NO

JK

Dx.Kep

Umur

Durasi Restrein

Alasan Restrein

Restrein Yang Digunakan

Kolaborasi Pemasangan

Alasan Restrein Dilepas

no

Bernafas Dengan Normal

Makan

Minum

Mobilisasi

Istirahat Dan Tidur

Berpakain

Mempertahankan Suhu Tubuh

Mandi

Gosok Gigi

Gunting Kuku

Keramas

Menghindari Bahaya Dari Lingkungan

Berkomunikasi

Beribadah

Bekerja

Belajar

Rekreasi

no

kemerahan

Panas

tanda cedera
Bengkak Nyeri

Perubahan Fungsi

no

jenis makanan

Nutrisi Hidrasi
Jumlah
jenis minumam

jumlah

NO

Ya

Sirkulasi/ Rom
Tidak

No

Kebersihan

Kebersihan, Eliminasi dan KU

Eliminasi Keadaan Umum

no

Tidak ada tindakan mencakar

meludah

kesiapan dilepas fisik

menjambak menendang

fisik

Kesiapan dil
mencengkram

mencekik mendorong

mampu mengidentifikasi marah

Kesiapan dilepas psikologis

mampu mengontrol marah

tidak memiliki tanda tanda PK

NO

utuh

observasi alat
kondisi alat
posisi alat
rusak
tetap
bergeser