LAYANAN KESEHATAN

JAMKES

Pelayana
n
Kesehata
n
Masyarak

RUJUKAN
BERJENJANG

FASYANKES TERSIER

FASYANKES SEKUNDER

FASYANKES PRIMER

RUJUKAN
BERJENJANG

RS
RUJUKAN
REGIONAL
Pergub
440/101/2
013

GATE
PUSKESM
KEEPER
AS
KLINIK
JEJARING
NYA
DOKTER
PELAYANA
BIDAN
N PRIMER

RS
RUJUKAN
REGIONAL
Pergub
440/101/2
013

Pelayana
n
Kesehata
n
15
Masyarak

PROSEDUR PELAYANAN JKN (1)

(1) Untuk pertama kali setiap peserta

DIDAFTARKAN OLEH BPJS KESEHATAN PADA

SATU FASKES TINGKAT PERTAMA yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah
mendapat rekomendasi Dinkes
Kabupaten/Kota.
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan
selanjutnya peserta berhak memilih faskes
tingkat pertama yang diinginkan.
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan
kesehatan pada faskes tingkat pertama tempat
Pasal
29 Perpres
12
Peserta
terdaftar.
Tahun 2013

16

PROSEDUR PELAYANAN JKN (2)

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan no (3)

tidak berlaku bagi peserta yang:

a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama tempat peserta terdaftar; atau

b. dalam keadaan kegawat-daruratan medis

(5) Jika peserta memerlukan layanan rujukan,

maka Faskes tk pertama harus merujuk ke
Faskes rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai
sistem rujukan yang diatur dalam
ketentuan peraturan yg berlaku.
17

1. JENIS FASKES TINGKAT PERTAMA

Saat Ini
1. Puskesmas (termasuk di
dalamnya Puskesmas
Pembantu, Puskesmas
Keliling (Pusling),
Poskesdes/Polindes)
2. Dokter Keluarga
3. Dokter Gigi Keluarga
(Permenkes no
16/MENKES/PER/II/2011)

Konsep BPJS
1. Puskesmas
2. Dokter praktik
perorangan
3. Klinik Pratama

18

2. TENAGA KESEHATAN
PADA FASKES TINGKAT PERTAMA
Saat Ini

a. Dokter Umum
b. Dokter Gigi

(Permenkes no.
416/MENKES/PER/II/2011)

Konsep BPJS

a. Dokter Umum

Perpres 12 Tahun 2013, Pasal 30 (2):

Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki
sarana penunjang, WAJIB membangun jejaring dengan
Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin
ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
19

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin
I. Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP )
II. Pelayanan Kesehatan Tingkat
Lanjutan (RJTL dan RITL )
III. Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
20

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

(PKTP)
Meliputu pelayanan kesehatah non spesialistik yang mencakup

1. Administrasi pelayanan
2. Pelayanan promosi dan preventif
3. Pemeriksaan , pengobatan dan konsultasi
medis
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
21

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama, dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
22

Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan

(KRTL)
Meliputu pelayanan kesehatah non spesialistik yang mencakup

1. Rawat jalan yang meliputi:

a) Administrasi Pelayanan
b) Pemeriksaan , pengobatan dan
konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis
c) Tindakan medis spesialistik sesuai
dengan indikasi medis
d) Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai
23

e) Pelayanan alat kesehatan implan

f) Pelayanan penunjang diagnostik
lanjutan sesuai dengan indikasi
medis
g) Rehabilitasi medis
h) Pelayanan darah
i) Pelayanan kedokteran forensik
j) Pelayanan jenazah di fasilitas
kesehatan
24

2. Rawat inap yang meliputi :

a) Perawatan inap non intensif, dan
b) Perawatan inap di ruang intensip

25

Referensi
1. MENCEGAH MORAL HAZARD DALAM IMPLEMENTASI BPJSK oleh
sofwan dahlan
Dalam seminar IDI 28 November 2013
2. PERAN DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG DALAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014 oleh Widoyono
Dalam seminar IDI 28 November 2013
3.

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL, BPJS Kesehatan. ASKES

Leaflad

26