Presentasi Kasus

ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama
:
Usia
Jenis kelamin
Suku/bangsa :
Agama
:
Alamat
:
Tgl MRS
:
Tgl Pmx
:

An. F
: 10 thn
: Perempuan
Jawa/Indonesia
Islam
Margorejo
9 September 2011
14 September 2011

Keluhan Utama
Nyeri kepala hebat

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien mengeluh
nyeri kepala sejak 1
bulan yang lalu. Nyeri kepala muncul
tiba-tiba, hilang timbul setiap hari,
kepala terasa pusing. Memberat sejak
2 minggu terakhir.
Demam sejak 2 hari kemarin, batuk dan
pilek disangkal, pasien muntah 2x
sejak kemarin. Pasien menyangkal
kepalanya terasa berputar-putar, kaku
di leher saat nyeri kepala, maupun
kejang. Nyeri kepala bertambah jika
pasien menengok ke kanan dan kiri.

 Seminggu sebelum timbul nyeri

kepala, pasien rawat inap di

puskesmas selama 2 hari dengan
diagnosis tipes, radang tenggorokan,
dan lambung perih. Kemudian pasien
dirujuk ke RS Soewandi dan rawat
jalan kemudian sembuh. Sudah 8-9x
periksa di RS Soewandi selama 1
bulan ini tapi tidak ada perbaikan,
akhirnya dirujuk ke RSDS

Ada riwayat keluar cairan dari telinga

sejak usia 4 tahun. Menurut ayah
paisen, awalnya pasien sering
mengorek ngorek telinganya, kemudian
sering keluar cairan ini. Keluar cairan
hilang timbul pada telinga kiri hingga
sekarang. Cairan berwarna biru tua
kehitaman. Dibawa ke dokter, diobati
dengan tetes telinga. Agak membaik
tetapi berulang lagi.
Pasien maupun keluarga pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri telinga
maupun penurunan pendengaran.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Alergi: tidak didapatkan
Asma: tidak didapatkan
Pasien tidak pernah MRS

sebelumnya.
Usia 4th pernah terjatuh dari tangga
dan kepala membentur tangga, tetapi
tidak sampai sakit kepala yang berat

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang

memiliki keluhan yang sama seperti

pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Compos mentis,
Iritable,
kurus
Vital Sign
HR
: 124 x/m
RR
: 28 x/m
Temp. : 39,5
Berat Badan

: 14 kg

Kepala Leher
: a i c d -/-/-/Tampak di kepala perban bekas operasi.

Thorax : sim, ret (-)

Cor : S1 S2 tunggal, m(-), g (-)
Pulmo : ves +/+. Rh -/-, Wh -/Abdomen
flat, supel, BU + normal, tampak
perban bekas operasi
Extrimitas
Akral HKM, CRT <2, edema -

STATUS LOKALIS
TELINGA:

Kanan

Kiri

Tidak ditemukan
kelainan

AURIKULUM

Tidak ditemukan
kelainan

Tidak ditemukan
kelainan
Sekret: tidak
ditemukan

MAE

minimal secret,
mukopurulen,
feotoer

Sikatrik, intak
Granulasi,
kolesteatoma: tidak
ditemukan

MEMBRANA
TIMPANI
KAVUM TIMPANI

Perforasi subtotal
Granulasi,
kolesteatoma: tidak
ditemukan

HIDUNG:
Kanan
Nasus eksternus: tidak tampak kelainan
Rhinoskopi ant.: tidak tampak kelainan

Kiri
Nasus eksternus: tidak tampak kelainan
Rhinoskopi ant.: tidak tampak kelainan
Transiluminasi: tidak dilakukan
TENGGOROK:
Tidak tampak kelainan

TES PENDENGARAN (tdk

dilakukan)
Kanan

TES
PENDENGARAN
RINNE
WEBER
SCHWABACH
BING

Kiri

Pmx Penunjang
Dilakukan CT scan tgl 9 september.
Hasil :
Lesi isodens dengan area hypodens
multiple di sebelum hemisfer kiri
mengesankan suatu abses serebri.
Aktif non communicating
hydrocephalus
Dilakukan Operasi
VP shunt tgl 9 Sept.
2011

Daftar Masalah
Sementara
Nyeri kepala hebat,
Pasien demam
Abses Serebri
Aktif non communicating hydrocephalus
Keluar cairan dari telinga sejak 6 tahun

yang lalu.
Membran timpani kiri perforasi subtotal

Analisis
Sering
mengorek
Telinga
Keluar cairan
dari telinga,
berbau
OMSA
Tx tidak
adekuat
OMSK
Abses
Serebri

ASESSMENT
Hydrocephalus non communican

aktif + multiple abses cerebri +

OMSK (S) + Gizi Kurang

Daftar Masalah Permanen

TGL.

MASALAH

MSLH
SELESAI

TGL SELESAI

9 sept. Abses
2011
serebri

9 sept. Aktif non

2011
communicati
ng
hydrocephal
us

9 sept. OMSK
2011

Planning
PLANNING DIAGNOSTIC
Foto Schuller D/S

Kultur dan sensitivitas AB sekret

telinga
Pre-op: DL, SE, GDA, RFT, LFT, Alb,
X foto thoraks

PLANNING THERAPY
Medikamentosa:
Inj. Ceftriaxone 2 x 950 mg i.v
Inj. Metronidazole 3 x 145 mg i.v
Inj. Dexamethasone 3x3 mg i.v
Inj. Diazepam 6 mg i.v bila kejang
Ear toilet H2O2 3% 2x / hari
Thermoregulasi

Pembedahan:
Operasi Canal Wall Down
Mastoidectomi (S) + evakuasi abses

PLANNING MONITORING

Keluhan, vital sign.

PLANNING EDUCATION
Menjelaskan tentang penyakit,
prognosisnya serta terapi yang akan
diberikan
Menjaga higienitas telinga, jangan
sering mengorek ngorek telinga
Jaga kondisi dan imunitas

Terima Kasih