LAPORAN JAGA BANGSAL

RABU, 3 JUNI 2015

Oleh :
Rabiul Priyantono, S.Ked( I11109044)
Hairunisa, S.Ked (I11108082)
Konsulen:
dr. Stevie Adisusanto, Sp.A

Identitas
Nama
: An.D
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir/Usia : 21 Juni 2009/
6 tahun
Alamat
`
: BTN Puri Kencana Kel.
Setapuk Kecil
Agama
: Islam
Anak
: Anak ke 1 dari 2 saudara
Tanggal MRS
: 3 Juni 2015 (20.10 WIB)

Ayah

Ibu

Nama

Tn. R

Ny. Y

Umur

34 Tahun

33 tahun

Pendidikan
Terakhir

SMA

SMA

Pekerjaan

Swasta

IRT

ANAMNESIS
3 Juni 2015

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSAA dibawa oleh orang tua
dengan keluhan demam yang timbul mendadak sejak
3 hari SMRS (minggu malam). Demam dirasakan
terus menerus, walaupun diberikan obat penurun
panas, menggigil (-). Awalnya pasien mengalami
batuk berdahak dan kemudian muncul demam.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri
kepala, nyeri perut dan nyeri sendi sejak awal
demam. Keluhan mimisan (-), muntah (-), gusi
berdarah(-), nyeri menelan (-), nyeri telinga (-), nyeri
pada wajah (-), nyeri di belakang mata (-), bintikbintik kemerahan pada kulit (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

BAB normal, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, lendir (-) darah (-) BAB hitam (-).
Keluhan nyeri saat BAK (-), BAK berdarah (-)
2 hari SMRS, pasien berobat ke mantri dan
mendapatkan obat penurun panas, namun panas
tidak turun.
2 jam SMRS, pasien dibawa berobat kepraktek
dokter umum dan kemudian dirujuk ke RSAA
untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa disangkal, kejang(+) pada saat

pasien berusia 1 tahun, kejang hanya 1 kali tanpa
kehilangan kesadaran dan tanpa didahului demam.
Riwayat alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki

keluhan serupa.
Riwayat alergi disangkal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN

PERSALINAN
Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan
kehamilannya, ibu tidak pernah mengalami
penyakit apapun selama hamil. Konsumsi obat
atau jamu disangkal.
Pasien lahir spontan, cukup bulan dengan BBL
2500gr, ibu pasien lupa berapa PB pasien lahir,
lahir langsung menangis dan gerakan aktif

Kesimpulan: riwayat kehamilan dan persalinan

baik

RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN

0-6 bulan : ASI
6-12 bulan
: ASI + MPASI (biskuit regal, bubur
saring, buah)
1 tahun 2 tahun: ASI + makanan keluarga

Kesimpulan: Riwayat pemberian makan baik

RIWAYAT IMUNISASI

Ibu pasien mengatakan pasien mendapatkan

imunisasi dasar lengkap

Kesimpulan: Riwayat imunisasi lengkap

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah

mengalami keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien mulai bisa berjalan saat
usia 1 tahun.

Kesimpulan: riwayat tumbuh kembang baik

RIWAYAT SOSIOEKONOMI DAN

LINGKUNGAN
Pasien berobat dengan Jamkesda Singkawang.
Tetangga pasien yang tinggal di depan rumah
pasien dirawat di DKT dengan diagnosis demam
tifoid. Tidak ada tetangga yang mengalami
demam berdarah.

GENOGRAM

34
Tahun

33
tahun
6
tahun

7
bulan

Pasien

ANAMNESIS SISTEM
SSP
: nyeri kepala
KV
: tidak ada keluhan
Respirasi
: Batuk berdahak
GI
: Nyeri perut
Genitourinaria : tidak ada keluhan
Muskuloskeletal
: nyeri sendi
Integumen
: tidak ada keluhan
Termoregulasi : Demam

PEMERIKSAAN FISIK
2 Juni 2015

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum: Tampak sakit ringan, CM, kesan
gizi kurang.
Tanda vital
GCS : E4V5M6
Nadi : 120 x/menit, reguler,
isi
cukup
Nafas : 32 x/menit,
torakoabdominal
Suhu : 39,2 oC per Axilla
TD: 90/50 mmHg

STATUS ANTROPOMETRI DAN

GIZI
BB

: 14 Kg
TB
: 105 cm
BB/U: di bawah persentil 5
TB/U: di bawah persentil 5
BB/TB : 70%

Kesimpulan

: Gizi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Generalisata
Kulit : Sianosis (-), ptekie (-), ikterik (-)
Mata : Edema (-), konjungtiva anemis (-), ------------ sklera ikterik (-), pupil Isokor 3
mm, ..........
refleks cahaya (+/+)
Telinga : Otorrhea (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), ---- Mulut : bibir sianosis (-)
Tenggorokan: mukosa hiperemis (+), tonsil T3/T3
Leher : Pembesaran limfonodi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Dada : Simetris saat statis dan dinamis
Paru:
Inspeksi : dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : simetris paru kanan dan paru kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SND vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Palpasi
: nyeri tekan (+),
hepatosplenomegali (-), turgor kulit baik
Perkusi
: timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas :sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik, akral
hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Hb
: 11,7 g/dl
Leukosit
: 8.600/cmm
Hematokrit : 32,2%
Trombosit
: 150.000/cmm
Golongan Darah
:A
Malaria
: (-)
Widal
: O 1/400
H (-) negatif

USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Lab darah lengkap
Pemeriksaan HI dengue

DIAGNOSA

Diagnosis Kerja:
Obs.

Febris Hari ke-3 e.c susp. Dengue fever DD

typhoid fever
Tonsilofaringitis akut
Gizi Kurang

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Kebutuhan kalori 1700 kkal/hari
Kebutuhan protein 33,6 gr/hari.
Diet: TKTP
Kompres hangat
KIE mengenai penyakit, pengobatan (banyak
minum) dan prognosis

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD RL 16 tpm makro
Inj. Metamizole 3x 150mg
Paracetamol syr 3x 1 cth
Amoxicilin syr 3x 1 cth

TERIMA KASIH