YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-FARIDIYAH

(YASPIF)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK YASPIF CIBUAYA - KARAWANG

Izin Operasional Nomor: 503/4246/IPSS/IV/BPMP/2014 - NPSN : 69873937
Alamat: Jl. H. Moch. Toyib No. 220 Cibuaya Karawang 41356. Email:smk_yaspif@yahoo.co.id
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMK YASPIF CIBUAYA

TAHUN PELAJARAN 2014 /2015
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
Nama lengkap
:
.
2
Kelas
:
.
3
NIS
:
.
4
Nama Orang tua
:
.
Dengan sungguh sungguh dan penuh tanggung jawab
MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik saya :
Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
1. Pramuka
4. PMR
2. Futsal
5. Kelompok Ilmiah Remaja (KIR)
3. Seni Baca Al-Quran (Qiroah)
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun serta diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.
.
Mei 2015
.
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa
Yang membuat pernyataan

()
(.)
Keterangan :
**) Pilih maksimal 2 pilihan dengan cara melingkari nomornya