Diagnosis

Diabetic retinopathy seringkali tidak memiliki tanda-tanda peringatan dini.

Bahkan pada edema makula, yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan
lebih cepat, kadang tidak memiliki tanda-tanda peringatan untuk beberapa
waktu. Secara umum, orang dengan edema makula cenderung memiliki keluhan
penglihatan kabur, sehingga sulit untuk melakukan kegiatan sehari-hari, seperti
membaca atau mengemudi. Dalam beberapa kasus, visus akan menjadi lebih
baik atau lebih buruk di siang hari 1.
Non-ploriferative diabetic Retinopathy
Pada tahap awal yaitu non-ploriferative diabetic retinopathy (NPDR)
seringkali tidak ada gejala, masalah tidak terlihat dengan mata telanjang dan
pasien akan memiliki visus 6/6. Satu-satunya cara untuk mendeteksi NPDR
adalah dengan funduskopi, di mana mikroaneurisma bisa dilihat. Jika ada
penurunan visus, angiografi fluorescein dapat dilakukan untuk melihat bagian
belakang mata. Penyempitan atau sumbatan pembuluh darah retina dapat
dilihat dengan jelas dan hal tersebut menyebabkan iskemik retina. Tanda lebih
lanjut dari non-ploroferative diabetic retinopathy adalah peningkatan keparahan,
dari ringan menjadi sedang, dan menjadi berat, yang ditandai dengan gambaran
flame shaped (perdarahan), eksudat keras, fluktuasi kaliber vena (venous
beading), dan kelaina mikrovaskular retina. Mikroinfark pada serat saraf yang
dikenal dengan cotton wool spots, mengindikasikan hipertensi arterial yang tidak
terkontrol1.

Gambar 1. Mild non-proliferative diabetic retinopathy dengan bintik

perdarahan, terutama pada derah temporal makula, disertai edema makula
dengan eksudat keras.
Proliferative diabetic retinopathy
Pada tahap kedua seiring dengan terjadinya hipoperfusi dan iskemia pada
kapiler

retina,

terjadi

pertumbuhan

abnormal

pembuluh

darah

baru

(neovaskularisasi) di bagian belakang mata, tahap ini disebut proliferative

diabetic retinopathy (PDR), pembuluh darah baru ini mudah rapuh dan mudah
pecah sehingga menimbulkan perdarahan vitreous dan terjadi penurunan visus.
Saat hal ini terjadi pertama kali, mungkin tidak terlalu parah. Dalam kebanyakan
kasus, hanya akan meninggalkan hanya beberapa bercak darah darah, atau
bintik-bintik, mengambang di bidang visual seseorang, dan bintik-bintik ini
seringkali hilang setelah beberapa jam 1.

Gambar 2. Proliferative diabetic retinopathy dengan neovaskularisasi

pada optic disk, dan perdarahan vitreous

Dalam beberapa hari atau minggu bintik-bintik ini sering diikuti dengan
kebocoran darah yang jauh lebih besar, sehingga visus menurun. Dalam kasus
ekstrim, visus dapat menurun hingga 1/~ (light perception). Mungkin diperlukan
berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun untuk membersihkan seluruh darah
dari bagian dalam mata. Jenis perdarahan besar cenderung terjadi lebih dari
sekali, sering selama tidur1.
Selain perdarahan pertumbuhan pembuluh darah baru ini juga dapat
menyebabkan penarikan pada struktur retina dan menimbulkan ablasi retina
serta edema makula, yang mana pada akhirnya dapat menimbulkan kebutaan.
Komplikasi terburuk dari retinopati diabetikum ini adalah glaukoma neovaskular,
dimana pembuluh darah baru tumbuh dari pupil menuju sudut bilik mata depan,
sehingga menimbulkan sumbatan pada jalur keluar aqueous humor. Bila tidak
ditangani glaukoma neovaskular ini dapat menyebabkan nyeri yang hebat,
kebutaan, dan penyusutan bola mata 1.

Gambar 3. Neovaskularisasi pada permukaan iris, berjalan dari arah pupil

hingga sudut bilik mata depan.

Edema makula
Edema makula dapat terjadi di mana pembuluh darah didaerah makula
membengkak, hal ini dapat terjadi pada semua tahap NPDR. Gejala edema
makula yaitu pandangan kabur, gelap atau diplopia. 10 persen pasien diabetes
akan mengalami kehilangan penglihatan terkait dengan edema makula. Optical
Coherence Tomography dapat menunjukkan daerah penebalan retina (akumulasi
cairan) edema makula1.

Gambar 4. Proliferative retinopathy dengan neovaskularisasi pada optic disk

dan pembentukan jaringan ikat pada membran retina, sehingga retina terangkat.

Diagnosis Banding
Age-related macular degeneration
Age-related macular degeneration merupakan penyebab utama kebutaan
ireversibel

saat

ini.

Penyakit

ini

merupakan

suatu

penyakit

progresif

multifaktorial yang kompleks yang disebabkan faktor genetik dan faktor

lingkungan. Penyakit ini biasa terjadi pada orang usia diatas 55 tahun. Bukti saat
ini menunjukan faktor genetik yang melibatkan sistem komplemen dan faktor
lingkungan seperti usia, ras kulit putih, dan perokok.
Pada tahap awal degenerasi makula mulai tampak sedikit drusen,
perubahan pigmen epitel, terjadi atrofi pada epitel retina. Gangguan visus yang
muncul bervariasi dan bisa saja minimal. Drusen terlihat secara klinis berupa
deposit kuning yang terletak didalam membran bruch. Ukurannya bervariasi
dapat berupa bercak kecil ataupun bercak berkonfluens. Secara histopatologis
drusen merupakan deposit difus di bawah retina, baik di lapisan laminer ataupun
lapisan basal. Deposit ini sebagian besar terbentuk dari kolagen dan terletak
diantara plasma dan membran basal epitel pigmen retina.

Gambar 5. Age-related macular degeneration dengan gambaran drusen

bentuk bercak (panah kecil) dan drusen berkonfluens
Tahap lanjut dari penyakit ini ditandai dengan neovaskularisasi dari
badan koroid, neovaskular ini biasa tumbuh dalam bentuk roda ruji di daerah
subretina, dan pertumbuhan ini dapat menyebabtkan terlepasnya retina. Bila
terjadi perdarahan dibawah retina, akan terjadi metaplasi fibrosa yang akan
membentuk massa subretina yg disebut disciform scar.

Gambar 6. Gambaran flourescein angiogram dari neovaskularisasi koroid,

menunjukan pertumbuhan yang melingkar di makula.

Myopic macular degeneration

Miopia patologis adalah salah satu penyebab utama kebutaan di Amerika Serikat
dan jauh lebih sering di daerah Timur, terutama asia timur. Hal ini ditandai
dengan pemanjangan progresif mata dengan penipisan serta atrofi koroid dan
retina di makula. Sering terjadi terutama pada miopia yang lebih besar dari 8
dioptri. Terjadi atrofi peripapiller chorioretinal dan robekan linear di membran
Bruch

adalah temuan karakteristik pada funduskopi. Perubahan degeneratif

pada epitel pigmen makula mirip dengan yang ditemukan pada pasien yang
lebih tua dengan degenerasi makula terkait usia. Sebuah lesi karakteristik miopia
patologis adalah terangkatnya retina di makula dalam bentuk melingkar, yang
disebut bercak Fuchs. Kebanyakan pasien berada dalam dekade kelima ketika
perubahan makula degeneratif menyebabkan hilangnya visus secara perlahan-

lahan; cepat hilangnya ketajaman visual biasanya disebabkan oleh pelepasan

makula akibat perdarahan diatas membran neovascular koroid, yang terjadi pada
5-10% pasien.

Gambar 7. Myopic macular degeneration dengan penampakan pembuluhdarah

koroid akibat penipisan retina di dareah peripapiler

Tatalaksana
Penanganan masalah sistemik
Menjaga kadar gula darah, dan etkanan darah, dapat memperlambat
progresi dari penyakit ini. Dalam kebanyakan kasus, terapi lain akan diperlukan,
terutama

bila

komplikasi

neovaskularisasi1.
Pengobatan anti-vasogenik

lain

muncul,

seperti

edema

makula,

atau

Penyuntikan obat-obatan anti-vasogenik seperti Lucentis, Avastin, atau

Eyelea sering digunakan untuk mengontrol edema pada retina dan penting untuk
penanganan komplikasi seperti neovaskularisasi. Obat-obatan ini berfungsi
menghambat

VEGF

yang

merupakan

mediator

neovaskularisasi,

dengan

hambatan VEGF maka pertumbuhan dan kebocoran dari pembuluh darah baru
dapat dihambat2.
Sejumlah studi klinis dilakukan untuk menunjukan tingkat keamanan dan
efektivitas terapi pada diabetic retinopati, terutama edema makula. Terapi terdiri
dari Pengobatan terdiri dari pemberian injeksi secara teratur pada tahun
pertama. Setelah keadaan retina stabil, injeksi dapat di berikan dalam rentang
waktu yang lebih lama. Seringkali, terapi dengan laser akan digunakan untuk
menambah dan memperpanjang efek suntikan antivasogenic terhadap edema
makula. Untuk proliferative diabetic retinopathy yang disertai perdarahan
vitreous, ablasio retina atau glaukoma neovascular, perawatan laser tidak dapat
digantikan oleh pengobatan anti-vasogenik 2.
Persiapan untuk injeksi termasuk anestesi dan tetes mata antibiotik,
penempatan spekulum untuk menahan kelopak terbuka selama injeksi, dan
injeksi sejumlah kecil obat pada sklera. Ini biasanya sedikit tidak nyaman, dan
injeksi

hanya membutuhkan waktu beberapa detik. Biasanya, pasien akan

melanjutkan kegiatan normal mereka pada hari yang sama 2.

Bedah Laser
Bila diabetic retinopathy disertai edema makula dan neovaskularisasi,
operasi laser biasa dilakukan sebagai terapi. Laser telah digunakan untuk
mengobati diabetic retinopathy selama lebih dari 30 tahun. Pengobatan biasa
dilakukan dalam ruangan. Selama prosedur, sinar laser hijau, kuning, merah,
atau inframerah dikirim ke retina melalui pupil yang berdilatasi. Biasanya, lensa
kontak ditempatkan pada mata, di mana cahaya ditransmisikan. Tetes anestesi
topikal diberikan untuk kenyamanan. Anestesi lokal dapat diberikan jika
penembakan laser cukup banyak, atau jika pasien sangat sensitif. Operasi laser
umumnya digunakan untuk mengobati edema makula dan proliferative diabetic
retinopathy3.

Terapi Laser untuk Diabetic Macular Edema

Tujuan dari penggunaan laser dalam mengobati edema makula adalah
untuk menstabilkan visus dengan menghentikan perdarahan dari pembuluh
darah yang rusak/bocor ke retina. Dibandingkan dengan pasien yang tidak
diterapi, terapi laser dapat membantu menjaga visus pesien tetap baik dalam
jangka waktu yang cukup lama. Focal laser surgery dan grid laser surgery
merupakan tehnik digunakan untuk mengobati edema makula. Focal laser
surgery efektif bila daerah kebocoran kecil. Jika daerah yang mengalami
kebocoran lebih luas, grid laser surgery dapat dilakukan, pada tehnik ini titik
laser ditransmisikan dalam pola terkotak-kotak di atas area retina yang
mengalami edema4.
Setelah pengobatan, dapat muncul bintik-bintik kecil pada lapang pandang, yang
disebabkan oleh energi laser. Nantinya, bintik-bintik ini akan menghilang dengan
sendirinya. Hasil perawatan laser biasanya tidak langsung terlihat. Awalnya visus
akan cendrung menurun, namun dalam jangka panjang, pada pasien yang
dilakukan terapi laser memiliki pengelihatan yang lebih baik. Saat ini, perawatan
laser sering digunakan bersamaan dengan injeksi intraokular 4.

Steroid intraokular untuk Diabetic Macular Edema

Suntikan steroid intraokular (Triescence, Ozurdex, Kenalog) belum terbukti
efektif dalam uji klinis. Namun demikian pengobatan ini telah menjadi pilihan
pengobatan standar untuk orang diabetes dengan edema makula yang tidak
merespon dengan baik terhadap pengobatan anti-vasogenik atau laser baik
terapi tunggal atau terapi kombinasi. Selama perawatan, sejumlah kecil steroid
disuntikkan ke dalam mata menggunakan jarum kecil atau perangkat injeksi
khusus. Prosedur ini berlangsung sekitar satu menit dan pada dasarnya tidak
menimbulkan rasa sakit3.
Efek samping termasuk tekanan mata tinggi dan katarak, yang umumnya dapat
dikelola dengan perawatan sederhana. Tapi terapi yang lebih agresif mungkin
diperlukan3.

Perawatan Laser untuk proliverative diabetic retinopathy

Pembuluh

darah

baru

yang

abnormal

pada

proliverative

diabetic

retinopathy diterapi dengan panretinal laser photocoagulation atau PRP. Selama

prosedur dilakukan, retina perifer yang iskemik diterapi, untuk menghentikan
perkembangan pembuluh darah abnormal 5.
Perawatan ini membutuhkan banyak aplikasi laser, dan dengan demikian
terapi dapat dibagi menjadi dua atau lebih sesi terpisah. Pengobatan bertujuan
menghentikan pembentukan pembuluh darah abnormal yang baru dan dalam
kebanyakan kasus menyebabkan neovaskular yang sudah ada menyusut. PRP
tidak memperbaiki penglihatan, tetapi dapat mencegah komplikasi kebutaan
pada sebagian besar kasus diabetic retinopathy. Efek samping mencakup
kehilangan lapang pandang perifer, penurunan pengelihatan warna, dan
penurunan night vision. Beberapa pasien mengalami pandangan kabur, yang
dapat bersifat sementara atau terus menerus. Terlepas dari efek samping ini,
PRP telah terbukti mengurangi risiko kehilangan penglihatan 5.

Gambar 5. Proliverative diabetic retinopathy setelah panretinal laser

photocoagulation.

Vitrectomy untuk proliverative diabetic retinopathy

Meskipun PRP pada kebanyakan kasus berhasil dalam menghentikan
progresi proliverative diabetic retinopathy, dalam beberapa kasus terapi laser ini
tidak

efektif.

Sebagian

pasien

mungkin

mengalami

perdarahan

vitreous,

sehingga laser tidak dapat tembus ke bagian belakang mata. Dalam kebanyakan
kasus, perdarahan vitreous akan hilang dengan sendirinya. Namun, jika tidak ada
perbaikan setelah enam minggu, vitrectomy mungkin diperlukan. Vitrectomy
mungkin juga diperlukan jika ablasi retina traksi terjadi. Dalam hal ini, operasi
dilakukan untuk menstabilkan visus dan mengurangi risiko visus semakin buruk 5.
Vitrectomy adalah operasi retina yang umum dilakukan. Selama operasi,
vitreous

gel

yang

dikeluarkan

menggunakan

instrumen

khusus.

Operasi

dilakukan di rumah sakit, tetapi dilakukan secara rawat jalan. Jika jaringan parut
telah terbentuk pada retina, instrumen khusus digunakan untuk menghilangkan
jaringan parut. Laser biasanya diterapkan ke retina perifer selama operasi 3.
Selama operasi, pasien berada dalam keadaan anestesi parsial. sehingga
mata mati rasa. Operasi berlangsung sekitar setengah jam sampai tiga jam,
tergantung pada penyulit selama operasi. Sebuah gelembung gas biasanya
dimasukan di dalam mata sebagai penyangga dalam sampai retina pulih. Setelah
beberapa minggu, retina akan pulih dan gelembung gas diserap 3.

Prognosis
Dengan

mengendalikan

kadara

gula

darah

dan

tekanan

darah,

progresivitas dari diabetic retinopathy dapat ditekan3.

Pada pasien yang mendapatkan terapi anti-vasogenik secara rutin yang
dikombinasikan dengan terapi bedah laser progresivitas penyakit ke tahap yang
lebih parah dapat diperlambat. Dari beberapa RCT pada pasien yang telah
memasuki tahap proliferatif, terapi dengan panretinal laser photocoagulation
menunjukan penurunan angka severe visual loss hingga lebih dari50%5.
Terapi laser jarang sekali dapat mengembalikan visus, sehingga penting
untuk mengidentifikasi adanya risiko retinopati. Terapi laser sebaiknya dilakukan

ketika visus masih baik, karena bila sudah terjadi penurunan visus, terapi hanya
bersifat mempertahankan, bukan memperbaiki visus 5.

Referensi:

1. Pardianto G et al. Understanding diabetic retinopathy. Mimbar Ilmiah

Oftalmologi Indonesia. 2005; 2: 656
2. Cunnigham ET, Adamis AP, Altaweel M, et al. Macugen Diabetic Retinopathy
Study Group: A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, antivascular

endothelial

growth

factor

aptamer,

for

diabetic

edema. Ophthalmology.2005;112(10):17471757.
3. Hamilton AMP, Ulbig MW, Polkinghome P.Management

of

macular
diabetic

retinopathy. London: BMJ Publishing Group; 1996

4. Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, et al. Three-year follow-up of a randomized
trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for
diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):245251
5. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on the

effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol. 1976;81:383396.