Anda di halaman 1dari 2

SEMINAR NASIONAL INOVASI TEKNOLOGI INFORMASI (SNITI)-II 2015

Forum IHAN - BATAK

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SEMINAR NASIONAL INOVASI DAN TEKNOLOGI INFORMASI Ke II, 2015


PEMBERDAYAAN KEARIFAN LOKAL MELALUI INOVASI DAN TEKNOLOGI INFORMASI
GUNA TERCIPTANYA PENGEMBANGAN POTENSI WILAYAH DI DAERAH

Data Personal : [ Mohon diisi lengkap dengan huruf balok ]


Nama

Pekerjaan

Alamat Kontak

Telp/Faks/HP

E-mail

Mendaftar sebagai : [ beri tanda silang ]


Pemakalah Oral | Judul Makalah :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pemakalah Poster | Judul Makalah :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Peserta Umum;
Peserta Mahasiswa [ harap lampirkan fotokopi / scanned image kartu mahasiswa yang masih
berlaku pada bidang kosong di bagian bawah halaman ini ]

Akan membayar investasi seminar dengan cara :


Transfer Cabang Pembantu BNI Unimed Medan No Rekening: 0372477230
a/n Naeklan Simbolon dan konfirmasi pembayaran ke email:

naeklan.simbolon@yahoo.com

SEMINAR NASIONAL INOVASI TEKNOLOGI INFORMASI (SNITI)-II 2015

Forum IHAN - BATAK

Pada waktu registrasi ulang tanggal 5-6 September 2015 khusus Peserta

Tanggal :

Tandatangan pendaftar : .............................................

Kirim balik formulir ini ke : (e-mail) panitia@sniti.info

Anda mungkin juga menyukai