Lampiran 3

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul penelitian

: Hubungan Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene

Dengan Status Kesehatan Lansia Di UPT PSLU
Kabupaten Jombang Tahun 2014

Peneliti

: Andika Setyawan

NIM

: 10.321.091
Saya, mahasiswa program studi S1 keperawatan STIKES ICME Jombang,

bermaksud melakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara pemenuhan

kebutuhan personal hygiene dengan status kesehatan lansia. Ibu/Bapak/Saudara
yang turut berpartisipasi dalam penelitian ini akan diharapkan mengisi kuesioner
dan menjawab pertanyaan yang telah disediakan.
Kami menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif atau
merugikan pasien. Bila selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara merasakan
ketidaknyamanan, maka Bapak/Ibu/Saudara berhak untuk berhenti dari penelitian.
Kami akan berusaha menjaga hak hak Bapak/Ibu/Saudara sebagai
responden dari kerahasiaan selama penelitian, dan peneliti menghargai keinginan
responden untuk tidak meneruskan dalam penelitian, kapan saja saat penelitian
berlangsung.
Dengan penjelasan ini, kami sangat mengharapkan partisipasi dari
Bapak/Ibu/saudara. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam
penelitian ini, kami ucapkan terima kasih.

Jombang,

2014

Peneliti

Andika Setyawan