BUKTI FISIK NO 1

1. Dokumen RKJM sekolah memuat rumusan visi yang memberikan inspirasi, motivasi,
dan kekuatan pada warga sekolah dan segenap pihak yang berkepentingan;
2. Dokumen RKJM sekolah yang memuat rumusan misi yang memberikan arah dalam
mewujudkan visi sekolah
3. Dokumen RKJM sekolah yang memuat rumusan tujuan yang menggambarkan
tingkat kualitas yang perlu dicapai dalam jangka menengah dan strategi
4. Dokumen berita acara penetapan RKJM sekolah dan lampirannya
BUKTI FISIK NO 2

1. Dokumen RKT dan/atau RKAS

2. Dokumen Berita acara perumusan, reviu, dan penetapan RKAS
3. Dokumen keputusan Kepala Sekolah tentang RKAS
4. Daftar hadir pihak yang terlibat dalam perumusan RKAS (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihak-pihak pemangku kepentingan lain)
BUKTI FISIK NO 3

1. Dokumen Program sekolah bidang PPK, Keagamaan, ataupun Pembiasaan yang

telah dituangkan dalam RKT/RKAS .
2. Dokumen RPP yang berisi Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam kegiatan pembelajaran.
3. Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan sikap religius
siswa.
4. Foto-foto Pelaksanaan kegiatan ibadah.
BUKTI FISIK NO 4

1. Dokumen Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS terkait PPK,
GLS, ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan, dan ekstrakurikuler lainya.
2. Dokumen kegiatan PPK, Ekstra kurikuler kepramukaan dan GLS (foto, daftar hadir).
3. Foto-foto kegiatan siswa antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah.
4. Foto-foto siswa dan guru berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
5. Video siswa dan guru mengucapkan salam saat masuk kelas.
6. Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
BUKTI FISIK NO 5

1. Dokumen Rencana Program GLS yang tertuang dalam RKT/RKAS.

2. Dokumen pelaksanaan dan penilaian program Literasi.
3. Dokumen membaca/menulis buku dan bacaan lainnya diruang baca/pojok baca/tempat yang
tersedia.
4. Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literasi.
5. Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain)
6. Dokumen Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
BUKTI FISIK NO 6

1. Dokumen program kegiatan kesiswaan yang tertuang dalam RKAS.

2. Laporan kegiatan kesiswaan dan dokumen pendukungnya (foto kegiatan, daftar hadir siswa
dalam kegiatan ekstra wajib atau pilihan}
3. Dokumen kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan NAPZA
(Narkotika, Alkohol, Psikotropika, danZat Adiktif) , HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-
lain.
4. Dokumen keikutsertaan siswa dalam lomba bidang olahraga dan seni.
5. Bukti prestasi siswa dalam lomba olahraga ataupun seni dan yang lainnya
BUKTI FISIK NO 7

1. Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.

2. Dokumen RPP setiap mata pelajaran yang memuat pengetahuan faktual,
konseptual, prosedural, dan metakognitif
3. Bahan ajar/Lembar Kerja untuk setiap mata pelajaran.
4. Hasil penilaian kompetensi pengetahuan untuk setiap mata pelajaran.
5. Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler
BUKTI FISIK NO 8

 Dokumen Silabus
 RPP setiap mata pelajaran yang memuat kegiatan mengembangkan keterampilan
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
 Laporan praktik (yang telah dibuat siswa)
 Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
 Produk yang dibuat siswa
 Hasil penilaian portofolio siswa
 Hasil penilaian praktik siswa
 Laporan pelaksanaanstudi wisata, seminar, workshop, peragaan, pameran, dan
pementasan karya seni, dan lain-lain yang diikuti siswa
BUKTI FISIK NO 9 NILAI USBN DAN UN

BUKTI FISIK NO 10. PRESTASI AKADEMIK

BUKTI FISIK NO 11. PRESTASI NON AKADEMIK

BUKTI FISIK NO 13

 Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok yang

mengembangkan keterampilan bertindak secara mandiri,kolaboratif,dan komunikatif.
 Dokumen laporan tugas dan kegiatan siswa.
 Dokumentasi presentasi tugas yang dilakukan siswa.
 SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
 Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah untuk fasilitasi
pengembangan siswa.

BUKTI FISIK NO 14 (GURU AGAMA)

 Dokumen Silabus
 RPP yang memuat kegiatan yang menumbuhkan kompetensi sikap spiritual
 Instrumen observasi, penilaiandiri, dan penilaianantar teman
 Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
 Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
 Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru
kelas/ mata pelajaran)
 Dokumen Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatanKeagamaan, misalnya:
pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya
BUKTI FISIK NO 15

 Silabus setiap mata pelajaran

 RPP mata pelajaran yang menumbuhkan kompetensi sikap sosial yaitu menghayati
dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f) responsif; dan (g)
proaktif
 Buku Pedoman Guru
 Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
 Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru
BK, dan guru kelas/mata pelajaran)
 Dokumen Penilaian diri siswa
 Dokumen Penilaian antar teman
 Dokumen Program kegiatan ekstrakurikuler yang mendukung
 Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Krida,
misalnya:Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan Siswa(LKS), Palang Merah Remaja
(PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra),
dan lainnya
 Laporan Latihan olah-bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan bakat
olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain

BUKTI FISIK NO 16

 Silabus setiap mata pelajaran

 RPPsetiap mata pelajaran yang memuat pengetahuan fakta, konsep, prosedural,
dan metakognitif
 Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran
 PerangkatPenilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi dan Soal tes tulis dan/atau
lisan, dan pedoman penskoran)
 Lembar Tugas Terstruktur
 Lembar Kegiatan Mandiri siswa
 Handout kegiatan siswa
 Program kegiatan ekstra kurikuler berupa kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok pencinta
teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya
 Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler yang sesuai

BUKTI FISIK NO 17

 Silabus mata pelajaran

 RPP mata pelajaran yang yang mengembangkan keterampilan menalar, mengolah,
dan menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif
 Buku Pedoman Guru
 Buku yang digunakan dan siswa dalam pembelajaran
 Lembar Tugas Terstruktur
 Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek, portofolio, dan produk
 Buku nilai
 Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio

BUKTI FISIK NO 18

 Dokumen Silabus setiap mata pelajaran yang sesuai dengan tingkat kompetensi dan
ruang lingkup materi
 Dokumen RPP Guru mata pelajaran yang sesuai dengan tingkat kompetensi dan
ruang lingkup materi pada semua tingkat dan kelas
 Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran
 Program Tahunan
 Program Semester
BUKTI FISIK NO 19

1. SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah

2. Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru mata
pelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara pendidikan)
3. Daftar Hadir Nara Sumber
4. Berita Acara Penetapan Kurikulum
5. Notulen rapat pengembangan kurikulum
BUKTI FISIK NO 20

1. Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah

2. Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler
3. Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat
kelas
4. Dokumen KTSP memuat kalender pendidikan satuan pendidikan
5. Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan lokal
6. Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran/mata pelajaran
BUKTI FISIK NO 21

1. Laporan Analisis Konteks

2. Dokumen I Kurikulum sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah
berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas
sekolah
3. Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai
dengan kewenangannya
4. Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5. RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III)
BUKTI FISIK NO 22

1. Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah

2. Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum
3. Dokumen Kegiatan Mandiri
4. Jadwal pelajaran yang mengakomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur
Kurikulum
5. RPP semua mata pelajaran
6. Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
BUKTI FISIK NO 23

 Dokumen silabusyang memiliki kelengkapan komponen dan isi

 Silabus Tematik Kelas I
 Silabus Tematik Kelas II
 Silabus Tematik Kelas III
 Silabus Tematik Kelas IV
 Silabus Tematik Kelas V
 Silabus Tematik Kelas VI
 Silabus Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
 Silabus PJOK
 Silabus Matematika kelas IV,V,VI
 Silabus Muatan Lokal

BUKTI FISIK NO 24

 Dokumen Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam RKT/RKAS.
 Laporan Kegiatan Penyusunan RPP yang terpadu dengan PPK dan GLS
 Dokumen RPP setiap mata pelajaran yang mengintegrasikan PPK dan GLS sesuai dengan
ketentuan komponen RPP
 Dokumen Rancangan penilaian hasil pembelajaran
 Dokumen Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
 Integrasi kegiatan literasi dalam kegiatan pembelajaran

BUKTI FISIK NO 25

1. Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap Muka
Pembelajaran 35 menit pada SD
2. SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
3. Dokumen rapat pembagian tugas guru
4. Dokumen pedoman alokasi waktu dan pembagian tugas guru
BUKTI FISIK NO 26

1. Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP

2. Daftar Inventaris buku teks pelajaran
3. Dokumen catatan buku yang digunakan siswa
4. Dokumen catatan buku yang digunakan guru
BUKTI FISIK NO 27

1. Jumlah rombongan belajar

2. Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara 20 sampai dengan 28
3. Persentase rombel yang memenuhi ketentuan
BUKTI FISIK NO 28

1. Program Supervisi Guru

2. Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3. Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam melaksanakan, langkah-langkah
pembelajaran, pengelolaan kelas, integras PPK, gerakan literasi, dll
4. Hasil observasi kelas
5. Rekap hasil supervisi guru olehKepala Sekolah
BUKTI FISIK NO 29

1. Program Supervisi Guru

2. Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3. Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam melaksanakan, langkah-
langkah pembelajaran, pengelolaan kelas, integrase PPK, gerakan literasi, dll
4. Hasil observasi kelas
5. Rekap hasil supervisi guru kelas oleh Kepala Sekolah
BUKTI FISIK NO 30

1. Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah

2. Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua yang diawasi
3. Dokumen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh Kepala Sekolah
4. Dokumen pemberitahuan hasil pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait, dan
digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara berkelanjutan

BUKTI FISIK NO BUKTI FISIK NO 31

1. Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran

2. Dokumen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan supervisi proses pembelajaran yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh Kepala Sekolah
BUKTI FISIK NO 32

 Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang telah diisi
Pemantauan dilakukan melalui :

1. Diskusi Kelompok Terfokus

2. Pengamatan
3. Pencatatan
4. Perekaman
5. Wawancara
6. Dokumentasi
BUKTI FISIK NO 33

1. Jadwal pelaksanaan supervisi

2. Instrumen supervisi yang telah diisi
3. Instrumen supervisi memuat supervise perencanaan pembelajaran
4. Instrumen supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran
5. Instrumen supervisi memuat supervisipenilaian hasil pembelajaran
6. Dokumentasi Kegiatan pemberiancontoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi
bentuk tindak lanjut supervisi proses pembelajaran
BUKTI FISIK NO BUKTI FISIK NO 34

1. ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah

2. Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut
hasil pengawasan
3. Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
BUKTI FISIK NO BUKTI FISIK NO 35

1. Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian

2. Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen menyatu dengan
laporan hasil supervisi proses pembelajaran)
3. Instrumen supervisi yang mengukur penerapan prinsip penilaian
BUKTI FISIK NO BUKTI FISIK NO 36

1. Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.

2. Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa
3. Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran
4. Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan
5. Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian

BUKTI FISIK NO 37

 Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata
pelajaran
 Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuaiKD untuk mata pelajaran
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaaan
 Jurnal Penilaian Sikap
 Insrumen Pengamatan Sikap
 Instrumen Penilaian Diri
 Instrumen Penilaian Antar Teman

BUKTI FISIK NO 38

 RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan

 Kisi-kisi Soal
 Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
 Analisis Kuantitatif Butir Soal

BUKTI FISIK NO 39

 Dokumen Analisis hasil belajar siswa.

 Laporan hasil belajar siswa.
 Tindak lanjut hasil penilaian

BUKTI FISIK NO 40

 RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan
proyek
 Kisi-kisi Soal
 Instrumen Penilaian Praktik
 Instrumen Penilaian Portofolio
 Instrumen Penilaian Produk
 Instrumen PenilaianProyek
 Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian

BUKTI FISIK NO 41 ( sudah ada di aplikasi nilai raport)

 Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap

 Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran
 Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
 Tindak lanjut hasil pengamatan
 Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan,
 Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

BUKTI FISIK NO 42

 Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan

 Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP
 Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan
 Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
 Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran
 Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
 Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai.

BUKTI FISIK NO 43

 Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan

 Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
 Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan
 Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
 Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap mata pelajaran sesuai dengan
kompetensi keterampilan yang dinilai.
 Rubrik penilaian kompetensi keterampilan

BUKTI FISIK NO 44

 Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian

 Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
 Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
 Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan anekdot, dan
refleksi, dll sesuai dengan tujuan pengukuran)
 Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah dikoreksi dan
diberi umpan balik)
 Hasil penilaian otentik

BUKTI FISIK NO 45

 Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh guru
(satu tahun terakhir)
 Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
 Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
 Hasil perbaikan proses pembelajaran
BUKTI FISIK NO 46

 Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS

 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
 Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
 Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun

BUKTI FISIK NO 47

 Dokumen kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
 Hasil analisis kualitatif butir soal PAS dan PAT
 Hasil snalisis kuantitatif soal PAS dan PAT
 Dokumen rekap hasil peniaian akhir semester
 Dokumen rekap hasil penilaian akhir tahun
 Bank soal

BUKTI FISIK NO 48

1. Dokumen kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS

2. SK kepanitiaan penyelenggaraan US/USBN
3. SK Tim Pengembangan Kisi-kisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4. Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran yang diujikan
5. Naskah Soal USBN bagi mata pelajaranyang diujikan
6. Hasil Analisis Kualitatif Soal US/USBN
7. Hasil analisis kuantitatif soal US/USBN
8. Dokumen rekap hasil penilaian US/USBN yang diinput ke dalam Dapodik
BUKTI FISIK NO 49

1. Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
2. Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa
3. Daftar hadir Rapat
4. Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusansiswa
5. Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik kelas/lulus
BUKTI FISIK NO 50

1. Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan

2. Hasil penilaian kompetensi sikap
3. Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US/USBN
4. Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5. Dokumentasi penyelenggaran US
6. laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester dan akhir tahun ditetapkan dalam
rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil penilaian
oleh Pendidik, dan
7. Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari
satuan pendidikan
BUKTI FISIK NO. 51

Jumlah Guru : 9

Jumlah Guru yang : 9

memiliki kualifikasi
Akademik S1/D4

Presentase Guru yang : 100 %

memiliki kualifikasi
Akademik S1/D4

Jumlah Guru yang : -

memiliki kualifikasi
Akademik SMA/D1/D4
 Presentase Guru yang : -
memiliki kualifikasi
Akademik SMA/D1/D4

BUKTI FISIK NO.52

Jumlah Guru : 9

Jumlah Guru yang telah : 5

mendapat sertfikat
pendidik

Presentase Guru yang : 55,6 %

telah mendapat sertfikat
pendidik

BUKTI FISIK NO. 53

Jumlah Guru : 9

Jumlah Guru yang : 9

mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar
belakang pendidikannya

Presentase yang : 100 %

mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar
belakang pendidikannya

Jumlah Guru : 9 BUKTI FISIK

NO. 54
Jumlah Guru yang telah : 8
mengikuti UKG

Jumlah Guru yang : 88,9% BUKTI FISIK

memperoleh nilai UKG NO. 55
Jumlah Guru yang Jumlah
Guru yang Jumlah Guru
yang sama atau lebih dari
KKM

Presentase guru yang -

memperoleh UKG di
bawah KKM
 Jumlah guru yang : 9
kualifikasi akademiknya
sesuai ketentuan

Jumlah seluruh siswa : 35

BUKTI FISIK NO. 56

1. Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi.

2. Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada
waktu pengangkatan pertama sebagai Kepala Sekolah.
3. Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.
4. Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Sertifikat pendidik.
6. Sertifikat Kepala Sekolah
BUKTI FISIK NO. 57

1. SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah

2. Sertifikat pelatihan
3. Ijazah SMA/SMK
4. Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah minimal 2
(dua) tahun
BUKTI FISIK NO. 58

1. SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah

2. Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ditetapkan
oleh pemerintah
3. Ijazah S1/D4
4. Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
BUKTI FISIK NO. 59

Uraian Tahun Lalu Tahun Ini

Jumlah Guru 9   9
Jumlah guru yang berprestasi di
 - - 
tingkat Nasional

Jumlah guru yang berprestasi di

 - - 
tingkat Provinsi

Jumlah guru yang berprestasi di

tingkat Kab/Kota  - - 

BUKTI FISIK NO. 60

1. SK Penugasan tenaga layanan khusus

2. Ijazah terakhir tenaga layanan khusus
3. Sertifikat pelatihan tenaga layanan khusus
4. Dokumen penilaian kinerja tenaga layanan khusus
BUKTI FISIK NO. 61

 Pengembangan karir Tahun Lalu Tahun Ini

Jumlah Guru  9 9 

Jumlah tendik
2  2 

Jumlah Guru yang yang mendapatkan

kenaikan pangkat dan kenaikan jabatan  - - 

Jumlah tendik yang yang mendapatkan    

kenaikan pangkat dan kenaikan jabatan
- -

   

   

BUKTI FISIK NO. 62

1. SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

2. Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
3. Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
4. Laporan hasil penilaian kinerja
 5. Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
BUKTI FISIK NO. 63

 Pengembangan Profesi Tahun Lalu Tahun Ini

Jumlah Guru 9   9

Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat

Fungsional  3 2

Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan

kolektif guru -  - 

Jumlah guru yang melaksanakan

presentasi pada forum ilmiah  - 1 

Jumlah guru yang membuat karya tulis  -  1

Jumlah guru yang membuat karya inovatif  -  2

BUKTI FISIK NO. 64

DATA KONDISI BANGUNAN SD NEGERI SELO

TAHUN 2019

KONDISI BANGUNAN
NO JENIS KETERANGAN
Baik Rusak Ringan Rusak Berat

1 Ventilasi √

2 Pencahayaan √

3 Sanitasi √

4 Tempat Sampah √

BUKTI FISIK NO. 65

 DATA PEMELIHARAAN GEDUNG
NO JENIS PEKERJAAN WAKTU LUASAN/JUMLAH KETERANGAN

1 Pengecatan Ulang Setiap tahun

2 Perbaikan Jendela Berkala Bila rusak

3 Perbaikan Pintu Berkala Bila rusak

4 Perbaikan Lantai Berkala Bila rusak

5 Penutup atap Berkala Bila rusak

6 Plafon Berkala Bila rusak

7 Instalasi air Berkala Bila rusak

8 Listrik Berkala Bila rusak

BUKTI FISIK NO. 66

Ruang Kelas

KEADAAN BANGUNAN SEKOLAH

BERDASARKAN JUMLAH RUANG BELAJAR
SD NEGERI SELO
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NO RUANG ROMBEL UKURAN KONDISI KETERANGAN
KELAS

1 KELAS I Ada 1 56 m2 Sesuai SNP Ada

2 KELAS II Ada 1 56 m2 Sesuai SNP Ada

3 KELAS III Ada 1 56 m2 Sesuai SNP Ada

 4 KELAS IV Ada 1 56 m2 Sesuai SNP Ada

5 KELAS V Ada 1 56 m2 Sesuai SNP Ada

6 KELAS VI Ada 1 56 m2 Sesuai SNP Ada

Selo, 25 Juli 2019

Kepala Sekolah

MUJIASIH.Pd.SD

NIP 19710802 199407 2 001

BUKTI FISIK NO. 67

Ruang perpustakaan memiliki ketentuan, meliputi:

 Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m

 Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah
 Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan
 Buku referensi dapat berwujud e-book

BUKTI FISIK NO. 67

KEADAAN BANGUNAN SEKOLAH

KETERSEDIAAN RUANG PERPUSTAKAAN
SD NEGERI 3 SREMO
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
 INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, √ Rusak

dan lebar minimum 5 m

2 Sarana ruang perpustakaan sebagaimana √ Baik

tercantum pada tabel di bawah

3 Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, √ Baik

buku pengayaan

5 Buku referensi dapat berwujud e-book √

Sremo, 25 Juli 2019

Kepala Sekolah

MURTINI, S.Pd.
NIP 19680526 199606 2 001
BUKTI FISIK NO. 68

KEADAAN BANGUNAN SEKOLAH

BERDASARKAN JUMLAH RUANG BELAJAR
SD NEGERI SELO
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NO RUANGAN ADA TIDAK UKURAN KONDISI KETERANGAN

1 Ruang Kelas  56 m2 Sesuai SNP

2 Ruang Guru 

3 Ruang Pimpinan 

4 Ruang laboratorium 

5 Ruang Perpustakaan  56 m2 Sesuai SNP

6 Ruang UKS  56 m2 Sesuai SNP

7 Ruang sirkulasi  56 m2 Sesuai SNP

8 Tempat Ibadah  56 m2 Sesuai SNP

9 Ruang olahraga 

10 Gudang 

11 Jamban  Sesuai SNP

12 Kantin  Sesuai SNP

13 Tempat parkir  Sesuai SNP

Selo, 25 Juli 2019

Kepala Sekolah

MUJIASIH.Pd.SD
NIP 19710802 199407 2 001
BUKTI FISIK NO. 69

KELENGKAPAN RUANG PIMPINAN

SD NEGERI SELO
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Luas Ruangan √ Dianggarkan pemerintah

2 Lebar Ruangan √ Dianggarkan pemerintah

3 Meja dan Kursi pimpinan √ Dianggarkan pemerintah

4 Meja dan Kursi Tamu √ Dianggarkan pemerintah

5 Alamari √ Dianggarkan pemerintah

6 Simbol Kenegaraan √ Dianggarkan pemerintah

7 Papan Statistik √

8 Tempat Sampah √

9 Jam dinding √

Selo, 25 Juli 2019

Kepala Sekolah

MUJIASIH.Pd.SD
NIP 19710802 199407 2 001
BUKTI FISIK NO. 70

KELENGKAPAN RUANG GURU

SD NEGERI SELO
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Luas Ruangan √ Dianggarkan pemerintah

2 Lebar Ruangan √ Dianggarkan pemerintah

3 Meja dan kursi1 set/guru √ Dianggarkan pemerintah

4 Meja dan Kursi Tamu √ Dianggarkan pemerintah

5 Alamari √ Dianggarkan pemerintah

6 Papan Statistik √ Dianggarkan pemerintah

7 Papan Pengumuman √ Dianggarkan pemerintah

8 Tempat cuci angan √ Dianggarkan pemerintah

9 Tempat Sampah √ Dianggarkan pemerintah

10 Jam dinding Dianggarkan pemerintah

Selo, 25 Juli 2019

Kepala Sekolah

MUJIASIH.Pd.SD
NIP 19710802 199407 2 001
BUKTI FISIK NO. 71

KELENGKAPAN TEMPAT IBADAH

SD NEGERI SELO
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Luas Ruangan √ Baik

2 Perlengkapan Ibadah

Mukena √ Baik

Sarung √ Baik

Sajadah √ Baik

Al Quran √ Baik

Buku Iqro √ Baik

Buku Juz Ama Baik

3 Alamari √ Baik

4 Jam dinding √ Baik

5 Ketersediaan air Baik

 Selo, 25 Juli 2019
Kepala Sekolah

MUJIASIH.Pd.SD
NIP 19710802 199407 2 001
BUKTI FISIK NO. 72

KELENGKAPAN KANTIN SEKOLAH

SD NEGERI SELO
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Kantin menempati area tersendiri √ Baik

2 Luas kantin sesuai dengan √ Baik

kebutuhan peserta didik , dengan
luas total minimum 12 m2.

3 Kantin memperhatikan aspek √ Baik

kebersihan, kesehatan, keamanan

4 Kantin memiliki sanitasi yang baik √ Baik

5 Kantin menyediakan makanan dan √ Baik

minuman yang sehat dan bergizi
bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan

Selo, 25 Juli 2019

Kepala Sekolah

MUJIASIH.Pd.SD
NIP 19710802 199407 2 001
BUKTI FISIK NO. 73

Ruang Laboratorium
 Menampung minimal satu rombongan belajar
 Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
 Meja kerja 1 buah/7 siswa
 Meja demonstrasi 1 buah
 Meja persiapan 1 buah
 Lemari alat 1 buah
 Lemari bahan 1 buah
 Bak cuci berfungsi
 Meja dan kursi guru
 Papan tulis
 Alat pemadam kebakaran
 P3K
 Kotak listrk
 TIDAK MEMILIKI RUANG LABORATORIUM
 BUKTI FISIK NO. 74
 KELENGKAPAN RUANG UKS
 SD NEGERI SELO
 TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Ruang tersendiri √ Baik

2 Tempat tidur 1 set √ Baik

3 Lemari 1 buah √ Baik

4 Meja 1 buah √ Baik

5 Kursi 2 buah √ Baik

6 Catatan kesehatan siswa √ Baik

7 Perlengkapan P3K √ Baik

8 Tandu 1 buah √ -

9 Selimut 1 buan √ Baik

10 Tensimeter 1 buah √ -

11 Thermometer badan 1 buah √ Baik

 12 Timbangan badan 1 buah √ Baik

13 Pengukur tinggi badan 1 buah √ Baik

14 Tempat cuci tangan √ Baik

15 Tempat sampah √ Baik


 Selo, 25 Juli 2019
 Kepala Sekolah


 MUJIASIH.Pd.SD
 NIP 19710802 199407 2 001
BUKTI FISIK NO. 75

Selasar Penghubung Ruang Belajar

 Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan
 Lebar minimal 1, 8 m
 Tinggi minimal 2, 5 m
 Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
 Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
 Terawat dengan baik
 Bersih dan nyaman
 BUKTI FISIK NO. 76
 KELENGKAPAN WC/TOILET
 SD NEGERI SELO
 TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Luas ruangan minimum 2 m2 setiap √ Baik

unit

2 Memenuhi rasio: 1 unit/40 peserta √ Baik

didik laki-laki dan 1 unit/30 peserta
didik perempuan dan 1 jamban
untuk guru dan karyawan
3 Tersedia air yang cukup √ Baik

4 Kondisi jamban selalu bersih √ Baik

5 Setiap unit memenuhi sarana: 1 √ Baik

kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1
gantungan pakaian, 1 tempat
sampah


 Selo, 25 Juli 2019
 Kepala Sekolah


 MUJIASIH.Pd.SD
 NIP 19710802 199407 2 001
 BUKTI FISIK NO. 77
 KELENGKAPAN RUANG GUDANG
 SD NEGERI SELO
 TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Luas ruangan minimum 21 m2 √ Baik

2 Lemari dan rak √ Baik

3 Pintu gudang dapat dikunci √ Baik

4 Tertata dengan baik √ Baik


 Selo, 25 Juli 2019
 Kepala Sekolah


 MUJIASIH.Pd.SD
 NIP 19710802 199407 2 001
  BUKTI FISIK NO. 78
 KELENGKAPAN TEMPAT PARKIR
 SD NEGERI SELO
 TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INDIKASI
NO KELENGKAPAN RUANG DISKRIPSI
ADA TIDAK

1 Tersedia area khusus √ Baik

2 Sesuai standar yang ditetapkan √ Baik

dalam perda atau permen

3 Memiliki sistim pengamanan √

4 Dilengkapi dengan rambu rambu √ Baik

lalu lintas

5 Dijaga oleh petugas khusus √ Baik


 Selo, 25 Juli 2019
 Kepala Sekolah


 MUJIASIH.Pd.SD
 NIP 19710802 199407 2 001

BUKTI FISIK NO. 79

Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara.

 Luas ruangan minimum 1000 m2

 Rasio minimum 3 m²/siswa

 Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak B digunakan untuk tempat parkir

 Terdapat bendera dan tiang bendera

 Peralatan olahraga

 Peralatan seni budaya

 Peralatan keterampilan
 BUKTI FISIK NO. 80

Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)

1. Dokumen Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana

2. Dokumen Alokasi dana pengembangan pendidik
3. Dokumen Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4. Dokumen Alokasi dana modal kerja
BUKTI FISIK NO. 81

Biaya operasional non personalia yang mencakup 9 komponen

1. Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)

2. Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
3. Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4. Alokasi daya dan jasa
5. Alokasi biaya
6. Transportasi/perjalanan dinas
7. Alokasi konsumsi
8. Alokasi biaya asuransi
9. Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
10. Alokasi biaya pelaporan
BUKTI FISIK NO. 82

Dokumen investasi sarana dan prasarana

1. Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan

2. Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu
3. Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu

BUKTI FISIK NO. 83

Biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan RKA

 Dokumen :

Alokasi biaya pengembangan :

pendidik dan tenaga
kependidikan tercantum dalam
RKA

Membelanjakan biaya :
pengembangan pendidik dan
tenaga kependidikan sesuai
alokasi anggaran yang
tercantum dalam RKA

BUKTI FISIK NO. 84

Modal Kerja

Dokumen :

Modal kerja berdasarkan RKA :

tahun berjalan

Realisasi modal kerja tahun :

berjalan

BUKTI FISIK NO. 85

Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan.

1. Dokumen Gaji.
2. Dokumen Honor kegiatan.
3. Dokumen Insentif.
4. Dokumen Tunjangan lain.

BUKTI FISIK NO. 86

Realisasi rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis sesuai RKA dalam 1
tahun terakhir
Rencana anggaran pengadaan :
alat tulis berdasarkan RKA tahun
berjalan

Realisasi anggaran pengadaan :

alat tulis tahun berjalan

BUKTI FISIK NO. 87

Realisasi rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai

Rencana Anggaran pengadaan bahan :

dan alat habis pakai berdasarkan RKA
tahun berjalan

Realisasi anggaran pengadaan bahan :

dan alat habis pakai pada tahun
berjalan

BUKTI FISIK NO. 88

Realisasi rencana biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan

prasarana

Jumlah rencana anggaran :

pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan prasarana berdasarkan RKA
tahun berjalan

Realisasi biaya pemeliharaan dan :

perbaikan sarana dan prasarana tahun
berjalan

BUKTI FISIK NO. 89

Realisasi biaya pengadaan daya dan jasa sesuai RKA

Biaya pengadaan daya dan jasa :

 berdasarkan RKA tahun berjalan

Merealisasikan biaya pengadaan :

daya dan jasa tahun berjalan

BUKTI FISIK NO. 90

Realisasi biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi

Biaya transportasi dan perjalanan :

dinas serta konsumsi berdasarkan
RKA tahun berjalan

Merealisasikan biaya transportasi dan :

perjalanan dinas serta konsumsi tahun
berjalan

BUKTI FISIK NO. 91

Realisasi biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler sebesar yang
tertuang dalam RKA

Biaya pembinaan peserta didik dan :

kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan
RKA tahun berjalan

Merealisasikan biaya pembinaan peserta :

didik dan kegiatan ekstrakurikuler tahun
berjalan

BUKTI FISIK NO. 92

Realisasi anggaran untuk pelaporan

Anggaran untuk pelaporan :

berdasarkan RKA tahun berjalan

Merealisasikan anggaran untuk :

 pelaporan tahun berjalan

BUKTI FISIK NO. 93

Sumbangan pendidikan dari masyarakat

1. Dokumen sumbangan dana pendidikan dari masyarakat yang disusun secara

sistematis, transparan, efisien dan akuntabel

BUKTI FISIK NO. 94

Pembukuan Keuangan

1. Buku kas umum

2. Buku pembantu
3. Buku kas pembantu bank
4. Buku pembantu pajak tahun ini
BUKTI FISIK NO. 95

Laporan Pertanggungjawaban Keuangan

 Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan

BUKTI FISIK NO 96

1.  Dokumen Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

2. Dokumen Layanan konseling
3. Dokumen Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya
4. Dokumen Pembinaan prestasi
5. Dokumen Penelusuran alumni
BUKTI FISIK NO 97

1. Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku

2. Dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran
dan jumlah dana yang dikelola
3. Dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang penyusunan dan pencairan
anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan operasional
4. Dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab
Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan sesuai dengan peruntukannya
5. Dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan kepada komite sekolah, serta
institusi di atasnya

BUKTI FISIK 98.

Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak / elektronik.

Promosi Sekolah Tahun Lalu Tahun Ini

Melalui Penerbitan Nasional - -

Melalui Penerbitan Provinsi - -

Melalui Penerbitan Kabupaten/ Kota - -

Bukti Fisik:

 Media cetak / elektronik

 Pamplet

99. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi sekolah dalam bidang social, keindahan, kebersihan,
sekolah dan kewirausahaan.

Prestasi Sekolah Tahun Lalu Tahun Ini

Jumlah prestasi bidang Sosial,

- -
Keindahan, Kebersihan tingkat Nasional

Jumlah prestasi bidang Sosial,

- -
Keindahan, Kebersihan tingkat Provinsi

Jumlah prestasi bidang Sosial, - -

Keindahan, Kebersihan tingkat
 Kabupaten/Kota

BuktiFisik:

 Sertifikat / Piagam
 Piala

100. Kepala Sekolah meningkatkan pembiayaan dan sarana prasarana melalui bantuan
pemerintah dan atau masyarakat.

Tahun Lalu Tahun Ini

Jenis Bantuan
2018 2019

Rp24.960.00
Bantuan Operasional Sekolah Rp31.200.000
0

Bantuan untuk Peserta Didik Rp7.650.000 Rp5.590.000

Bantuan untuk Sarana dan Prasarana Sekolah - -

BUKTI FISIK:

 Catatan proposal dan atau MOU dengan pemberi bantuan

 Mengamati bukti fisik bantuan
 Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga
Kependidikan.

Bukti Fisik:

Dokumen perencanaan program pengawasan dan evaluasi guru dan tenaga kependidikan
 Perencanaan Program Pengawasan Pembelajaran