MR 05-03-2014

Identitas
2

Nama

: Tn. Moerachman
Nomor RM
: 688315
Umur
: 49 tahun
Alamat
: Dupak Jaya 11/2 Surabaya
Pekerjaan
: Tentara
Pendidikan terakhir :
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Jam kejadian : 00.00
Jam Datang

: 00.54
Jam tindakan : 00.54

Anamnesis
3

KU : Nyeri pada selruh badan

RPS : Nyeri pada seluruh badan didapatkan karena pasien

mengalami kecelakaan tunggal lalu lintas. Awalnya pasien

menghindari lubang, tapi didepan ada lubang lain yang lebih besar
pasien tidak sempat menghndar lagi lalu terjatuh. Saat kejadian
pasien tidak sadar, kesadaran pulih saat sudah ditolong oleh warga
sekitar. Paisen muntah ditempat kejadian 2x, dan pasien juga
mngeluh sangat pusing. Pasien diantar ke ugd RS. Haji naik becak
RPD : RPK : RPSos : -

Primary Survey
4

A : Bebas
B : Spontan RR : 20x/mnt
C : Akral Hangat, Kering, Merah

T: 110/80 N: 80x/mnt CRT: <2dtk

D : GCS 456, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+
E : -

Secondary Survey
5

Alergi : (-)
Medication : (-)
Past Ilness: (-)
Last Meal: 20.00
Event Preceding Injury : accident

Status Generalis
6

T:110/80 mmHg, N: 90x/mnt, RR : 24, Tax: 36,0 C

Kepala: multipel vulnus laseratum, anemis (-), dyspnea (-)
Cervical Spine : jejas (-), nyeri (-), gerak leher bebas, retraksi trachea (-)
Thorax :

I : Normochest, gerak nafas simetris

P: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor
A: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I: flat simetris, jejas (-)

P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri (-)
P: timpani
A: BU (+) N 8x/menit
Ekstremitas :
Eks superior :Multiel vulnus laceratum, Akral hangat kering merah , nyeri (+), jejas (+)
CRT <2dtk
Eks inferior : eskoriasi ,akral hangat kering merah, nyeri (-) oedem (-) CRT <2dtk

Status Neurologis
8

Kesadaran/GCS: Composmentis/456
Meningeal Sign (-)
N.Cranialis II, III, IV, VI: Pupil bulat isokor 3mm/3mm

Reflek cahaya langsung dan tak langsung: +/+

Gerak bola mata bebas (+)
N. Cranialis lain: dalam batas normal
Motorik: 555 555 Sensorik: dalam batas normal
555 555
Reflek fisiologis: TPR +2/+2 KPR +2/+2
BPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Hoffman (-), Trommer (-) Babinski (-), Chaddock (-)
ANS: dalam batas normal

Status Lokalis
9

R: Frontal D
L: vulnus laceratum 3x1cm,
Hiperemi (+)
R: Peri Orbita Inferior D
L: vulnus laceratum 2x0,5cm,
hiperemi (+)
R:Nasal
L: vulnus laceratum 2x1cm,
hiperemi (+)

R: Dorso Manus D
L: vulnus Laceratum 2x1cm,
Hiperemi (+)
R: Dorso Manus S
L: vulnus laceratum 2x1cm,
hiperemi (+)
R: Dorso Pedis D
L: eskoriasi 4x4cm

Assassment
10

Dx Kerja: Nyeri pada seluruh badan

Dx Primer: Cedera otak ringan + multipel vulnus
laceratum
Dx Sekunder: Dx Komplikasi -

Planing Diagnosa
11

Foto X-ray Skull AP/Lateral

Planing terapi
12

Rawat luka
2. Injeksi Ranitidin
3. MRS
1.

Identitas
13

Nama

: Ny. Mei Retno Wati

Nomor RM
: 648998
Umur
: 21 tahun
Alamat
: Jl. Amir Mahmud No.6 , Surabaya
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Jam Kejadian : 06.30
Jam Datang

: 07.00
Jam Tindakan : 07.00

Primary Survey
14

A : Bebas
B : Spontan RR : 28x/mnt
C : Akral Hangat, Kering, Merah

T: 130/90mmHg N: 88x/mnt CRT: <2dtk

D : GCS 456, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+
E : -

Secondary Survey
15

Alergi : (-)
Medication : (-)
Past Ilness: (-)
Last Meal: 19.00
Event Preceding Injury : Accident

Anamnesis
16

KU : luka pada daerah dagu

RPS : Pasien datang mengeluh luka pada dagu. Luka didapatkan

karena pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien menabrak

mobil dari belakang dengan kecepatan tinggi. Pasien tidak ingat
kejadian, sadarnya saat sudah banyak orang berkerumun ditempat
kejadian. Pasien juga mengeluh sakit kepala, dan kepala bagian
belakang terasa senut-senut. Pasien juga muntah < dari 5x, berwarna
kemerahan, cair, makanan (-)
RPD : RPK : RPSos : -

Status Generalis
17

T: 140/90 mmHg, N: 88x/mnt, RR : 28x/menit, Tax: 36 C

K/L : Vulnus laeratum di regio labium oris inferior, anemis (-), dyspnea (-)
Cervical Spine : jejas (-), nyeri (-), gerak leher bebas, retraksi trachea (-)
Thorax :

I : Normochest, gerak nafas simetris

P: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor
A: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

18

Abdomen :

I: flat simetris, jejas (-)

P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
P: timpani
A: Bising usus (+) Normal
Ekstremitas :
Eks superior : Akral hangat kering merah , nyeri (-), jejas (-)
CRT <2dtk
Eks inferior :, akral hangat kering merah, nyeri (-) oedem (-)
CRT <2dtk

Status Neurologis
19

Keadaan Umum/GCS: Composmentis/456

Meningeal Sign (-)
N.Cranialis III, IV, VI: Pupil bulat isokor 3mm/3mm

Reflek cahaya langsung dan tak langsung: +/+

Gerak bola mata bebas (+)
N. Cranialis lain: dalam batas normal
Motorik: 555 555 Sensorik: dalam batas normal
555 555
Reflek fisiologis: TPR +2/+2 KPR +2/+2
BPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Hoffman (-), Trommar (-) Babinski (-), Chaddock (-)
ANS: dalam batas normal

Status Lokalis
20

R: Labium Oris Inferior

Look: Edema (+), hiperemi (+),

Feel: hangat pada perabaan (+),
nyeri tekan (+)

R: Mandibularis

Look: Vulnus Laceratum 4x1 cm,

bleeding (+), edema (-)
Feel: hangat pada perabaan (+),
nyeri tekan (+)

Assassment
21

Dx Kerja: luka pada daerah dagu

Dx primer: cedera otak ringan + vulnus laceratum et
regio mandibularis
Dx Sekunder: Dx Komplikasi: -

Planing Diagnosa
22

CT-Scan Kepala
DL

Planing terapi
23

Rawat Luka hecting

Mefinal 3x250 mg po
Cefat 2x250 mg po
MRS

MR 03-03-2014
24

Identitas
25

Nama

: Ny. Sukartini
Nomor RM
: 688376
Umur
: 68 tahun
Alamat
: jl. Semolowaru aa 1 Sby
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Jam kejadian : 10.10
Jam Datang

: 10.24
Jam tindakan : 10.24

Primary Survey
26

A : Tidak bebas
B : Spontan RR : 28x/mnt
C : Akral Hangat, Kering, Merah

T: - N: 229/135x/mnt CRT: <2dtk

D : GCS 456, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+
E : -

Secondary Survey
27

Alergi : (-)
Medication : (-)
Past Ilness: (-)
Last Meal: 07.00
Event Preceding Injury : terpeleset

Anamnesis
28

KU : pasien tidak sadar

RPS : Pasien dijemput ambulance di rumah dalam keadaan tidak

sadar. Kemarin sempat terjatuh di kamar namun pasien masih dalam

keadaan sadar, kemudian hari ini pusing dan tiba-tiba terjatuh di
kamar mandi dengan posisi terjatuh ke arah kanan dengan kepala
membentur lantai dan pasien langsung tidak sadar.
RPD : CVA
RPK : RPSos : -

Status Generalis
29

T: 229/135 mmHg, N: 100, RR : 28, Tax: 36,0 C

K/L : anemis -, anisokor
Cervical Spine :

Pembesaran KGB (-)

Thorax :
I : Normochest, gerak nafas simetris
P: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor
A: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rh -/-, whz -/Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

30

Abdomen :

I: flat simetris, jejas (-)

P: supel, Hepar lien tidak teraba
P: timpani
A: BU (+) normal
Ekstremitas :
Eks superior : Akral hangat kering merah, CRT <2dtk
Eks inferior :, akral hangat kering merah, CRT <2dtk

Status Lokalis
31

Status neurologis
KU : tampak sakit berat
Kes : koma
GCS : 111
Meningeal sign : N.cranialis : III : pupil miosis 3mm D, pupil S sulit

dievaluasi karenal IOL, reflek cahaya +/Motorik III III

III

III

32

Sensorik TOE
Reflek fisiologis : BPR +1/+1
Reflek patologis : babinski (-)

chaddock (-)

TPR +1/+1

Assassment
33

Dx Kerja: pasien tidak sadar

Dx primer: Cedera Otak Berat
Dx Sekunder: HT grade2
Dx Komplikasi: -

Planing Diagnosa
34

DL, GDA, SE, BGA, RFT, lft

CT- Scan kepala
Foto thoraks AP

Planing terapi
35

- O2 10 lpm jackson R
- Infus RL 14tpm

36

Identitas
37

Nama

: Tn. Tri Teguh

Nomor RM
: 038553
Umur
: 44 tahun
Alamat
: jl. Dupak timur 77 Sby
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Jam kejadian : 11.00
Jam Datang

: 11.37
Jam tindakan : 11.37

Primary Survey
38

A : Bebas
B : Spontan RR : 24x/mnt
C : Akral Hangat, Kering, Merah

T:130/90 mmHg,N:96 x/mnt CRT: <2dtk

D : GCS 456, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+
E : -

Secondary Survey
39

Alergi : (-)
Medication : (-)
Past Ilness: (-)
Last Meal: 07.00
Event Preceding Injury : ceroboh

Anamnesis
40

KU : Nyeri pada bahu kanan

RPS : Pasien mengeluh nyeri pada bahu. Keluhan dirasakan saat

membenarkan atap rumah dan pasien terjatuh dari ketinggian 5

meter dengan tangan kanan tersangkut menahan badan. Pasien
datang ke UGD sendirian sudah dalam keadaan terbebat oleh elastic
bandage pada bahunya. Riwayat muntah -, pusing-, mual -, muntah
-, pingsan-.
RPD : RPK : RPSos : -

Status Generalis
41

T: 130/90 mmHg, N: 96, RR : 24, Tax: 36,5 C

K/L : anemis -, jejas -, pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Cervical Spine : stabil, gerak bebas (+), nyeri (-)
Thorax :

I : Normochest, gerak nafas simetris

P: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor
A: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rh -/-, whz -/Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

42

Abdomen :

I: flat simetris, jejas (-)

P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
P: timpani
A: BU (+) normal
Ekstremitas :
Eks superior : Akral hangat kering merah , nyeri (+), jejas regio
brachialis (+)
CRT <2dtk
Eks inferior :, akral hangat kering merah, nyeri (-) oedem (-) CRT
<2dtk

Status Lokalis
43

Regio brachii

L: deformitas +, ekskoriasi + ukuran 15x0,5cm

F: nyeri tekan +
M: ROM terbatas karena nyeri

Assassment
44

Dx Kerja: Nyeri bahu kanan

Dx primer: susp. Dislokasi humerus D
Dx Sekunder: pre hipertensi
Dx Komplikasi: -

Planing Diagnosa
45

Foto shoulder AP/ lat

Planing terapi
46

- MRS
- RL 14 tpm
- Inj antrain 1 amp 3x1

47

Identitas
48

Nama

: Ny. Achmah
Nomor RM
: 688435
Umur
: 58 tahun
Alamat
: nginden 11 c/4,SBY
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Jam kejadian : 19.00
Jam Datang

: 19.30
Jam tindakan : 19.31

Primary Survey
49

A : Bebas
B : Spontan RR : 18x/mnt
C : Akral Hangat, Kering, Merah

T: 150/90 N: 80x/mnt CRT: <2dtk

D : GCS 456, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+
E : -

Secondary Survey
50

Alergi : (-)
Medication : (-)
Past Ilness: (-)
Last Meal: 18.00
Event Preceding Injury : -

Anamnesis
51

KU : Nyeri pada pinggang kanan

RPS : pasien mengeluh nyeri pada pinggang kanan dan tembus

hingga ke punggung setelah aktivitas, keluhan dirasakan sejak 2bln

yg lalu, mual setiap pagi sudah dirasakan memberat 1 bln ini.
Riwayat batu -, BAK lancar, nyeri BAK -, pancaran dbn, warna
kuning jernih. Riwayat kencing darah-,
RPD : DM sejak 7th yg lalu
RPK : RPSos : minum kalau setelah makan

Status Generalis
52

T:150/90 mmHg, N: 80, RR : 20, Tax: 36,0 C

K/L : anemis Cervical Spine :

Pembesaran KGB (-)

Thorax :
I : Normochest, gerak nafas simetris
P: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor
A: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rh -/-, whz -/Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

53

Abdomen :

I: flat simetris, jejas (-)

P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri (+)
P: timpani
A: BU (+) N
Ekstremitas :

- - + - + - -

Eks superior : Akral hangat kering merah , nyeri (-), jejas (-)
CRT <2dtk
Eks inferior :, akral hangat kering merah, nyeri (-) oedem (-)
CRT <2dtk

Status Lokalis
54

Status urologis
Flank pain

: +/+
Flank mass
: -/Nyeri tekan suprapubik : -/Nyeri ketok CVA : +/VU
: teraba kosong
GE
: dbn

Assassment
55

Dx Kerja: Nyeri pinggang kanan menjalar ke

punggung
Dx Primer: Susp. Batu saluran kemih
Dx Sekunder: DM dan HT grade 1
Dx Komplikasi -

56

Planing Diagnosa
57

DL
UL
BOF

Planing terapi
58

RL 10 tpm
2. Antrain amp IV 2x1
3. Acran 2x1 amp iv
4. Terfacef 2x1 amp iv
1.

TERIMAKASIH ATAS PERHATIANNYA

59