TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

NASKAH LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH :
I Gede Eri Suparma Wijaya
H1A 009 045
PEMBIMBING :
dr. Hj. Elly Rosilla Wijaya, Sp.KJ, MM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
TAHUN 2015

STATUS PSIKIATRI
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Tanggal MRS

: Tn. A
: Laki-laki
: 38 tahun
: Islam
: Bima
: S1
: PNS (guru)
: Sudah Menikah
: Wera, Kabupaten Bima
: 5 Mei 2015 (pasien diantar oleh Istri dan adiknya)

Pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD RS Jiwa Provinsi NTB pada hari Selasa 5 Mei
2015 pukul 12.10 WITA. Ini adalah pertama kalinya pasien dirawat inap di RS Jiwa
Provinsi NTB.
IDENTITAS KELUARGA PASIEN
Nama Keluarga
Umur
Jenis kelamin
Hubungan
Alamat
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Status

II.

: Ny. M
: 42 tahun
: perempuan
: Istri pasien
: Wera, Kabupaten Bima
: Islam
: Bima
: S1
: PNS (guru)
: Menikah

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 5 Mei 2015

Alloanamnesis dari Ny. M istri pasien, tinggal bersama dengan pasien pada tanggal 5

Mei 2015.
Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama :
Pasien merasa gelisah ingin dibunuh
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
(Alloanamnesis: istri pasien)
1

Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi NTB karena sering merasa gelisah ingin
dibunuh. Keluhan dirasakan sejak 5 tahun yang lalu namun tidak sampai MRS.
Keluhan sering dialami hampir setiap hari sehingga pasien sering diajak istrinya untuk
berobat ke psikiater, oleh psikiater pasien hanya diberikan obat dan dilakukan rawat
jalan. Namun setelah sampai di rumah pasien masih sering gelisah dan semakin parah
sejak 13 hari SMRS. Pasien dikeluhkan oleh istrinya sering merasa gelisah akan
dibunuh dan diburu oleh orang lain yang lewat di depan rumahnya, pasien juga sering
dikeluhkan selalu merasa curiga dan sering marah kepada tetangganya terutama saat
tetangganya berkumpul, pasien selalu merasa akan dibunuh, diburu dan ditangkap.
Pasien juga saat malam hari sering dikeluhkan mengigau dan bermimpi buruk bahwa
dirinya akan dibunuh, karena keluhannya ini pasien sering keluyuran sewaktu malam
hari. Pasien juga sering berpergian ke rumah saudaranya karena takut rumahnya akan
dibakar oleh warga sekitar.
Menurut istri pasien keluhannya ini mulai dialami sejak 5 tahun yang lalu saat
pasien membeli sebuah sepeda motor tanpa disertai surat-surat, karena tidak
lengkapnya surat yang dimiliki, akhirnya pasien ditilang dan ditangkap oleh polisi,
pasien sempat dikurung selama 1 hari di kantor polisi, karena keadaanya ini pasien
sangat ketakutan akan dipecat dari pekerjaannya. Hal ini diperparah setelah 1 bulan
setelah pasien dikurung, pasien menuduh istri tetangganya sebagai penyihir sehingga
membuat tetangganya datang ke rumahnya dan menarik perhatian orang banyak
sehingga pasien mulai takut dengan kehadiran orang banyak yang seakan-akan
memburu dirinya.
Pasien juga pernah mengatakan kepada keluarga tentang mendengar bisikanbisikan terutama bisikan mahluk halus yang ingin memburu dan membunuh dirinya.
Pasien juga tidak pernah dikeluhkan berbicara sendiri, tidak pernah mengamuk
ataupun melukai dirinya. Selama keluhannya ini pasien masih mau makan, mandi dan
masih bisa melakukan aktivitas sehari-harinya.
Autoanamnesis
Pasien masuk RSJ Provinsi untuk pertama kalinya. Pasien mengatakan dia
dibawa ke RSJ karena sering merasa gelisah takut dan was-was akan suara yang
didengarnya dan merasa akan dibunuh oleh suara itu, hal inilah yang menyebabkan
pasien juga jarang dapat tidur nyenyak pada malam harinya. Pasien sangat takut
melihat lampu sein motor yang lewat depan rumahnya dikarenakan pasien percaya
bahwa lampu itu merupakan tanda bahwa dirinya akan dicabut nyawanya. Pasien
2

tidak pernah melihat sesosok bayangan yang menyerukan suara-suara itu, pasien
mengaku hanya mendengar suaranya saja.
Pasien mengatakan bahwa kebanyakan orang yang lewat di depan rumahnya
selalu membicarakan dirinya dan menginginkan dirinya agar cepat mati sehingga
pasien merasa tidak begitu senang ketika tetangganya berkumpul karena pasien
merasa dibicarakan. Pasien juga menyangkal adanya perasaan senang dan
bersemangat sejak beberapa hari terakhir. Pasien mengatakan bahwa terkadang ia
pernah merasa sedikit sedih dan kecewa kepada orang lain dan keluarga yang tidak
mau membantu dirinya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengalami keluhan serupa sejak sekitar 5 tahun yang lalu. Saat itu,
perilaku pasien berubah menjadi merasa curiga bahwa ada orang yang akan
melukai dirinya, sulit tidur dan sering keluyuran pada malam hari. Emosinya juga
meningkat, pasien mudah marah dan cepat merasa tersinggung bila ada orang
yang membantah omongannya. Pada saat itu, pasien juga mendengar adanya
bisikan-bisikan di telinganya yang mengatakan berbagai hal buruk tentang
dirinya. Oleh karena berbagai keluhan tersebut, pasien pun dibawa oleh
keluarganya ke psikiater dan diberikan obat serta dirawat jalan, setelah pulang
kondisi mulai membaik namun selang beberapa bulan pasien mengalami keluhan
yang serupa sehingga dibawa lagi ke psikiater dan dilakukan rawat jalan kembali,
namun karena keluarga merasa keluhannya tidak bisa membaik dan makin
bertambah parah sejak 13 hari SMRS, pasien akhirnya di rawat di RSJ Mutiara
Sukma untuk pertama kalinya.
2) Riwayat Gangguan Medis
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya
dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan
pasien saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-),
trauma kepala (-), epilepsi (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak pernah
menggunakan zat psikoaktif.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi :
3

1) Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Kondisi ibu pada saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak mengalami masalah emosional
yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
yang bersifat toksik pada saat kehamilan dan saat nifas. Pasien lahir cukup bulan
dengan berat badan cukup dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh
bidan. Proses kelahiran pasien normal dan tidak ada komplikasi. Setelah lahir,
pasien tinggal dan dibesarkan oleh ibunya.
2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya. Pasien mendapat ASI sampai usia sekitar 2
tahun. Pasien mendapat makanan tambahan pada usia <6 bulan berupa pisang dan
bubur, selanjutnya secara bertahap diberi makan bubur nasi dengan lauk apa saja
yang ada di rumah. Sejak kecil pertumbuhan pasien sama dengan teman
sebayanya. Ibu pasien tidak ingat apakah pasien mendapat imunisasi atau tidak.
Pasien dapat berjalan pada berusia sekitar 1,5 tahun dan mulai berbicara yang
dapat dimengerti walaupun belum fasih pada usia 2 tahun.
3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat bermain dan
bersekolah seperti anak-anak yang lain. Pergaulan dengan teman seusianya cukup
baik, tapi pasien suka berselisih dan kadang-kadangberkelahi dengan temantemannya.Pasien tidak terlalu menonjol dikelas dan pasien tidak tamat
SD.Hubungan pasien dengan saudaranya cukup baik.
4) Masa Kanak Akhir dan Remaja
Selama usia remaja, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup banyak
teman sebaya dan memiliki beberapa teman akrab.Hubungan pasien dengan adikadiknyacukup baik.
5) Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan S1 dan selama bersekolah prestasi pasien tidak begitu
menonjol dibandingkan teman-teman sekelasnya yang lain.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini mengajar di salah satu SMA di Bima.
4

c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua, guru dan
melalui buku-buku agama. Selama ini, pasien cukup rajin beribadah dan
menjalankan kewajiban agamanya. Namun setelah mengalami gangguan,
pasien jarang beribadah.
e. Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan
tentang pendidikan seksual didapat dari teman-temannya dan sekolah.

f. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di lingkungan rumahnya, sering
mengikuti beberapa kegiatan yang pernah diadakan di lingkungan rumahnya.
Pergaulan dengan tetangganya cukup baik.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama satu kali,
yaitu membawa motor tanpa surat yang lengkap.
E. Riwayat Keluarga :
Pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. kebutuhan pasien cukup terpenuhi.
Pasien termasuk anak yang baik, kurang penurut, disayang dan cukup dekat dengan
adiknya. Hubungan pasien dengan saudaranya yang lain cukup baik. Menurut istri
pasien kakak perempuan pasien juga pernah mengalami keluhan kejiwaan namun
sekarang tidak dikeluhkan karena kakak pasien rajin kontrol dan berobat.
Genogram Keluarga

70 tahun

68 tahun

65tahun 64 tahun 62tahun 50 tahun

5
38 tahun

40 tahun 30 tahun

26 tahun

43
tahun

40
tahun

Keterangan

F. Situasi Kehidupan Sekarang :

Saat ini pasien tinggal denganistrinya. istri pasien bekerja sebagai guru di
SMAK. Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, ditanggung oleh pasien dan
istrinya yang sudah bekerja sebagai PNS. Hubungan pasien dengan adik dan
kakaknya cukup baik.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga :
Menurut keluarga pasien, keluarga berharap pasien dapat sembuh sehingga
pasien dapat menjalani kehidupannya kembali dan bisa aktivitas seperti sebelumnya.
Keluarga pasien berharap pasien tidak gelisah dan takut lagi. Keluarga pasien
mengerti dengan baik mengenai penyakit pasien, dan akan berusaha mengobatinya
dan memberi semangat agar pasien bisa sembuh.
E. Persepsi dan Harapan Pasien :
6

Pasien merasa dirinya memerlukan pengobatan, diwaktu bersamaan pasien

juga mengetahui bahwa dirinya sakit namun tidak mengetahui penyebab sakit yang ia
derita. Pasien memiliki keinginan untuk segera pulang.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 5 Mei 2015
A. Status Mental :
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi, perawatan
diri cukup baik, baju bersih, menggunakan alas kaki, perawakan sedang, ekspresi
wajah tampak depresi.
2) Psikomotor
Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara sampai akhir kontak mata
baik.
3) Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik.
4) Pembicaraan
Spontan, lancar, banyak (logorhoe), volume sedang, intonasi cukup dan artikulasi
cukup jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
5) Mood dan Afek

Mood
Afek
Keserasian

: hipotimia
: menyempit
:serasi

6) Gangguan Persepsi
halusinasi auditorik (+) :pasien mendengar suara seseorang yang akan
membunuhnya.
7) Pikiran

Proses pikir : primer

Isi pikir
: waham kejar (+) pasien merasa diburu oleh orang dan ingin
dibunuh, waham curiga (+) pasien selalu merasa curiga terhadap seseorang

yang lewat di depan rumahnya

Bentuk
: tidak realistis

8) Kesadaran dan Kognisi

a. Taraf Kesadaran danKesiagaaan :compos mentis, baik.
b. Orientasi :
8

Orang kesan baik. Pasien mengetahui dokter yang memeriksanya,

perawat dan beberapa pasien lainnya yang berada di bangsal. Pasien juga

mengetahui bahwa istri dan adiknya yang membawanya ke RS Jiwa ini.

Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia berada di

RS Jiwa Provinsi NTB.

Situasional kesan baik. Pasien dapat mengetahui hari, bulan, dan tahun
saat dilakukan wawancara dan saat itu adalah siang hari.

c. Daya Ingat :

Jangka pendek baik. Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi

beberapa hari terakhir sebelum dirawat.

Jangka panjang baik. Pasien dapat menceritakan tentang masa SD dan

masa remajanya dengan baik

Segera baik. Pasien dapat menyebutkan kembali 3 buah benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu mengikuti

wawancara dengan baik.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis : kesan baik, pasien dapat membaca.
Kemampuan menulis kesan baik.
f. Kemampuan Visuospasial : kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk
gambar yang dicontohkan oleh pemeriksa.
g. Pikiran Abstrak : baik, pasien mengatakan persamaan dari beberapa benda,
misalnya jeruk, pisang, apel, dan rambutan termasuk kelompok buah-buahan.
h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : baik, pasien mengetahui nama
Presiden danWakil Presiden Republik Indonesia saat ini. Pasien juga dapat
menyebutkan nama ibu kota dari beberapa kabupaten yang ada di NTB.
9) Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik, namun ada
riwayat pengendalian impuls yang terganggu saat sebelum dibawa ke RS.
10) Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial saat ini cukup baik

Uji Daya Nilai baik
Penilaian Daya Realita (RTA) terganggu, dengan adanya ide-ide waham
curiga, dan waham kejar.
9

Tilikan Derajat 4. Pasien mengetahui bahwa dirinya mengalami gangguan

dan membutuhkan pengobatan, tetapi tidak mengetahui penyebab dari
sakitnya.

B. Status Internus :

Keadaan
: Baik
Kesadaran
: compos mentis
Status Gizi
: BMI normal, BB =52 kg dan TB = 159 cm
Tanda Vital
o Tekanan darah
: 110/80 mmHg
o Frekuensi nadi
: 84 x/menit
o Frekuensi napas
: 20 x/menit
o Suhu aksila
: Afebris

Kepala/Leher

: dalam batas normal

Thorax
Abdomen
Extremitas

: cor/pulmo dalam batas normal

: dalam batas normal
: atas dan bawah dalam batas normal

C. Status Neurologis :
Tanda Rangsang Meningeal
Tanda EfekEkstrapiramidal
o Tremor tangan
o Akatisia
o Bradikinesia
o Cara berjalan
o Keseimbangan
o Rigiditas

: negatif

Motorik

: baik

Sensorik

: baik

IV.

:
:
:
:
:
:

negatif
negatif
negatif
normal
baik
negatif

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 38 tahun, agama Islam, suku Bima, saat ini
bekerja sebagai guru, sudah menikah, datang dengan keluhan utama semakin gelisah dan
takut dibunuh sejak 5 tahun yanglalu, keluhan memberat 13 hari SMRS. Pasien dikeluhkan
oleh istrinya sering merasa gelisah akan dibunuh dan diburu oleh orang lain yang lewat di
depan rumahnya, pasien juga sering dikeluhkan selalu merasa curiga dan sering marah
kepada tetangganya terutama saat tetangganya berkumpul, pasien selalu merasa akan
dibunuh, diburu dan ditangkap. Pasien juga saat malam hari sering dikeluhkan mengigau
10

dan bermimpi buruk bahwa dirinya akan dibunuh, karena keluhannya ini pasien sering
keluyuran sewaktu malam hari. Pasien juga sering berpergian ke rumah saudaranya karena
takut rumahnya akan dibakar oleh warga sekitar.
Menurut istri pasien keluhannya ini mulai dialami sejak 5 tahun yang lalu saat pasien
membeli sebuah sepeda motor tanpa disertai surat-surat, karena tidak lengkapnya surat
yang dimiliki, akhirnya pasien ditilang dan ditangkap oleh polisi, pasien sempat dikurung
selama 1 hari di kantor polisi, karena keadaanya ini pasien sangat ketakutan akan dipecat
dari pekerjaannya. Hal ini diperparah setelah 1 bulan setelah pasien dikurung, pasien
menuduh istri tetangganya sebagai penyihir sehingga membuat tetangganya datang ke
rumahnya dan menarik perhatian orang banyak sehingga pasien mulai takut dengan
kehadiran orang banyak yang seakan-akan memburu dirinya.
Pasien juga pernah mengatakan kepada keluarga tentang mendengar bisikan-bisikan
terutama bisikan mahluk halus yang ingin memburu dan membunuh dirinya. Pasien juga
tidak pernah dikeluhkan berbicara sendiri, tidak pernah mengamuk ataupun melukai
dirinya. Selama keluhannya ini pasien masih mau makan, mandi dan masih bisa
melakukan aktivitas sehari-harinya.
Selama ini, sebelum muncul berbagai gejala di atas, pasien tidak pernah mengalami
trauma ataupun sakit yang kemudian menyebabkan perubahan perilaku. Pasien tidak
pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan yang dapat menyebabkan perubahan
perilaku. Pasien memiliki riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu kakak
perempuannya, namun kakak pasien rajin kontrol dan minum obat sehingga tidak tampak
adanya keluhan.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan bahwa penampilan pasien cukup rapi dan
sesuai dengan usianya, perawatan diri baik, status gizi cukup. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif. Bicara spontan, psikomotor tenang, mampu mengikuti wawancara dengan
baik. Mood masih hipotimia, afek menyempit, dengan kesan serasi. Terdapat halusinasi
auditorik. Proses pikir primer, isi pikiran terdapat ide-ide mirip waham curiga dan waham
kejar. Kesadaran compos mentis. Orientasi orang, tempat, dan waktu terkesan baik. Daya
ingat baik. Konsentrasi/perhatian dan kemampuan visuospasial terkesan baik. Kemampuan
membaca dan menulis terkesan baik. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien terkesan
cukup baik. Daya nilai sosial baik, uji daya nilai baik, RTA terganggu, tilikan derajat 4.
Sedangkan pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis didapatkan hasil dalam batas
normal.

11

V.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09). Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan
alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan
fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).
Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami gejala psikotik yang muncul
selama lebih dari 5 tahun dan pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya
halusinasi auditorik, waham curiga, dan waham kejar. Penilaian daya realita (RTA)
terganggu, tilikan derajat 4 dan secara umum dapat dipercaya. Gejala-gejala yang timbul
pada pasien tersebut merupakan gejala psikotik dan karena gangguan penilaian realita
telah mengganggu kehidupan dan fungsi global pasien, selama lebih dari satu bulan, maka
gejala-gejala tersebut memenuhi sebagai kriteria skizofrenia (F20). Adanya waham
curiga ,waham kejar dan halusinasi auditorik. Ketiga gejala yang diperlihatkan oleh pasien
tersebut memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid (F20.0)
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak dapat ditentukan,
karena onset gejala gangguan jiwa pada pasien ini terjadi pertama kali sebelum usia 18
tahun sehingga untukAksis II Belum Dapat Didiagnosis. Pada pasien ini juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga pada pasien iniAksis III Tidak
Ada Diagnosis.
Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya tiga masalah utama, yaitu pada
Lingkungan Sosial. Keluhan pada pasien dialami sejak 5 tahun yang lalu saat pasien
membeli sebuah sepeda motor tanpa disertai surat-surat, karena tidak lengkapnya surat
yang dimiliki, akhirnya pasien ditilang dan ditangkap oleh polisi, pasien sempat dikurung
selama 1 hari di kantor polisi, karena keadaanya ini pasien sangat ketakutan akan dipecat
dari pekerjaannya. Hal ini diperparah setelah 1 bulan setelah pasien dikurung, pasien
menuduh istri tetangganya sebagai penyihir sehingga membuat tetangganya datang ke
rumahnya dan menarik perhatian orang banyak sehingga pasien mulai takut dengan
12

kehadiran orang banyak yang seakan-akan memburu dirinya. Setelah kejadian ini juga
pasien sempat memiliki perbedaaan pemilihan pada pemilihan umum dengan temantemannya yang akhirnya orang pilihan yang dipilih pasien kalah sehingga membuat pasien
malu dan takut dimutasi karena kekalahannya.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) HLPY (Highest Level
Past Year) 70-61, GAF Scale Pada Saat Ini adalah 70-61, dengan gejala ringan dan
menetap dengan disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI.

EVALUASI MULTI AKSIAL

VII.

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F20.0 Gangguan Skizofrenia paranoid

: Belum Dapat Didiagnosis
: Tidak Ada Diagnosis
: Masalah Lingkungan Sosial
: GAF HLPY 70-61
GAF Current 70-61

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik :(-)

B. Psikologi :

Gangguan isi pikir adanya halusinasi auditorik, waham curiga, dan waham kejar.
RTA terganggu
Tilikan Derajat 4

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Secara umum tidak ada masalah yang bermakna yang dijumpai pada pasien. Pasien
hanya sering menaruh curiga terhadapa orang lain. Pasien juga memiliki hubungan
yang baik dengan keluarganya.
VIII.

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka :
halloperidol 2 x 5 mg
Triheksylfenidil 2x2 mg
Alprazolam 1 x 0,5 mg
13

B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung pasien.

Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri maupun menjauhi
pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai penyakitnya, gejala, penyebab,
pengobatan, bagaimana dampak bila tidak kontrol atau tidak minum obat dan
bagaiman jika keluhan kembali muncul.

Edukasi terhadap pasien :

Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang diderita, mulai gejala,
dampak, faktor resiko, pemicu, tingkat kekambuhan, dan tatacara dan manfaat pengobatan

agar pasien tetap taat meminum obat, dan segera berobat bila mulai timbul gejala serupa.
Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien termotivasi untuk

minum obat secara teratur.

Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa memberikan efek samping bagi
pasien namun dapat diatasi. Dan memberikan pemahaman bahwa keuntungan akan efek obat
lebih besar dibandingkan dengan efek samping obat yang ditimbulkan sehingga pasien harus

tetap meminum obat.

Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa suara bayangan itu tidak nyata, dan mendorong
pasien untuk belajar mengabaikan bayangan yang ada.

Edukasi kepada keluarga :

-

Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan

antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien

serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan penyakit yang
membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga dalam membantu proses

penyambuhan penyakit.
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin

muncul pada pengobatan).

Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara

teratur.
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien dapat
mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah pasien tinggal demi

meningkatkan kepatuhan minum obat.

Edukasi kepada keluarga pasien untuk tidak melakukan pemasungan dan
lebih baik berobat secara teratur ke RSJ Provinsi NTB atau ke Puskesmas
14

IX.

PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1.
2.
3.
4.

Keluarga mendukung kesembuhan pasien

Fungsi kognitif pasien masih cukup baik
Insight derajat 4
Faktor pencetus jelas

Hal yang memperburuk prognosis :

1. Ini merupakan episode yang kesekian kalinya pasien mengalami gangguan jiwa.
2. Jarak munculnya tiap episode gangguan jiwa pada pasien semakin pendek.
3. Pasien mengalami permulaan gangguan jiwa (onset) sejak 5 tahun yang lalu
Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

X.

Qua ad vitam
: bonam
Qua ad functionam : dubia
Qua ad sanationam : dubia

DISKUSI
Pada pasien ini ditemukan gejala bermakna berupa gelisah dan takut sejak 5 tahun
sebelumnya dan makin parah sejak 13 hari SMRS sedangkan pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya halusinasi auditorik , waham curiga dan waham kejar. Gejala-gejala
yang timbul pada pasien merupakan gejala psikotik, dan karena gangguan penilaian realita
telah mengganggu kehidupan dan fungsi global pasien, selama lebih dari 1 bulan, maka
gejala-gejala tersebut memenuhi kriteria skizofrenia.
Sesuai dengan pedoman diagnosis berdasarkan PPDGJ III/ICD 10 dan berdasarkan
DSM IV, beberapa kemungkinan diagnosis dapat disingkirkan dari pasien. Tidak dijumpai
adanya gangguan neurologis, riwayat kejang, riwayat trauma, atau gangguan pada fungsi
intelektual pasien, sehingga gejala psikosis pada pasien tidak memenuhi kriteria diagnosis
untuk gangguan mental organik. Pasien juga bukan merupakan pengguna zat adiktif
sehingga psikosis pada pasien tidak bisa digolongkan dalam gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaaan zat adiktif. Selama episode gejala psikosis, tidak didapatkan adanya
perubahan pada mood hanya didapatkan perilaku pasien berupa tidurnya yang berkurang
pada pasien ini tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan skizoafektif. Semua
kemungkinan lebih mengarahkan pada diagnosis Skizofrenia Paranoid.
Permasalahan yang diduga merupakan pencetus gangguan psikotik pada pasien ini
mulai dialami sejak 5 tahun yang lalu saat pasien membeli sebuah sepeda motor tanpa
15

disertai surat-surat, karena tidak lengkapnya surat yang dimiliki, akhirnya pasien ditilang
dan ditangkap oleh polisi, pasien sempat dikurung selama 1 hari di kantor polisi, karena
keadaanya ini pasien sangat ketakutan akan dipecat dari pekerjaannya. Hal ini diperparah
setelah 1 bulan setelah pasien dikurung, pasien menuduh istri tetangganya sebagai
penyihir sehingga membuat tetangganya datang ke rumahnya dan menarik perhatian orang
banyak sehingga pasien mulai takut dengan kehadiran orang banyak yang seakan-akan
memburu dirinya. Setelah kejadian ini juga pasien sempat memiliki perbedaaan pemilihan
pada pemilihan umum dengan teman-temannya yang akhirnya orang pilihan yang dipilih
pasien kalah sehingga membuat pasien malu dan takut dimutasi karena kekalahannya.
Gejala positif dan stressor yang cukup jelas merupakan faktor pendukung untuk
prognosis baik. Komunikasi dengan keluarga cukup baik dapat menjadi faktor pendukung
dalam terapi. Dengan pertimbangan tersebut maka prognosis berulangnya gangguan pada
pasien adalah buruk, sedangkan prognosis pada fungsi vitalnya baik karena tidak ada ide
untuk melukai diri sendiri, dan prognosis kembalinya fungsi pasien ke taraf normal
kemungkinan adalah baik karena pasien kooperatif untuk diterapi dan pencetusnya jelas.
Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa antipsikotik dapat
membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang diinginkan. Terdapat dua
golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan atipikal. Pada pasien ini gejala
positif lebih menonjol yaitu terdapat isi fikiran yang tidak wajar (waham), gangguan
persepsi (halusinasi). Cara kerja antipsikotik tipikal adalah memblok reseptor dopamin
terutama pada jalur mesolimbik sehingga gejala-gejala positif yang sekarang dialami
pasien dapat berkurang. Pada pasien ini diberikan haloperidol yang merupakan suatu
antipsikotik tipikal potensi tinggi dan baik untuk gejala skizofrenia seperti gangguan
proses berpikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi) jika dibandingkan dengan
Chlorpromazine, yang merupakan suatu antipsikotik potensi rendah, yang lebih baik bila
gejala sasaran berupa hiperaktivitas motorik, kegelisahan, kegaduhan, agitasi, dan pasien
yang agresif yang tidak ditemukan pada pasien. Obat antipsikosis atipikal tidak dipilih
karena obat ini lebih baik diberikan pada pasien dengan gejala negatif (afek tumpul,
penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin) yang lebih menonjol sementara pada pasien
ini, gejala positif lebih menonjol.
Pada pasien ini juga langsung diberikan dosis terapeutik dalam fase stabilisasi, yaitu
Haloperidol tablet 3 x 5 mg, karena perjalanan penyakitnya yang bersifat kronis. Pada
pengaturan dosis pemberian antipsikotik, setelah 4-8 minggu pengobatan pasien akan
memasuki tahap stabilisasi dimana gejala-gejala sudah banyak teratasi sehingga membuat
16

pasien berhenti minum obat. Namun, pada tahap ini risiko relaps masih tinggi terutama
bila pengobatan terputus tiba-tiba dan pasien mendapatkan stressor dari temannya.
Dosis optimal pada tahap stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu baru
kemudian diturunkan secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai dosis maintenance.
Dosis maintenancepada serangan sindrom psikosis yang multi-episode diberikan paling
sedikit selama 5 tahun sehingga dapat menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru
dapat dilakukan tappering off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.
Penggunaan obat antipsikotik golongan tipikal, terutama Haloperidol, dijelaskan
banyak menyebabkan efek samping neurologis berupa gejala ekstrapiramidal, seperti
kejang (antipsikotik menurunkan nilai ambang konvulsi), tremor, Parkinsonism,
diskinesia, dan akatisia. Untuk mengihindari efek samping tersebut dapat diberikan
Trihexyphenidyl, suatu obat golongan antikolinergik yang dapat mengatasi gejala
ekstrpiramidal. Namun, jika tidak ditemukan tanda-tanda gangguan ekstrapiramidal maka
pemberian THP tidak perlu diberikan terkait efek samping jangka panjang berupa Atropin
Toxic Syndrome.
Dosis haloperidol yang diberikan adalah 2 x 5 mg. ini merupakan dosis awal yang
dianjurkan. Dosis dinaikkan secara cepat setiap 2-3 hari dalam 1-3 minggu untuk
mencapai dosis efektif dalam pengendalian gejala. Setelah tercapai dosis efektif, terapi
dievaluasi setelah 2 minggu, kemudian dinaikkan menjadi dosis optimal pengendalian
gejala yang dipertahankan selama 8 10 minggu dalam fase stabilitasi, kemudian pada
fase pemeliharaan dosis dapat diturunkan sampai dosis minimal yang dapat
mengendalikan gejala. Terapi dilakukan minimal selama dua tahun. Pada umumnya,
pemberian obat antipsikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun
setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali.
Salah satu tambahan obat yang diberikan pada pasien adalah Alprazolam 1 x 0,5 mg
yang diberikan pada malam hari. Tujuan dari agen anti ansietas ini pada malam hari
dengan harapan pasien dapat beristirahat.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada pasien. Jenis
terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi
suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan
terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap
berwibawa.

Tujuannya

adalah

agar

pasien

merasa

aman,

diterima,

dan

dilindungi.Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan

17

proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya
gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain.
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary care-givers
atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan penjelasan tentang
penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi pendukung lainnya, serta mengenai
hubungan keluarga dengan pasien.

18

XI.

RIWAYAT PERJALANAN GANGGUAN JIWA PADA PASIEN

Pilihan pasien saat pemilu kalah dan pasien merasa malu dan cemas akan dimutasi kerja oleh pihak yang menang
Didatangi tetangga sehingga merasa takut untuk dibunuh
Merasa cemas dengan orang yang dilihat
Gelisah, sulit tidur, mendengar bisikan suara yang menginginkan dirinya dibunuh, selalu curiga kepada o
Menuduh istri tetangga sebagai penyihir
Ditangkap oleh polisi dan sempat dikurung selama 1 hari

Rawat jalan

2010

2010

2010

2014

Rawat jalan
2010

Rawat jalan

MRS I

2014

Mei 2015

Tabel 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

2010
Pencetus:
Ditangkap oleh polisi
Didatangi oleh tetangganya
Gejala:
Gelisah
Sulit tidur pada malam
hari
Curiga ke tetangganya,
takut rumah akan dibakar

2014
Pencetus:
Takut dimutasi pihak yang
menang karena orang yang
dipilih dalam pemilu kalah
Gejala:
Mendengar suara-suara
yang ingin membunuhnya

13 hari sMRS
Pencetus:
Tidak diketahui
Gejala:
Sulit tidur dan menjadi lebih
cerewet. Dalam sehari hanya
tidur +2-3 jam.
Pasien merasa dirinya dikejar
dan ingin dibunuh orang lain
Pasien selalu curiga terhadapa
orang lain

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993. Penggolongan

danDiagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unika Atma Jaya.
2. Faith BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in Kaplan and
Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry.8th Edition. Philadelphia : Lippincott
Williams &Wilkins.
3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al.2007. Schizophrenia in Kaplan and Saddock
Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition.Philadelphia : Lippincott William& Wilkins.
4. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya :
Airlangga University Press.
5. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
6. Peter BJ, Peter FB. 2006. Schizophrenia. London : Churchill Livingstone Elsevier.