A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. N.R

Usia

: 47 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Jebol 04/03 Mayong - Jepara

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tukang Kayu

Masuk RS

: 12 April 2015

Dirawat ruang

: Cempaka 2

No. Rekam medis

: 707 678

MASALAH AKTIF

Tanggal

1. Hemiparese

16 April 2015

Dextra
2. CKD

16 April 2015

3. HT grade 2

16 April 2015

MASALAH PASIF

Tanggal

B. ANAMESIS
Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 16 april 2015 Pk 13.30 di
ruang Cempaka 2 RSUD Kudus
Keluhan Utama
Kelemahan pada sisi tubuh kanan
Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

: Kelemahan lengan dan tungkai atas sebelah kanan dirasakan

semakin lemah sejak 1 hari SMRS yang lalu ketika pasien sedang bekerja

memotong kayu.
Kualitas
:Pasien sudah tidak kuat untuk berjalan sendiri, harus ada orang

yang memeganginya. Bahkan untuk memakai baju pun harus di bantu.

Kuantitas : Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan pasien dirasakan
sepanjang hari. Pasien hanya dapat mengangkat lengan dan tungkai sebelah

kanan sebentar tetapi terjatuh lagi.

Faktor memperberat: tidak ada faktor yang memperberat keluhan
Faktor memperingan: tidak ada faktor yang memperingan keluhan
Gejala penyerta
: Pasien mengeluhkan pusing seperti berputar sejak 1 hari
SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman
sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi pelo sejak lengan dan
tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam dan Pingsan sebelum
timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air kecil disangkal. Keluarga
mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien buang air besar agak kehitaman dan

lembek.
Kronologi
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan lemah pada lengan dan
tungkai kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut terjadi ketika pasien
sedang bekerja memotong kayu. Padasaat kejadian pasien masih tetap sadar,
hingga akhirnya pasien dibawa ke IGD RS. Mitra Keluarga setelah itu dibawa
ke IGD RSUD Kudus untuk dirawat disana. Pasien mengeluhkan pusing
seperti berputar sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh
pasien. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah
berwarna kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi

pelo sejak lengan dan tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam
dan Pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air kecil
disangkal. Keluarga mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien buang air besar
agak kehitaman dan lembek. Riwayat trauma di kepala disangkal pasien.
Riwayat stroke berulang disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit
darah tinggi sejak 3 tahun lalu sudah berobat 1 tahun terakhir tetapi tidak
teratur minum obat amlodipine setiap hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Merokok (+) sejak muda
Riwayat Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Social Ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan anak nya di Jepara sedangkan di Jakarta pasien
tinggal bersama kakaknyaa. Pasien bekerja sebagai tukang kayu. Pasien
membayar rumah sakit tanpa ada jaminan apapun di kelas 3.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 16 april 2015)
Keadaan umum
: Tampak Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis (GCS: E4V5M6)
Tanda vital
-Tekanan Darah
: 204/110 mmHg

-Nadi
-Suhu
-Pernafasan
Status Presens
a) Kepala
Mata

: 86 x/ menit
: 36.7C
: 20 x/ menit
: Bentuk
Nyeri Tekan

: Mesocephale
: -

:
Conjungtiva anemis
Sklera Ikterik
Pupil

: -/: -/: bulat,

diameter 3 mm / 3 mm
Reflex Cahaya Langsung
Reflex Cahaya Tak Langsung
Hidung
: Rhinorrhea
Epistaksis
Telinga
: Otorrhea
Nyeri tekan tragus
b) Leher

: Sikap
Pergerakan
Pembesaran KGB
Kaku kuduk
Nyeri tekan

isokor,

:
:
:
:
:
:

+/+
+/+
-/-/-/-/-

:
:
:
:
:

Normal
Normal
Tidak ada
-

c) Thorax :
Inspeksi

: Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)

Palpasi

: Stem fremitus dextra et sinistra simetris

Perkusi

: Paru: sonor pada seluruh lapang paru

Jantung: redup

Auskultasi : Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing

(-), ronki (-)
Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
d) Abdomen
:

Mendatar

Inspeksi

Auskultasi : peristaltik (+), normal

Perkusi
: timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi
: supel, nyeri tekan abdomen (-)

STATUS PSIKIS
Cara berpikir

: Normal

Tingkah laku

: Normoaktif

Ingatan

: Normal

STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
b. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

:
:
:
:

Mesocephale
+
-

: Normal
: Normal
: -

c. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan.
2. Nervus II (Opticus)
KANAN

KIRI

Tajam penglihatan

Normal

Normal

Lapang penglihatan

Normal

Normal

Melihat warna

Normal

Normal

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN

KIRI

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Eksoftalmus

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(-)

Pupil : diameter

3 mm

3 mm

Pupil : bentuk

Bulat, isokor

Refleks cahaya langsung

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks konvergensi

(-)

(-)

Melihat kembar

(-)

(-)

Refleks

cahaya

tidak

langsung

4.

Nervus IV (Troklearis)
KANAN

KIRI

Pergerakan mata

Normal

Normal

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

Melihat kembar

(-)

(-)

5.

Nervus V (Trigeminus)
KANAN
Membuka mulut

6.

7.

KIRI
Dapat, asimetris

Mengunyah

Dapat, Lemah

Dapat

Menggigit

Dapat, Lemah

Dapat

Reflek kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas muka

Normal

Normal

Nervus VI (Abducens)
KANAN

KIRI

Pergerakan bola mata

Normal

Normal

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

Melihat kembar

(-)

(-)

Nervus VII (Facialis)

KANAN

KIRI

Fisura palpebra

Simetris

Mengerutkan dahi

Dapat, asimetris

Mengangkat alis

Dapat, asimetris

Menutup mata

Menyeringai

Dapat, sudut mulut sebelah kanan

tertinggal

Mencucu

Dapat, asimetris

Pengecapan

lidah

2/3
Tidak dilakukan

anterior
Sensibilitas
8.

9.

10.

11.

Normal

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN

KIRI

Detik arloji

Suara berbisik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Webber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior

Tidak dilakukan

Sensibilitas faring

Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus)
Arkus faring saat diam

Simetris, uvula di tengah

Arkus faring saat bicara

Terangkat simetris, uvula di tengah

Berbicara

Disartria

Menelan

Dapat

Nervus XI (Accesorius)

KANAN
Mengangkat bahu

KIRI

(+) tak sekuat

(+)
sebelah kiri

Memalingkan kepala

(+) tak sekuat

(+)
sebelah kiri

12.

Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN
Pergerakan lidah
Tremor lidah

KIRI

Normal

(-)
(-)

Kedudukan lidah saat di dalam

Deviasi (-)

mulut
Kedudukan lidah saat di luar

Deviasi (+) ke sebelah kanan

mulut

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan
Motorik
: Respirasi :spontan, thorako-abdominal
Bentuk kolumna vertebralis : normal, di tengah
Pergerakan kolumna
: dalam
batas
normal
Sensibilitas : Taktil
Nyeri
Termis
Refleks

: Tidak dilakukan
: (+)
dextra
et
sinistra
: tidak dilakukan

KANAN

KIRI

Refleks kulit perut atas

Normal

Normal

Refleks kulit perut tengah

Normal

Normal

Refleks kulit perut bawah

Normal

Normal

2. Anggota gerak atas

Motorik

:
KANAN

KIRI

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas

:
KANAN

KIRI

Taktil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri

Termis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks :
KANAN

KIRI

Refleks fisiologis :
Bisep

(++)

(+)

Trisep

(++)

(+)

Radius

(++)

(+)

Ulna

(++)

(+)

(+)

(-)

Refleks patologis :
Hoffman tromner

3. Anggota gerak bawah

Motorik
:
KANAN

KIRI

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas

Refleks

:
KANAN

KIRI

Taktil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri

Termis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

:
KANAN

KIRI

(++)

(+)

Refleks fisiologis :
Patella

Achiles

(++)

(+)

Babinski

(+)

(-)

Chaddock

(+)

(-)

Gordon

(+)

(-)

Openheim

(+)

(-)

Schaefer

(+)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

Refleks patologis :

e. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan

Tidak dilakukan

Tes Romberg

Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

Kanan tertinggal

Ataxia

Tidak dilakukan

Rebond Phenomen

Tidak dilakukan

Dismetria

Tidak dilakukan

f. Gerakan Abnormal
Tremor

(-)

Khorea

(-)

Athetosis

(-)

Mioklonus

(-)

g. Alat Vegetatif
Miksi

(+)

Defekasi

(+)

h. Tes Tambahan
Laseggue test

-/-

Kernig test

-/-

Patrick

-/-

Kontrapatrick

-/-

Brudzinski I, II

-/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (16 April 2015)

Kesan : Irama Sinus

Foto Thorax (11 April 2015)

Kesan : Susp. Cardiomegaly, elongasi dilatasi aorta. Corakan Bronchitis

CT Scan Polos (11 April 2015)

Kesan : Thalamic bleeding kiri, extensi bleeding ke intraventrikular, perkiraan

total bleeding sekitar 20-25 cc.
Deep white matter cerebral ischemic, beberapa end-zone ischemic infarctions di
frontoparietale lobes kiri kanan.
Tidak tampak neoplasma.

Laboratorium
Hematologi (13 April 2015)

Hemoglobin : 7.0 g/dL

(L)
Eritrosit : 2.53 jt/uL

(L)
Hematokrit : 21.8 %

(L)
Trombosit

309

10^3/uL

Lekosit

10^3/uL (H)
Netrofil : 85.1 % (H)
Limfosit : 7.5 % (L)
Monosit : 5.1 %
Eosinofil: 1.5 % (L)
Basofil : 0.2 %
MCH: 27.7 pg
MCHC: 32.1 g/dL (L)
MCV: 86.2 fL
RDW: 14.8 %
MPV : 10.7 fL
PDW: 11.8 fL

Kimia klinik (14 April 2015)

Gula Darah Sewaktu : 105 mg/dL
Ureum
: 168.7 mg/dl (H)
Kreatinin : 7.4 mg/dl (H)
Elektrolit (14 April 2015)
Kalsium
: 1.68 mmol/L (L)
Kalium
: 4.2 mmol/L
Natrium
: 138 mmol/L
Klorida
:108 mmol/L
Magnesium
: 0.8 mmol/L

SCORING
Hassanudin :
Tensi 204/110 = 7.5
Serangan sehabis memotong kayu = 6.5
Sakit kepala hebat = 7.5
Muntah = 7.5
Penurunan kesadaran 1- 24 jam sesudah onset = 0
Total = 29
Interpretasi : SH

19.8

 Siriraj :
Kesadaran CM 0 x 2.5 = 0
Tidak muntah 1 x 2 = 2
Nyeri Kepala 1 x 2 = 2
Tekanan diastole 110 x 0.1 = 11
Ateroma 0 x 3 = 0
Total 15 0 12 = 3
Interpretasi : SH
Gajah mada :

Nyeri Kepala (+)

Penurunan Kesadaran (-)
Refleks Babinski (+)
Interpretasi : SH

E. ASSESSMENT
Diagnosis neurologi
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologi
Diagnosa lain
F. PLANNING

: Hemiparese Dextra
: Lesi di Thalamus
: Stroke Haemorhagic
: HT grade 2, CKD, Anemia

Assessment 1: Hemiparese Dextra

Plan diagnostik:
CT-Scan kepala polos
MRI
Plan terapi:
Medikamentosa :

Infus RL 20 tetes/menit
Citicolin 2 x 1000 mg
Asam Tranexamat 2 x 500mg
Manitol 2 x 125 cc

Plan monitoring :

- Head Up 20 30 %
- Keadaan umum
- Tanda vital
- GCS
- Perbaikan gejala dan tanda
Plan edukasi :
- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
- Minum obat secara teratur
- Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga
Assessment 2: Hipertensi Grade 2
Plan diagnostik: Plan terapi:
Medikamentosa :

Infus RL 20 tetes/menit
Valsartan 1 x 80mg
Amlodipin 1 x 10 mg

Non medikamentosa :

Diet rendah garam 2 gr/ hari

Plan monitoring :
- Keadaan umum

- Tanda vital
Plan edukasi :
- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
- Minum obat secara teratur
- Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup dan rendah
garam)
Assessment 3: CKD
Plan diagnostik:

Cek Ureum dan Kreatinin

Plan terapi:
Medikamentosa :

Infus RL 20 tetes/menit
Hemodialisa

Plan monitoring :
- Keadaan umum
- Tanda vital
Plan edukasi :
- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
- Minum obat secara teratur
- Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)

Assessment 4: Anemia
Plan diagnostik:
Cek Lab Darah Rutin
Plan terapi:
Medikamentosa :

Infus RL 20 tetes/menit
Tranfusi PRC

Plan monitoring :
- Keadaan umum
- Tanda vital
Plan edukasi :
- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
- Minum obat secara teratur
- Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)

G. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

H. FOLLOW UP
16 april 2015
S

17 april 15

Lemah lengan dan tungkai Lemah

kanan,

pusing,

lengan

18 april 15
dan Lemah

lengan

dan

muntah tungkai kanan, pusing, tungkai kanan, pusing,

kehitaman.
muntah kehitaman.
muntah kehitaman.
O Keadaan umum: Tampak Keadaan umum: Tampak Keadaan umum: Tampak
lemah
Compos mentis
TD: 204/110
Nadi: 84
Pernapasan: 20
Suhu: 36.6
Mata: CA : +/+ ; SI -/Abdomen: BU + N
C/p: DbN
A - Hemiparese Dextra e.
Causa Stroke Hemoragic
- Hipertensi grade 2
- CKD
- Anemia
P Head Up 20 30 %
Citicolin 2 x 1000 mg

lemah
Compos mentis
TD: 180/100
Nadi: 86
Pernapasan: 19
Suhu: 36.2
Mata: CA : +/+ ; SI -/Abdomen: BU + N
C/p: DbN
- Hemiparese Dextra e.

lemah
Somnolen
TD: 180/120
Nadi: 76
Pernapasan: 25
Suhu: 36.7
Mata: CA : +/+ ; SI -/Abdomen: BU + N
C/p: DbN
- Hemiparese Dextra e.

Causa Stroke Hemoragic

- Hipertensi grade 2
- CKD

Causa Stroke Hemoragic

- Hipertensi grade 2
- CKD

- Anemia
Head Up 20 30 %

- Anemia
Head Up 20 30 %

Citicolin 2 x 1000 mg

Citicolin 2 x 1000 mg

Asam Tranexamat 2 x Asam Tranexamat 2 x Asam Tranexamat 2 x

500mg

500mg

500mg

Manitol 2 x 125 cc

Manitol 2 x 125 cc

Manitol 2 x 125 cc

Valsartan 1 x 80mg

Valsartan 1 x 80mg

Valsartan 1 x 80mg

Amlodipine 1 x 10mg

Amlodipine 1 x 10mg

Amlodipine 1 x 10mg

Plan Tranfusi PRC

Plan Tranfusi PRC

Plan Tranfusi PRC

Plan Hemodialisa

Plan Hemodialisa

Plan Hemodialisa