Gejala

Separasi/akreta

Plasenta Inkarserata

Plasenta akreta

parsial
Konsistensi uterus

Kenyal

Keras

Cukup

Tinggi fundus

Sepusat

2 jari bawah pusat

Sepusat

Bentuk uterus

Discoid

agak globuler

Discoid

Perdarahan

Sedang-banyak

Sedang

Sedikit/tidak ada

Tali pusat

Terjulur sebagian

Terjulur

Tidak terjulur

Ostium uteri

Terbuka

konstriksi

Terbuka

Separasi plasenta

Lepas sebagian

Sudah lepas

Melekat seluruhnya

Syok

Sering

jarang

Jarang

sekali,

kecuali

akibat inversion oleh tarikan

kuat pada tali pusat

PENDAHULUAN

PPH seringAtonia uteri, retensio plasenta dan laserasi jalan lahir

1-10% dari kehamilan dengan komplikasi perdarahan postpartum

Angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi

CDC, 17% kematian maternal karena perdarahan1/3 s.d 1/2 ok HPP

Insiden HPP tinggi pada wanita ras Asia.

DEFINISI

Perdarahan yang mengakibatkan gejala-gejala dari

ketidakstabilan hemodinamik, atau perdarahan yang
mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik jika
tidak diterapi

Perdarahan pasca salin akibat kehilangan darah

lebih dari 500 mL dengan persalinan pervaginam
dan 1000 ml pada persalinan perabdominam (SC)
atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 10% dari
sebelum melahirkan

KLASIFIKASI

Perdarahan post partum primer / Dini : HPP

yang terjadi dalam 24 jam bayi lahir

Perdarahan post partum sekunder / Lanjut :

HPP yang terjadi setelah 24 jam bayi lahir ( 24
jam 6 minggu)

ETIOLOGI
4T

Tone - Atonia uteri

Tissue - Sisa plasenta & bekuan darah

Trauma - Trauma uteri, servik/vagina

Thrombin - Koagulopati

Insiden kematian maternal

FAKTOR RESIKO
ANTEPARTUM

Solutio plasenta
Placenta previa
Hipertensi gestasional dengan proteinuria
Overdistensi uterus
Riwayat kelainan hemostasis ibu

INTRAPARTUM

Kelahiran traumatik
Persalinan lama
Persalinan yang cepat
Induksi persalinan
Chorioamnionitis
Distosia bahu
Versi internal podalic dan ekstraksi bokong bayi ke dua
pada persalinan kembar
Kelainan hemostasis maternal didapat

POSTPARTUM

Atonia uteri
Laserasi obstetrik/episiotomi
Sisa plasenta
Ruptur uteri
Inversi uteri
Kelainan hemostasis maternal didapat

Faktor lainnya
Preeklampsia
Riwayat perdarahan postpartum
sebelumnya
Etnis Asia
Nulipara atau multipara
Obesitas maternal
obstetrik/episiotomi

ATONIA UTERI

Etiologi/Predisposisi
1. Atonia Uteri

RETENSIO PLASENTA
Definisi :
Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.
Sebab-sebab :
Plasenta belum lepas dari dinding uterus
Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan
Plasenta belum lepas sama sekali tidak terjadi perdarahan.
Jika lepas sebagian terjadi perdarahan indikasi untuk mengeluarkan
plasenta

Klasifikasi
Plasenta adesiva: perlekatan yang erat antara plasenta pada tempat
implantasinya.
Plasenta akreta: tertanamnya jonjot korion plasenta pada dinding uterus
sampai permukaan lapisan miometrium
Plasenta inkreta: tertanamnya jojot korion sampai lapisan serosa
Plasenta inkarserata: terperangkapnya plasenta yg sudah lepas dalam
cavum uteri akibat jepitan lingkaran konstriksi pd OUI

RETENSIO PLASENTA

LASERASI JALAN LAHIR

Etiologi dan Faktor Resiko

Trauma
genitalia
(trauma)

laserasi serviks,
vagina atau
perineum
perpanjangan
laserasi saat SC
ruptura uteri
inversio uteri

- persalinan
presipitatus
- persalinan
pervaginam
operatif

- malposisi
- deep engagement

- operasi uterus
sebelumnya

- paritas tinggi
- fundal plasenta

INVERSI UTERI

PATOFISIOLOGI
Hamil :

volume plasma>30-50%,hemodilusi

Darah ke uterus500-800mL/mt10-15% curah

jantung suplai plasenta melalui miometrium

Partuskontraksi miometrium+retraksi
miometriumdarah stopjahitan fisiologis

Atonia

kontraksi+retraksi (-)

Trauma traktus genitalis

perdarahan >> oleh karena suply darah >>

GAMBARAN KLINIS
Anamnesis
Episode perdarahan postpartum sebelumnya
Riwayat seksio sesaria, paritas, dan riwayat fetus ganda/polihidramnion.
Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan
koagulasi atau perdarahan masif dengan prosedur operasi atau menstruasi
Informasi pengobatan, dengan pengobatan hipertensi/penyakit jantung
koagulopati dan pasien memerlukan transfusi
Tentukan jika plasenta sudah dilahirkan
Pemeriksaan Fisik
Pencarian penyebab perdarahan
Hati-hati tjd perubahan hemodinamik tanpa perdarahan massif
Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus,
Palpasi juga dapat merasakan adanya hematom dalam perineum atau
pelvis
Inspeksi servik dan vagina robekan jaringan
Periksa adanya jaringan plasenta yang hilang

syok
Derajat
Syok

Kehilangan
Darah

Tekanan
Darah
(Sistolik)

Terkompensasi

500-1000 mL
(10-15%)

Normal

Ringan

1000-1500 mL
(15-25%)

Menurun ringan
(80-100 mm Hg)

Lemah, Takikardi, Berkeringat

Sedang

1500-2000 mL
(25-35%)

Menurun sedang
(70-80 mm Hg)

Sangat lemah, Pucat, oliguria

Berat

2000-3000 mL
(35-50%)

Menurun drastis
(50-70 mm Hg)

Kolaps, Sesak nafas, Anuria

Tanda dan Gejala

Palpitasi, Takikardi, Gelisah

DIAGNOSIS PERDARAHAN SETELAH BAYI LAHIR

Gejala dan tanda yang sering ada

Gejala dan tanda yang terkadang ada

Diagnosis masalah

PPH primer
Uterus lembek dan kontraksi (-)

Syok

Atonia uterus

PPH Primer

Plasenta lengkap
Uterus kontraksi

Luka serviks, vagina dan perineum

Bagian maternal plasenta hilang

PPH primer
Uterus kontraksi

Fragmen plasenta tertahan

Fundus uteri tidak teraba sewaktu palpasi

abdomen
Nyeri ringan atau berat

Inverted uterus terlihat di vulva

PPH primer

Inversi uterus

Perdarahan timbul >24 jam setelah

melahirkan
Uterus lembek dan membesar dalam
beberapa waktu setelah melahirkan

Perdarahan bervariasi (ringan atau berat,

terus-menerus atau ireguler)
Anemia

PPH sekunder

PPH primer (perdarahan intra-abdominal

dan/atau vagina)
Nyeri abdomen berat (Bisa berkurang bila
terjadi ruptur uteri)

Syok
Abdomen lembek
Nadi ibu cepat

Ruptur uterus

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium :
Darah Lengkap
PT dan aPTT
Kadar fibrinogen

Pemeriksaan
Radiologi :
USG
Angiografi

Pemeriksaan
Lain :
Tes D-dimer

UTEROTONIKA
Jenis dan cara
Dosis dan cara pemberian
awal

Oksitosin
IV: infus 20 unit dalam 1L
NaCL 60 tts/mnt

Methyl-ergometrine
IM atau IV: 0.2 mg perlahan

Misoprostol
Oral: 600 mcg (3 tablet)
Per rektal: 400 mcg (2 tablet)

IM: 10 unit

Dosis lanjutan

IV: infus 20 unit dalam 1L

NaCL 60 tts/mnt

IM: 0.2 mg diulang setelah

15 mnt

Per rektal: 400 mcg 2-4 jam

setelah dosis awal

Jika masih diperlukan: 0.2

mg IM/IV tiap 2-4jam
Dosis maksimal per hari

Tidak lebih dari 3L cairan (60 Total 1 mg atau 5 dosis

unit)

Total 1200 mcg atau 3 dosis

Kontraindikasi / hati-hati

Tidak boleh diberikan bolus/IV Pre-eklampsia, gagal

cepat
jantung, hipertensi

Nyeri kontraksi, asma

ABC

MANAGEMEN ppH

Fundus
Kontraksi (-)

Kontraksi (+)

Kompresi
Bimanual/
Dickinson

Eksplorasi
Tr. Genitalis

Kosongkan
VU

10 unit oksitosin IM
Oksitosin 20 unit/L dalam NaCl atau RL diguyur
10 unit oksitosin langsung ke uterus bl tdk ada akses IV

Ergot 0.2 mg IM atau 0.2 mg IV

Misoprostol

Koagulopati ?

Normal

Operasi :
Ligasi arteri
Histerektomi

Abnormal

FFP/kriopresipitat/trombosit

P
E
R
D
A
R
A
H
A
N
B
E
R
H
E
N
T
I

Penanganan Retensio Plasenta

KOMPRESI
BIMANUAL

Tatalaksana Syok hemoragik

Tatalaksana syok hemoragik
Derajat II

Derajat III, IV

Nadi > 100

TD (supinasi) > 100
Urine-oliguria tahap moderat

Nadi > 120

Hipotensi, asidosis laktat
Oliguria s/d anuria

kehilangan darah 25% (1000-1200 ml/70 kg)

Kristaloid isotonik (RL), 3L
Infus cepat 2L RL (10-15 mnt) (defisit 2/3)
Bikarbonat bila PH < 7.20

Kehilangan darah > 30% (1,5-2 L)

Gunakan RL
Infus cepat 3L RL (10-15)

Respon
Jelas
Kristaloid/koloid

respon
Moderat
Dextran 40: 3-5 ml/kg
(Kristaloid 5-10 ml/kg)

Moderat

sedikit

lanjut Infus cepat

transfusi
sumber perdarahan
CVP, inotropik
monitor O2

infus cepat
transfusi
stop pdarahan
CVP
Monitor O2

PERASAT DICKINSON

tangan kanan diletakkan

melintang pada bagianbagian uterus, dengan jari
kelingking sedikit diatas
simfisis melingkari bagian
tersebut sebanyak
mungkin, dan
mengangkatnya ke atas.

Tangan kiri memegang

korpus uteri dan sambil
melakukan massage,
menekannya kebawah ke
arah tangan kanan dan ke
belakang ke arah
promontorium

KESIMPULAN
1. PPH~Kehilangan darah sebanyak lebih dari 500 ml setelah
kelahiran spontan atau kehilangan darah sebanyak lebih
dari 1000 ml setelah kelahiran perabdominam
2. Dalam praktek : setiap perdarahan pervaginam setelah
melahirkan yang menyebabkan gangguan hemodinamik
sehingga membahayakan nyawa ibu
3. Penyebab kehilangan darah serius yg paling sering
dijumpai di bagian obstetrik, perdarahan post pertum (4060%)
4. Merupakan faktor penyebab langsung kematian ibu 15
minit perdarahan tidak teratasi
5. Etiologi atonia uteri (paling sering) & retensio plasenta
6. Perhatikan lebih serius mengenai penanganan perdarahan
post partum secara tepat agar dapat mencegah kematian
maternal
7. Perlu observasi rutin pd wanita baru melahirkan untuk
mengenali tanda PPH, 24jam pasca salin