RESUME KASUS

A. Hasil Pengkajian
Tanggal pengkajian : 24 Febuari 2015
Ruangan/RS

: KIA/Puskesmas taman bacaan

DATA UMUM KLIEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Initial Klien
: Ny.E
Initial suami : F
Usia
: 22 tahun
Usia
: 25 tahun
Status perkawinan : Kawin
Status perkawinan: Kawin
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Supir
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. DI. Panjaitan, Tangga Takat, Lr. Keramat Rt 22 Rw 08 no. 1333
No telp
: 085269620300

No Tanggal Usia

Tipe

Penolon

partus

kehamila

persalina

2011

n
37

n
Spontan

Bidan

JK

BB Keadaa

Pr

3,3

bayi
Sehat

Pengalaman menyusui: 1 tahun

A. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G2, P1, A1
Keadaan Umum: Baik
: Compos Mentis

BB/TB

: 40 kg/ 154 cm

Tanda vital
Tekanan darah

: 110/70 mm/Hg,

Nadi

: 72 x/menit,

Suhu

: 36,5oC,

Pernafasan

: 24 x/menit

Penyulit

Ekslusi

Tidak

ada

minggu

Kesadaran

ASI

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke puskesmas : Pemeriksaan kehamilan (ANC)
2. Keluhan Utama
: Kekurangan Energi Kronik

3. Riwayat Obstetri
Menarche
: 10 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: Normal
Disminore
: Tidak
4. Riwayat Ginekologi
Infertilitas
: Tidak
Penyakit
: Tidak ada
Operasi
: Belum pernah
5. Riwayat KB : Suntik 3 bulan
6. Riwayat Penyakit Lain: tidak ada
7. Jadwal kunjungan ANC
a. ANC I:
b. ANC II:
Eliminasi
Urin

: pasien BAK 2-3 kali/hari dengan warna urin jernih

BAB

: Kebiasaan BAB 0-1 kali/hari dengan konsistensi sedang

Masalah khusus : tidak ada

Istitahat dan kenyamanan
Pola tidur

: lama tidur 8 jam pasien tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00
Pola tidur saat ini teratur.
Tidur siang 1 jam

Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada

Masalah khusus: Tidak ada
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi

: mobilisasi mandiri

Latihan/ senam

: senam hamil

Masalah khusus

: tidak ada

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi

: makan 3x/hari dilakukan secara teratur

Nafsu makan

: baik

Asupan cairan

: minum 8 gelas/hari

Pantangan makan

: Tidak ada

Masalah Khusus

: Tidak ada

Keadaan mental

Adaptasi psikologis

: pasien merasa cemas akibat kekurangan energi kronik (KEK)

yang dialaminya. Pasien takut jika harus mengalami abortus
lagi.

Masalah khusus

: Ansietas

C. DATA OBJEKTIF
Kepala Leher
Kepala

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva pucat

Hidung

: bersih, tidak ada sumbatan

Mulut

: oral higiene baik

Telinga

: bersih

Leher

: tidak ada benjolan

Masalah khusus

: tidak ada

Dada / thorak
Jantung

: normal, tidak ada suara tambahan

Paru

: suara napas vesikular

Payudara

: bentuk simetrsi, tidak ada benjolan

Puting susu

: menonjol

Masalah khusus

: tidak ada

Abdomen
Bentuk

: Bulat

Striae

: ada, bentuknya vertikal

Bekas luka operasi

: tidak ada

Tinggi fundus uteri

: belum teraba

Lingkar perut

: cm

Posisi janin

:-

DJJ

:-

Fungsi pencernaan

: Normal

Masalah khusus

: Tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas atas

: Tidak Edema

Ekstremitas bawah

: Tidak Edema dan Tidak Varises

Refleks patela

:+

Masalah khusus

: tidak ada

Hasil pemeriksaan penunjang :

Hb

: 10

Golongan darah

:A

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

A. ANALISA DATA
Data
DO:
-

Etiologi

Masalah
Gangguan perfusi jaringan

TD = 110/70
HR = 72 kali/menit
T = 36,5 C
RR = 24 kali/menit
Konjungtiva pucat
Hb = 10

DS:
Pasien

mengatakan

badannya terasa lemas

DO:
-

Ekspresi

Ansietas

wajah

menunjukan kecemasan
DS:
-

Pasien

mengatakan

cemas
Pasien

mengatakan

takut

jika

harus

melahirkan secara sc
DO:

Etiologi

Skala Nyeri = 4
Preeklampsia
Ekspresi wajah tampak

menahan nyeri
TD = 140/90
HR = 88 kali/menit
T = 35,7 C
RR = 20 kali/menit

Vasopasme
Hipertensi
Gangguan perfusi jaringan
Otak

Gangguan rasa nyaman:

Nyeri

DS :
pasien mengatakan nyeri di

Nyeri kepala

bagian kepala
Gangguan rasa nyaman:
nyeri

No Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
1. 24 Februari Gangguan perfusi 1. Monitor tanda vital
2. Monitor
kadar
2015
jaringan b.d.
hemoglobin
Pukul
3. Mengobservasi
10.00 WIB
tingkat kesadaran
4. Menganjurkan
mengkonsumsi
tablet

penambah

darah dan sayuran

5. Menganjurkan diet
2.

24 Februari Ansietas

b.d.

2015

kekhawatiran akan

Pukul

operasi

seimbang
1. Menganjurkan klien
mengutarakan
kecemasannya
2. Mengukur
tingkat

10.00 WIB

kecemasan klien
3. Memberi informasi

3.

24 Februari Nyeri

akut

2015

peningkatan

Pukul

tekanan darah

10.00 WIB

b.d.

mengenai

pilihan

persalinan
6.
1. Mengukur

skala

nyeri
2. Mengobservasi
ekspresi non verbal
nyeri
3. Mengajarkan teknik
non

farmakologi

nyeri (napas dalam,

distraksi,
4. Memonitor
vital

tanda