SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal :
Nomor :
/2129/416378/ 201
( 1 ) Pengeluaran Anggaran
( ) Penggantian Uang persediaan
(
) Pembayara
Agama (025)
Pendis ( 04 )
Kanwil Kemenag Prov. Jawa Barat
Jawa Barat (02)
Kota Bandung (51)
Jl. Jend. Sudirman No. 644 Bandung

Jenis Pembayaran
:
Sifat pembayaran
:
1 Departemen/Lembaga
:
2 Unit Organisasi
:
3 Satker/SKS
:
4 Lokasi
:
5 Tempat
:
6 Alamat
:
Kepada
Yth. Pejabat Penerbit SPM Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
di Bandung
Berdasarkan DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat Nomor : 025-04.2.416
bersama ini kami mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
Jumlah Pembayaran yang dimintakan
1.

( Sembilan ratus tujuh puluh lima juta set

2.
3.
4.
5.
6.

Untuk Keperluan
Jenis Belanja
Atas Nama
Alamat
Mempunyai Rekening pada

7.
8.
9.

Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak

Nilai SPK / Kontrak
Dengan penjelasan

: Belanja Bantuan Sosial

: Belanja Bantuan Sosial
:
Penerima BOS Tahun 2015
: Jl. Sudirman No. 644 Bandung
: Bank Terlampir
Terlampir
:
:
:-

I. KEG. OUTPUT, SUB OUTPUT

NO.
URUT

KOMPONEN, SUB KOMPONEN

AKUN

Keg.Sub Keg.Akun

II

JUMLAH I
Semua Kegiatan

SPP/SPM SPM
PAGU DALAM

S/D

DIPA

YANG LALU

(Rp.)

(Rp.)

1
2
3
4
5
0

UANG PERSEDIAAN
LAMPIRAN Dok Pendukung
Diterima oleh penguji/penerbit SPM
tanggal :

Berkas

Bukti Pengeluaran

Berkas

TAAN PEMBAYARAN
:
/2129/416378/ 2015

an

(
) Pembayaran Langsung (LS)
7. Kegiatan
: PROGRAM PENDIDIKAN ISLAM
8. Kode Kegiatan
9. Kode FSP
10. Kewenangan
pelaksanaan

: 2129
: 10.90.07
: KD

Barat Nomor : 025-04.2.416378/2014 tgl, 05 Desember 2015

tus tujuh puluh lima juta setarus dua puluh lima ribu rupiah )

tuan Sosial
tuan Sosial
BOS Tahun 2015
No. 644 Bandung

Bukti Pengeluaran

JUMLAH SAMPAI
SPP

DENGAN

SISA DANA

INI

SPP INI

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

Berkas

STS

Berkas

Bandung, tanggal seperti di atas

Pejabat Pembuat Komitmen

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1
2
3
4

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

:
:
:
:

NOMOR :
416378
Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
10.90.07.2129.066.5212

/Pendis-4/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Bara
dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian se

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2014
1
2
3
4

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

:
:
:
:

416378
Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
10.90.07.2129.066.5221

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Bara
dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian se

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN

522151 Drs. H. Saeroji, MM

Honor Narasumber Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

522151 Drs. H. Dah Saepullah

Honor Moderator Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

522151 H. Wawa Wahyudi

Honor Koordinator Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

522151 Ade Ruhiyat

Honor Pendamping Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2014
1
2
3
4

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

:
:
:
:

416378
Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
10.90.07.2129.066.5241

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Bara
dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian se

AKUN

NO

PENERIMA

URAIAN

524119 Dadang, S. Sos

Transport Panitia Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

524119 Drs. Ahmad Fauzi

Transport Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

524119 Drs. Ahmad Fauzi

Uang Saku Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

524119 Fauzi Hamzah

Transport Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

524119 Fauzi Hamzah

Uang Saku Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1
2
3
4

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

:
:
:
:

NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2012
416378
Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
10.90.07.2129.066.5212

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Bara
dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian se

NO

AKUN

PENERIMA

521213 Dadang, S. Sos

URAIAN

Honor Panitia kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2012
1
2
3
4

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

:
:
:
:

416378
Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
10.90.07.2129.066.5212

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Bara
dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian se

AKUN

NO

PENERIMA

URAIAN

521211

ATK Operasional BOS Bulan Januari 2014

521211

ATK Operasional BOS Bulan Januari 2014

521211

ATK Operasional BOS Bulan Februari dan

Maret 2014

521211

Penggandaan Bulan Januari s.d Maret 2014

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004

AWAB BELANJA
2129.066.001.013B.521211

15

ma Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
ni dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
TANGGAL

NOMOR

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

JUMLAH

Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

Bandung,
2015
Bendahara Pengeluaran

AWAB BELANJA
2129.066.001.013B.522151

014

ma Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
ni dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
TANGGAL

NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

6,300,000

945,000

4,900,000

595,000

8,500,000

425,000

18,700,000

935,000

38,400,000

2,900,000

Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

Bandung,
2014
Bendahara Pengeluaran

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002

AWAB BELANJA
2129.066.001.013B.524119

014

ma Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
ni dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
TANGGAL

NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

750,000

8,550,000

17,100,000

330,000

900,000

27,630,000

Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

66,030,000
2900000
Bandung,
2014
Bendahara Pengeluaran
63,130,000

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002

AWAB BELANJA
2129.066.001.013A.521211

012

ma Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
ni dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
TANGGAL

NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

1,650,000

1,650,000

82,500

Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

1,567,500
64,697,500
Bandung,
2014
Bendahara Pengeluaran

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002

82,500

AWAB BELANJA
2129.066.001.013A.521211

012

ma Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material
ni dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
TANGGAL

NOMOR

JUMLAH

4,184,000
3,269,000
7,608,000

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

2,332,500

17,393,500

Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

Bandung,
2014
Bendahara Pengeluaran

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM GURU MADR

BULAN JANUA

NO

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

Kepala Madrasah

()

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM KEGIATAN MA

PERIODE JANU

NO
1
2
3
4
5

NAMA

6
7
8
9
10
11
Jumlah

Kepala Madrasah

()

CATATAN : HONOR PELATIH ESKUL, HONOR PANITIA UJIAN MADRASAH APABILA TD

UNTUK HONOR HARUS MELAMPIRKAN SK,
UNTUK HONOR CEK SESUAIKAN DENGN JUKNIS TERBARU

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM GURU MADRASAH

BULAN JANUARI 2015

GURU MAPEL

HONOR/JPL

NILAI BERSIH
-

Jumlah

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM KEGIATAN MADRASAH

PERIODE JANUARI 2015

GURU MAPEL

HONOR/JPL

NILAI KOTOR
-

Jumlah

H ESKUL, HONOR PANITIA UJIAN MADRASAH APABILA TDK DI BAYAR OLEH DANA UAMBN
LAMPIRKAN SK,

IKAN DENGN JUKNIS TERBARU

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

nama tempat
Pembuat Daftar

( Bendahar Madrasah )

PPH

NILAI BERSIH

TANDA TANGAN

DANA UAMBN

10

11

nama tempat
Pembuat Daftar

( Bendahar Madrasah )

KUINTANSI PEMBAYARAN UP

KUNTANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima : Kuasa Pengguna Anggaran

Jumlah uang : Rp..................................................................................................

Terbilang ..........................................................................................................
....................................................................................................................
Untuk Pembayaran

...........................................................................................

Kepala Madrasah

T. Tangan dan Stempel

( Nama jelas )
NIP..

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pembuat Komitmen
T. Tangan dan Stempel

Drs. H. Nur Mauludin.M.Pd

NIP 196805301994031003
Barang/Pekerjaan tersebut telah di terima / diserahlan dengan lengkap dan baik

pejabat pemeriksa hasil pekerjaan

T. Tangan da T. Tangan dan Stempel

( TU madrasah )
( Nama jelas )
NIP..

TA.
Nomor Bukti.
MATA ANGGARAN

:
:
:

Tempat / Tanggal. ...................

Jabatan Penerima Uang

Toko
Tanda Tangan dan stempel di
atas materai Rp. 6.000,( Nama jelas )

Bendahara Madrasah

( Nama jelas )
NIP..

Lunas dibayar tanggal..

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Leti Hartati,S.Pd I

NIP 197312172003122002

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT .

HARI/TGL
NO

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

CATATAN
1. HARUS ADA UNDANGAN RAPAT
2. HARUS ADA HASIL RAPATNYA

UTUSAN

TANDA TANGAN

KEMENTERIAN AGAMA
KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. JAWA BARAT
SURAT PERINTAH BAYAR
Tanggal :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. ,(***dengan huruf***)
Kepada
Untuk Pembayaran

:
:

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa
(bukti lainnya)

:
:

Dibebankan pada :
Kegiatan, Output, MAK
Kode

:
:

Setuju/lunas dibayar, tanggal

Bendahara Pengeluaran

Diterima tanggal
Penerima Uang/Uang Muka Kerja

Muhammad Irfan
198012082002121002

..............................................

sn:r_spby

Nomor :

A BARAT

Nomor :

Bandung,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

..............................................
NIP.

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

REALIASI ANGGARAN DANA BOS MADRASAH
KABUPATEN/KOTA .
PROVINSI
TAHUN 2015

NO

NAMA MADRASAH

pagu

PENGEMBANGAN
PERPUSTAKAAN

KEGIATAN
PENERIMAAN
SISWA BARU

KEGIATAN
PEMBELAJARAN DAN
ESKUL

Cinta Pada
100,000,000
Honor guru bulan januari
honor pelatih eskul
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko
belanja atk Toko

1,050,000

KEGIATAN
ULANGAN DAN
UJIAN

Kepala Madrasah

BOS MADRASAH
.
.

PENGGUNAAN DANA BOS

PEMBELIAN BAHAN LANGGANAN DAYA
HABIS PAKAI
DAN JASA

PERAWATAN
SEKOLAH

PEMBIAYAAN HONOR
BULANAN GURU DAN
TENAGA PENDIDIK

2,500,000
750,000
900,000

PENGEMB.
PROFESI GURU

MEMBANTU
SISWA MISKIN

PEMBIAYAAN
PENGELOLAAN
BOS

PEMBELIAN PERANGKAT
KOMPUTER

tempat, tgl, bulan, tahun

bendahara madrasah

BELANJA LAIN JIKA KOMFONEN

1 S/D 5 SUDAH TERPENUHI

pajak
JUMLAH
PPN

PPH

25000
35

bulan, tahun