Nomor Registrasi
KTP/Identitas Diri
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
METERAI
6000
(......................................................)
Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas
meterai Rp 6.000,-