Nama :

Register Forensik :
Reg. RS POLPUS :
INSTALASI FORENSIK RUMKIT POLPUS RS SUKANTO
Jln. Raya Bogor Kramatjati-Jakarta Timur 13510, Telepon 021-8093188
PEMERIKSAAN LUAR
Tanggal

Oleh

jam :

WIB

Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan :

Nomor

tanggal :

Ditandatangani oleh :

pangkat :

IDENTITAS MAYAT
Nama

bangsa :

Umur

jenis kelamin : pria / wanita

Pekerjaan

Alamat

Pendidikan :

Keterangan TKP :
1. Label terikat pada :
dengan / tanpa lak dan cap jabatan.
Bertuliskan : sesuai / tidak sesuai dengan SPV.
2. Tutup / bungkus mayat :

3. Perhiasan mayat :

terbuat dari :

Status :

4.

Pakaian mayat :

5.

Benda disamping mayat :

6.

Kaku mayat terdapat pada .sukar / mudah dilawan.

Lebam mayat terdapat padaberwarna
Hilang / tidak hilang dengan penekanan.

7.

Jenis kelamin pria / wanita, Ras / bangsa .. Umur k.l. ..th/bln

Kulit :: Gizi : baik / sedang / kurang ; Panjang tubuhcm
Berat tubuh . Kg

8.

Identitas khusus :

9.

Rambut kepala

: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang

cm

Alis mata

: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang

cm

Bulu mata

: hitam / putih / lurus / lentik / lebat / jarang, panjang

cm

Bulu bulu halus: hilang / masih ada di

10.

Lingkar Kepala :
MATA KANAN

MATA KIRI

Kelopak mata
Selaput bening mata
Teleng mata
Warna tirai mata
Selaput bola mata
Selaput kelopak mata
11. Hidung

mm

Tertutup/terbuka

Rawan Telinga
13.

Tertutup/terbuka

Dari lubang mulut keluar

Dari lubang hidung keluar

Dari lubang telinga kanan keluar :

kiri :

Dari lubang kemaluan keluar :

Dari lubang pelepasan keluar :
15. Lingkar dada :
Lingkar perut :
Diameter puting susu :
Kuku jari tangan :
Garis telapak kaki :
Alat kelamin luar :

14.

Luka-luka : (regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi, dasar, ukuran, saluran luka,

mm

jembatan jaringan, sekitar luka, benda asing)

15.

Patah tulang :

16.

Lain-lain :

PEMERIKSAAN DALAM

Nama :
Register Forensik :
Reg.RS POLPUS :

Tanggal

Oleh

jam :

17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna :

WIB

, daerah dada setebal

mm. Otot-otot berwarna.pada daerah dada

setebal mm. Sekat rongga dada kanan setinggi,
kiri setinggi
Tulang dada :..
Tulang iga

:.

Dalam rongga dada kanan terdapat :

, sebelah kiri :

Kandung jantung tampakjari diantara kedua paru, berisi

18.

Jaringan ikat bawah kulit leher..

Otot leher :

19.

20.

Selaput dinding perut :

Otot dinding perut

Rongga perut

Lidah berwarna., penampang...

Tulang lidah

Rawan gondok :
Rawan cincin

Kelenjar gondok berwarna., perabaan.

Penampang.

21.

Kelenjar kacangan

Kerongkongan

Batang tenggorok

Jantung sebesar.kali tinju kanan mayat, berwarnaperabaan

lingkaran katup serambi kanan.cm, kiricm, pembuluh nadi paru.cm,
batang nadi.cm. Tebal otot bilik kanan..mm, bilik kiri..mm.
Pembuluh nadi jantung..
Dinding dan sekat jantung.
Berat jantung ..gram

22.

Paru kanan baga, berwarna., perabaan., penampang

berwarna.., pada pemijitan keluarberatgram.
Paru kiri .baga, berwarna., perabaan., penampang
berwarna.., pada pemijitan keluarberatgram.

23.

Limpa berwarna..permukaan.tepi..perabaan.
Penampang berwarna.gambaran limpa., pada
Pengikisan., berat.gram.

24.

Hati berwarnapermukaantepiperabaan...
penampang berwarna gambaran hatiberat....gram.

25.

Kandung empedu berisi., selaput lendir

Saluran empedu..

26.

Kelenjar liur perut berwarnapermukaanperabaan.

Penampang berwarna..gambaran kelenjar

berat..gram.
27.

28.

Lambung berisi..selaput lendir

Usus dua belas jari

Usus halus

Usus besar

Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk..warna...

penampang..berat .gram. Kiri berbentuk..
warna..penampang..berat..gram.

29.

Ginjal kanan, simpai lemak..simpai ginjalpermukaan

ginjalwarnapenampang berwarnagambaran
ginjal..piala ginjalsaluran kemih...
berat..gram.
Ginjal kiri, simpai lemak..simpai ginjalpermukaan
ginjalwarnapenampang berwarnagambaran
ginjal..piala ginjalsaluran kemih...
berat..gram.

30.

Kandung kemih berisi.selaput lendir

31.

Indung telur kanan

Indung telur kiri

Rahim

32.

Kulit kepala bagian dalam :

Tulang tengkorak

Selaput keras otak

Selaput lunak otak

Otak besar

Otak kecil

Batang otak

Bilik otak :.Berat otak.gram.

33.

Saluran luka :

34.

Pemeriksaan laboratorium :
Toksikologi :

Histologi forensic :
Lain-lain :

KESIMPULAN :

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

pengetahuan saya sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.