STATUS PSIKIATRI

Meilysa S.Raya
11.2013.198
Pembimbing : dr. Elly Tania,
Sp.KJ

IDENTITAS

Nama : Nn.V
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 15 Februari 1994
Alamat : Agama : Islam
Bangsa/Suku : Palembang
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan: SMP 1
Pekerjaan : Joki 3 in 1

 RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : Tanggal 17 Februari 2015 pada
pukul 014.00 WIB
Keluhan Utama
Di tangkap satpol PP saat sedang menjadi joki 3
in 1 di jalan tosari

Riwayat Gangguan Sekarang

Wbs sudah berada di panti selama 2 bulan. Wbs
mengatakan di tangkap oleh satpol PP saat pasien sedang
berdiri di pinggir jalan tosari sebagai joki 3 in 1. Wbs
mengatakan tiba-tiba ada razia besar-besaran sehingga
dirinya di bawa ke panti. Wbs mengatakan sehari sebelum
pasien dibawa ke panti, wbs pernah di bekap oleh seseorang
laki-laki di dalam mobil saat lagi bekerja sebagai joki, wbs
mengaku di suruh untuk melayani lelaki dimobil itu, tetapi
wbs memberontak tidak mau. Lelaki tersebut kemudian
mengeluarkan pistol dan menodongkan pistol di depan wbs.
Kemudian memborgol kedua tangannya, menutup mata wbs
dengan kain, dan pada mulut wbs dengan lakban. Setelah
itu menurut pengakuan wbs, ia di beri obat tidur melalui
rokok yang dihisapnya lalu dibuang dari mobil.

 Wbs mengaku sering mendengar bisik-bisikan di telinganya yang

mengajaknya ngobrol, memberikan nasihat dan sering menyuruh pasien
untuk membunuh tetapi pasien tidak mau melakukan hal tersebut. Bisikan
tersebut bersuara laki-laki namu ada juga suara wanita dan lebih dari satu
orang (halusinasi auditorik), suara-suara itu sudah di dengar sejak tahun
2012, wbs mengatakan suara itu setiap hari ada hingga saat ini di panti.
Wbs juga mengatakan dibalik dinding tempat wbs tidur dipanti ada seorang
lelaki bernama imam yang masuk kedalam dinding. Lelaki tersebut adalah
laki-laki yang mengejarnya sejak tahun 2010 dan mengaku sebagai
suaminya padahal wbs tidak pernah menikah dengan laki-laki tersebut, wbs
mengaku kalau imam ada di dalam tembok dan selalu mengupingnya,
menurut wbs ia pernah diguna-guna oleh imam diikarenakan wbs tidak
menerima cinta imam. Wbs juga mengatakan sering melihat bayanganbayangan seperti almarhum kakeknya dan orang-orang yang sudah
meninggal pada malam hari. Selain bayangan orang mati, wbs juga
mengaku sering melihat bayangan siluman-siluman binatang ditembok
yang berbentuk seperti kumpulan mata-mata binatang (halusinasi visual).
Wbs lupa sejak kapan melihat bayangan itu tapi wbs mengaku sudah jarang
melihatnya saat di panti.

 Pasien juga menceritakan saat dia berada dirumah para tetangga membencinya
dan menganggapnya gila. Jika tetangga-tetangga berkumpul mereka sedang
membahas diri pasien, dan menggosip tentang kehidupan pasien. Waktu
ditanyakan bagaimana pasien dapat mengetaui kalau tetangga-tetangganya
sedang bisik-bisisk dan membicarakan dirinya sedangkan jarak mereka sekitar
50-100 meter dari dirinya, pasien mengatakan ia mendengarnya sendiri dengan
telinganya karena dia memiliki pendengaran yang sangat tajam.
Menurut Pasien, hubungan dengan Ibu tirinya tidak baik karena ibu tirinya
sering menjahatin dirinya dengan di kurung dan tidak di beri makan. Wbs juga
sering marahin dan di pukul oleh ibu tirinya. Ibu kandung wbs telah meninggal
saat wbs masih kecil kemudian ayahnya menikah lagi. Wbs juga merasa bahwa
dirinya di guna-guna oleh ibu tirinya pada tahun 2012 karena wbs di suruh
balik ke Palembang, tetapi wbs tidak mau.
Sehari-hari wbs lebih senang menyendiri, dan bekerja menjadi joki 3 in 1 dan
sering kali ngamen namun jarang berinteraksi dengan teman-teman yang lain.
Wbs mengatakan ia sulit tidur karna merasa imam selalu mengupingnya dari
tembok.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatri
Wbs mengatakan ia sering bicara sendiri dan tertawa sendiri
sejak tahun 2012. Wbs juga sering melihat bayanganbayangan orang yang sudah meninggal dan siluman-siluman
binatang berbentuk mata-mata di dinding tembok kamarnya.
Gangguan Medik
wbs mengaku tidak pernah mengalami riwayat trauma, tidak
ada riwayat penyakit seperti asma, diabetes mellitus dan
hipertensi.

 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Wbs mengaku menggunakan rokok sudah lama,
pastinya tidak diketahui.
Wbs juga menggunakan tramadol sebanyak 5 butir
sehari sejak tahun 2008 hingga 2012, Wbs juga
menggunakan putau dan jarum suntik sejak tahun
2008 dan berhenti pada tahun 2012.
Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak diketahui pasti kapan awal pasien
mengalami penyakitnya.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Fisik
Riwayat perkembangan fisik pasien sesuai dengan usianya.
Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Wbs mengatakan sejak SD ia sering berantem dengan temantemannya sehingga dirinya berpindah-pindah sekolah
b. Masa remaja:
Pasien mengatakan ia jarang pulang kerumah dan tidur di
jalanan. Pasien bekerja menjadi joki 3 in 1 dan mengamen.
c. Masa Dewasa: -

 Riwayat Pendidikan
Wbs mengaku sekolah sampai jenjang SMP kelas 1. Wbs
tidak melanjutkan sekolah karena tidak mau
Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bekerja menjadi joki 3 in 1 dan
mengamen.
Kehidupan Beragama
Wbs mengatakan beragama islam, namun tidak pernah
sholat
Riwayat Perkawinan
Pasien mengaku belum menikah.

 Situasi Kehidupan Sekarang

Wbs sudah lima bulan tidak pernah pulang
kerumahnya karena merasa tidak diterima di dalam
rumahnya oleh ibu tiri wbs. Hubungan dengan kakak
dan adiknya juga mengalami kerenggangan karena
menurut wbs kakaknya lebih membela ibu tirinya. Itu
terakhir kali wbs bertemu dengan orang-orang
dirumahnya. Wbs sering terlihat berbicara sendiri dan
tertawa sendiri di dalam baraknya. Sekarang wbs
menjadi salah satu warga bina social di Panti Bina
Sosial Kedoya.

 Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan

Lingkungannya
Pasien malas berbicara dengan warga bina sosial
lainnya karena menurut pasien meraka semuanya
tidak waras. Pasien mengatakan lama-lama
pasien bisa ikut-ikutan tak waras seperti mereka
jika berbicara dengan mereka. Pasien lebih
memilih menghabiskan waktu di dalam baraknya.
Atau sekedar menonton tv kalau larut malam saat
pasien tidak dapat memulai untuk tidur.

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang remaja perempan berusia 21 tahun, penampilan fisik
sesuai dengan usianya, Bentuk tubuh wbs kurus tinggi, perawakan
sedang, berambut panjang. Rambut berwarna hitam, kulit kuning
langsat. Wbs menggunakan banyak gelang pada tangan kiri dan
jam tangan berwarna gold di tangan kanan. Wbs juga mengenakan
gelang kaki berwarna gold pada kakinya. Pada saat wawancara,
wbs memakai kaos lengan pendek berwarna merah serta celana
panjang jeans. Kebersihan dan kerapihan diri wbs cukup baik.
Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologis : Compos Mentis
Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Wbs sedang berdiri
dekat barak tempat ia tidur

Selama wawancara
: Wbs keluar dari barak
dan duduk di tempat duduk di bawah pohon. Wbs
merespon dan menjawab pertanyaan dengan baik
Sesudah wawancara
ditempat wawancara.

: Wbs tetap duduk

 Sikap terhadap Pemeriksa

Wbs kooperative, wbs menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan spontan.

semua

Pembicaraan
Cara Berbicara : spontan, volume suara besar
dan jelas, artikulasi baik
Gangguan Berbicara : Tidak ada gangguan
bicara

Alam Perasaan
Suasana perasaan (mood) : Eutimia
Afek Ekspresi Afektif
Arus : normal
Stabilitas : stabil
Kedalaman : cukup
Skala Diferensiasi : sempit
Keserasian : tidak serasi
Pengendalian : baik
Ekspresi: wajar
Dramatisasi : tidak ada

Gangguan Persepsi
Halusinasi : terdapat halusinasi auditorik
(mendengar bisikan-bisikan), halusinasi visual
(melihat siluman-siluman di dinding rumahnya)
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Taraf Pendidikan : SMP kelas 1
Pengetahuan Umum : Sesuai taraf pendidikan
Kecerdasan : Rata-rata
Konsentrasi : Baik ( wbs dapat mengetahui 100-7, 93-7)
Orientasi
Waktu : Baik (pada saat di wawancara wbs dapat Membedakan
pagi, siang dan malam)
Tempat : Baik (wbs tahu sekarang sedang berada di panti)
Orang : Baik (wbs mengetahui nama dan status pemeriksa
sebagai dokter muda)
Situasi : Baik (wbs mengerti dia sedang di wawancara )

 Daya Ingat
- Jangka Panjang : Baik (wbs tahu tanggal dia lahir)
- Jangka pendek : Baik (wbs ingat kapan terakhir makan)
- Segera : Baik (wbs dapat mengulang kembali angkaangka yang di ucapkan oleh pewawancara)
Pikiran Abstraktif : Baik (wbs dapat memberikan
pribahasa dan artinya)
Visuospatial : Baik (wbs dapat menggambar jam 10.00)
Bakat kreatif : Kemampuan menolong diri : Baik (wbs dapat makan,
mandi, memakai baju sendiri

Proses Pikir
Arus Pikir
Produktifitas
: Baik
Kontinuitas Pikiran : Koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada

Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham kejar ( wbs mengatakan dirinya
diguna-guna oleh seorang lelaki, dan dibalik tembok
ada seorang lelaki yang selalu menguping )
Obsesi :Tidak ada
Fobia: Tidak ada
Gagasan Rujukan : Tidak ada
Gagasan Pengaruh : Tidak ada
Ide bunuh diri: Tidak ada

 Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan
tidak menunjukkan gejala yang agresif.
Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik ( Mengkonsumsi narkoba itu tidak baik)
Uji Daya Nilai : Baik (pasien mengatakan mencuri itu tidak
baik)
Daya Nilai Reabilitas : Buruk karena ada halusinasi auditorik dan
visual serta waham kejar
Tilikan
Derajat 1, tidak menyadari bahwa dirinya sakit
Realibilitas
Dapat dipercaya.

STATUS FISIK
Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 18 x/m
Kulit : Normothermi
Status Neurologis
Dalam batas normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Fungsi hati (SGOT, SGPT)

 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Remaja perempuan umur 21 tahun dengan perawakan sedang, belum menikah,

berpenampilan cukup rapih dan bersih dibawa ke Panti Sosial oleh Dinas Sosial
karena sedang bekerja sebagai joki 3 in 1 di jalan tosari. Wbs mengaku sering
mendengar bisik-bisikan di telinganya yang mengajaknya ngobrol, bisikan
tersebut bunyinya berupa nasehat-nasehat, bersuara laki-laki dan lebih dari
satu orang (halusinasi auditorik), wbs juga mengatakan dibalik dinding tempat
wbs tidur dipanti ada seorang lelaki bernama imam yang masuk kedalam
dinding, ia yakin bahwa imam ditanam di dalam dinding dan selalu
mengupingnya, menurut wbs ia pernah diguna-guna oleh imam (waham kejar).
Wbs juga merasa sering melihat ada siluman di dinding rumahnya (halusinasi
visual). Wbs mengatakan sebelum masuk kepanti ia hampir diperkosa oleh
seorang yang tidak ia kenal dan dilempar dijalanan. Hubungan dengan keluarga
kurang baik, wbs sering dimarahi oleh ibu tiri dan disuruh untuk bekerja
sendiri dan mencari uang sendiri. Wbs memiliki riwayat menggunakan
tramadol 5 butir sehari, putau dan jarum suntik sejak tahun 2008 hingga 2012.
Pada pemeriksaan fisik pasien KU: TSS, Kes: CM, TD: 110/80 mmHg, N:
80x/menit, S: 36,5C, RR: 18x/menit, jantung, paru, abdomen dalam batas
normal. Status neurologik dalam batas normal.
Pemeriksaan psikiatrik terdapat halusinasi auditorik, visual serta waham kejar.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan
sehari-hari (hendaya).
Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena:
Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik.
Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya.
Tidak terdapat gangguan orientasi.
Tidak terdapat gangguan memori
Menurut PPDGJ III pasien ini termasuk skizofrenia karena memenuhi kriteria:
Halusinasi auditorik, wbs mendengar suara-suara yang sering mengajak ngobrol
Halusinasi visual, wbs melihat bayangan siluman-siluman berbentuk mata di
tembok
Waham kejar, wbs merasa di guana-guna sama lelaki yang mnyukainya
Termasuk skizofrenia tipe paranoid karena memenuhi kriteria:
Waham kejar yang menonjol
Halusinasi pendengaran dn penglihatan yang menonjol

 Aksis II
: Tidak ditemukan adanya
gangguan kepribadian
dan retardasi mental.
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support
group
(keluarga)
Aksis V : Global Assessment Functional 6051

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F.20.0 Skizofrenia Paranoid

DD: F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

F22.0 Paranoia
Aksis II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis
Aksis III: Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah primary support group
Aksis V : GAF Scale 60-51

PROGNOSIS
Faktor yang memperingan :
Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan dalam keluarga
(harus dibuktikan)
Tidak adanya disfungsi
Faktor yang memberatkan :
Onset muda dan presipitasi tidak jelas
Riwayat keluarga yang tidak harmonis,
Tidak ada dukungan keluarga dari pasien
Kesimpulan prognosis:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: Tidak ada
Psikologis
: Terdapat halusinasi auditorik ,
visual, dan
waham kejar
Sosial/Keluarga : Ada

TERAPI
Risperidon 2 x 2mg
Efek terapi : Antipsikotik atipikal yang
digunakan untuk mengatasi gejala psikotik pada
WBS seperti halusinasi. Efek samping
ekstrapiramidal lebih ringan di bandingkan
Halloperidol dan tidak menekan sistem kognitif.

PSIKOTERAPI
Apabila tilikan wbs sudah baik, terapi ini dapat digunakan untuk
memperbaiki distorsi kognitif.
1.Terapi individual :
Memberikan informasi dan edukasi pada wbs mengenai penyakitnya
Memberikan informasi pada wbs mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.

2.Terapi kelompok :
Menyarankan pasienwbs untuk mengikuti setiap kegiatan di panti bersama
dengan rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang baik.

3.Terhadap Keluarga :
Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang
diberikan pada wbs dan pentingnya wbs untuk dipantau kontrol dan minum
obat secara teratur
Memberikan penjelasan pada keluarga wbs dan orang sekitar wbs untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

Rujukan
Konsul Psikiater

SEKIAN
&
TERIMA
KASIH