KONSEP DASAR LUKA

A.

PENEGERTIAN
Luka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas

jaringan tubuh, yang dengan

menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas seharihari

Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis
yang berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh
trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik
atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 2012)
Luka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan
dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih
atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan 2008)
B.

KLASIFIKASI LUKA
Berdasarkan sifatnya :
a.
Luka akut
Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan
kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan
sebgai :

Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft

Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar
Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit
superfisial

b.
Luka kronis
Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan
kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.
Berdasarkan kehilangan jaringan.

Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis

Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis
Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan
bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang

Berdasarakan stadium
a. Stage 1
Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna
b. Stage 2

Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis,

eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema.
c. Stage 3
Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya
rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyak
d. Stage 4
Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan
otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.
Berdasarkan mekanisme terjadinya
a. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang
tajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic),
biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka
di ikat (ligasi).
b. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan
dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak
c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda
lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
d. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru
atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh
kaca / kawat.
f. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian
ujung biasanya lukanya akan melebar.
g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik,
kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim
Berdasarkan penampilan
a. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau
lembab
b. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous
c. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti
nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.
d. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat
e. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.
C.

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian

jaringanyang mati/rusak

dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi

Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :
a. Pemulihan jaringan Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur
maupun fungsinya

b. Repair Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan,

2002)
Fase penyembuhan luka terdiri dari
1.

Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)

Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi
dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi.
Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih
lanjut.
Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi
berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit
(utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh
bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan

2.

baru .
Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)
Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses
penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.
Tujuan utama fase ini adalah :
a. Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)
b. Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)
Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi
bersamaan

dengan

fibrioplasia.

Tanpa

proses

angiogenesis

sel-sel

penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan

pembentukkan atau deposit komponen matriks baru. Proses konstriksi (untuk
menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).
Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa

fisiologi

yang

menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi

bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan
tampak.
Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari 3 tahun)
a. Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan

3.

luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan.

Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal
kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis
luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen
menyebardengan saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur
menyokong pemulihan jaringan.
b. Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang
mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.
D. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA
1.

Primery Intention Healing

Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan,
klip atau plester.
2.

Delayed Primery Intention Healing

Terjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat
penyembuhan.

3.

Secondary Healing
Proses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi,
kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.
Tipe Penyembuhan Luka

1.

Penyembuhan Primer
Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka
superfisial.
Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan
Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam
luka menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.

2.

Penyembuhan sekunder
Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi
oleh bekuan darah & jar.nekrotik
Ditandai dengan terdengannya :
a)
Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu
basah atau terlalu kering
b)
Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan
c)
eksudat, menebal atau dengan tanpa bau
d) Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3.

Penyembuhan Tertier
Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen,
setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan

E.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1.

Vaskularisasi

mempengaruhi luka karena luka membutuhkan peredaran darah yang baik untuk
pertumbuhan atau perbaikan sel
2.

Usia

Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia

seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel
sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan luka
3.

Anemia

Memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan

kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb
dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.
4.

Penyakit

Adanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses
penyembuhan luka
5.

Nutrisi

merupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan
kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses
epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada
sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt
berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah;
Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah
6.

Kegemukan,

obat-obatan,

merokok

&

stres

mempengaruhi

proses

penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an,

merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan Luka

Efek Fisiologis

Implikasi Keperawatan

USIA
Penuaan dpt menganggu semua tahap

Instruksikan klien untuk berhati2 agar

penyembuhan luka

tidak terjadi cedera

Perubahan vaskuler menganggu sirkulasi

Bersiap untuk melakukan perawatan luka

kedaerah luka

untuk waktu yang lebih lama

Penurunan

fungsi

hati

menganggu

sintesis faktor pembekuan

Respons inflamasi lambat
Pembentukan

antibodi

Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada

&

menurun
Jaringan kolagen kurang lunak

limfosit

orang yang merawat klien dirumah

Jaringan parut kurang elastis

MALNUTRISI
Semua

Beri diet seimbang yang kaya protein,

fase

penyembuhan

luka

karbohidariat, lemak, vit.A & C serta

terganggu

mineral (contoh zink, tembaga)

Stres akibat luka atau trauma yang parah

Beri kalori & cairan yang adekuat

akan meningkatkan kebutuhan nutrisi

OBESITAS

Observasi adanya tanda2 infeksi luka &

Jaringan lemak kekurangan suplai darah

eviserasi pada klien dengan obesitas

untuk melawan infeksi bakteri & untuk

mengirimkan nutrisi serta elemen seluler
yang berguna dlm penyembuhan luka
GANGGUAN OKSIGENASI
Tekanan oksigen arteri yang rendah akan
menganggu

sintesis

kolagen

&

Berikan zat besi yang adekuat. Vit B12 &

pembentukan sel epitel

asam folat. Monitor jumlah hematokrit &

Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk,

Hb pada klien yang memiliki luka

jaringan gagal memperoleh oksigen

yang dibutuhkan
MEROKOK
Merokok

mengurangi

jumlah

Hb

Dorong klien untuk tidak merokok dengan

fungsional dlm darah shg menurunkan

cara

menjelaskan

oksigenasi jaringan

penyembuhan luka

akibatnya

pada

Merokok dpt meningkatkan agregasi

trombosit

&

menyebabkan

hiperkoagulasi
Merokok menganggu mekanisme sel
normal

yang

dpt

meningkatkan

pelepasan oksigen ke dlm jaringan

OBAT-OBATAN

Observasi klien yang menerima obat2an

Steroid menurunkan respons inflamasi

ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi

& memperlambat sintesis kolagen

mungkin tidak akan terlihat jelas

Obat2an antiinflamasi menekan sintesis

Vit. A dengan bekerja melawan efek

protein, kontraksi luka, epitelisasi &

steroid

inflamasi

Penggunaan antibiotik dlm waktu lama

dpt

meningkatkan

risiko

terjadinya

superinfeksi
Obat2an kemoterapi dpt menekan fungsi
sum2

tulang,

menurunkan

jumlah

leukosit, & mggu respon inflamasi

DIABETES
Penyakit

Instruksikan
kronik

menyebabkan

klien

diabetes

untuk

mencegah kulit potong atau luka

timbulnya penyakit pembuluh darah

Beri

tindakan

kecil yang dpt mggu perfusi jaringan

perawatan kaki

Diabetes menyebabkan Hb memiliki

Kontrol

afinitas yang lebih besar untuk oksigen

perubahan fisiologis yang berhubungan

shg Hb gagal melepaskan oksigen ke

dengan diabetes

gula

pencegahan
darah

utk

berupa

mengurangi

jaringan
Hiperglikemia

mggu

kemampuan

leukosit utk melakukan fagositosis &

Observasi secara ketat adanya komplikasi

juga mendorong pertumbuhan infeksi

luka

jamur & ragi yang berlebihan

pembedahan setelah dilakukan radiasi

pada

klien

yang

menjalani

RADIASI
Proses pbentukan jar. parut vaskuler &
fibrosa akn tjadi pada jar kulit yang

Kontrol

tidak teradiasi

antiemetik

Jar. mudah rusak & kekurangan oksigen

Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran

STRES LUKA

cairan

Muntah, distensi abdomen & usaha

akumulasi sekresi

pernapasan dpt menimbulkan stres pada

Instruksikan & bantu klien menekan luka

jahitan operasi & merusak lapisan luka

abdomen saat klien batuk

Tekanan mendadak yang tidak terduga

pada luka insisi akan menghambat
pembentukan sel endotel & jaringan
kolagen

mual

yang

dengan

keluar

utk

pemberian

mencegah

Manajemen Luka yang tidak Tepat

Gunakan tekhnik pembalutan yang

tepat

Psikososial
-

Buruknya pemahaman & penerimaan

trhd program pengobatan

Kecemasan yang berkaitan dengan

Gunakan antiseptik solution dengan

tepat
Berikan pemahaman yang baik kepada
klien

perubhan pada pekerjaan, penghasilan,

hub. Pribadi & body image
F.

FAKTOR PENYULIT

1.

Faktor Petugas Kesehatan

2.

G.

Cara insisi luka

Factor Pasien

Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut

Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka

mudah terinfeksi dan gangguan proses inflamasi.

Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan

sintesa kolagen.
Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase

inflamasi
Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa

kolagen
Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan
Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA

1. 1.

Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau

panas, rasa nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta
adanya kenaikan leukosit
2. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt
dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi,
terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam),
takikardia & rasa nyeri pada daerah luka
3. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui
luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses
penyembuhan yang lambat

4. Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital

seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah,
melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN LUKA
1. Anamnesa
Tggl & waktu pengkajian Mengetahui pkembangan penyakit
Biodata nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat
Keluhan utama
Riwayat kesehatan kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status
kes.keluarga & status pkembangan
Aktivitas sehari-hari
Riwayat psikososial
2. Pemeriksaan Kulit

Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui

a.

metode inspeksi & palpasi.

Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
Adanya perdarahan
Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)
Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan

berkurang)
Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi
mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang

merupakan indikasi terbentuknya keloid.

b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah,
pecahan kaca atau benda asing lain
c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka
d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah
luka
B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN
Dlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :
Contoh diagnosa Keperawatan NANDA
a.

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Insisi bedah
* Cedera akibat zat kimia
* Efek tekanan

* Sekresi & ekskresi

b.

Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Imobilisasi fisik
* Paparan sekresi
c. Risiko infeksi yang berhubungan dengan :
* Malnutrisi
* Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan
d. Nyeri yang berhubungan dengan :
* Insisi bedah
e. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
* Nyeri luka operasi
f. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :
* Ketidakmampuan menelan makanan
g. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :
* Nyeri insisi abdomen
h. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :
* Gangguan aliran arteri
* Gangguan aliran vena
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan :
Eksternal :
-Hipertermia atau hipotermia
-Substansi kimia
-Kelembaban
-Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
-Immobilitas fisik
-Radiasi
-Usia yang ekstrim
-Kelembaban kulit
-Obat-obatan
Internal :
-Perubahan status metabolik
-Tonjolan tulang
-Defisit imunologi
-Berhubungan dengan dengan
perkembangan
-Perubahan sensasi
-Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-Perubahan status cairan
-Perubahan pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

Integ
ritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

Tidak
ada luka/lesi pada kulit

Perfu
si jaringan baik

Men
unjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang

Mam
pu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

Men
unjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

DO:
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan

NOC :

NIC :
Level,
control,

DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,

Intervensi

Pain
pain

comf
ort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

Mam
pu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)

Mela
porkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri

Mam
pu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)

Meny
atakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang

Tand
a vital dalam rentang normal

Tidak
mengalami gangguan tidur

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :

NIC :

mmune Status

K
nowledge : Infection control

R
isk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:

Klien
bebas dari tanda dan gejala
infeksi

Men
unjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi

Juml
ah leukosit dalam batas normal

Men
unjukkan perilaku hidup sehat

Statu
s
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai

alat pelindung

Ganti letak IV perifer dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan
terapi
antibiotik:.................................

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang

Intervensi

NOC :
Movement : Active
ity Level
care : ADLs

Joint

Mobil

Self

Tran
sfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria

Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

kegunaan pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

hasil:

Klien
meningkat dalam aktivitas fisik

Men
gerti tujuan dari peningkatan
mobilitas

Mem
verbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah

Mem
peragakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Gangguan body image berhubungan
dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit,
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
Depersonalisasi bagian
tubuh
Perasaan negatif
tentang tubuh
Secara verbal
menyatakan perubahan gaya hidup
DO :
Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
Kehilangan bagian
tubuh
Bagian tubuh tidak
berfungsi

D. EVALUASI

Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Intervensi

NOC:
ody image

S
elf esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
gangguan body image
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:

B
ody image positif

M
ampu mengidentifikasi
kekuatan personal

M
endiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh

M
empertahankan interaksi
sosial

NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil

1.

Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose
penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka

2.

dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik

Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama
mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri

3.

perawatan lukanya
Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan

luka & membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian

4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

DAFTAR PUSTAKA
Ayos.2008.Asuhan Keperawatan Luka. http://ayosz.wordpress.com/.Akses :25 Mei
2015 jam 19.00

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik.
Edisi 6. Jakarta:EGC
Ganong F. William. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Jakarta: EGC.
Marison Moya,(2004). Manajemen Luka. Jakarta: EGC
Nuliana. 2013. Asuhan Keperawatan Luka. http://nulianamajid.blogspot.com/.
Akses :25 Mei 2015 jam 15.30
Potter And Perry. (1999). Fundamental Keperawatan. Edisi 4 . Jakarta : EGC
Rahma. 2011.Askep Perawatan Luka. http://fakultasilmukeperawatan.blogspot.com/.
Akses :25 Mei 2015 jam 15.00
Supriyono.2010. Askep Perawatan Luka. http://askep-supriyono.blogspot.com/.
Akses :25 Mei 2015 jam 18.00