ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

F
DENGAN SUSPEK CA CERVIK
DI RUANG NIFAS RSU MATARAM
TANGGAL 05 07 JULI 2007
Hari/ Tanggal Pengkajian : Kamis, 05 juli 2007
Pukul

: 09.00 WITA

Tempat Pengkajian

: Ruang Nifas RSU Mataram

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

Data Subyektif
A. Identitas
Biodata
Nama

Istri
Ny. F

Suami
Tn. R

Umur

40 tahun

45 tahun

Agama

Islam

Islam

Suku

Sasak

Sasak

Pendidikan SD

SD

Pekerjaan

IRT

Swasta

Alamat

Loteng

Loteng

Tanggal masuk R. Nifas : 04 Juli 2007 pukul 20.00 WITA

Tanggal pengkajian

: 05 juli 2007 pukul 09.00 WITA

B. Keluhan Utama
Ibu mengeluh perdarahan pervaginam sejak kurang lebih satu bulan yang lalu
C. Riwayat perjalanan penyakit :
ibu mengatakan sudah melahirkan pada tanggal 20 Mei 2007 pukul 03.00 di
rumahnya ditolong oleh dukun, bayi lahir spontan langsung menangis dengan
1

jenis kelamin perempuan. Setelah 7 hari melahirkan ibu mengeluh badan

panas dan nyeri di perutnya kemudian ibu memeriksakan diri ke puskesmas,
lalu ibu dirujuk ke RSU Mataram karena suhu badan 38C.
D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Umur

Tempat

Jenis

Penolong Penyakit JK BB

1
2

kehamilan bersalin persalinan

Aterm
Rumah Spontan
Dukun
Aterm
Rumah Spontan
Dukun

3
4
5

Aterm
Aterm
Aterm

Rumah
Rumah
Rumah

Spontan
Spontan
Spontan

Dukun
Dukun
Dukun

PB

Umur

sekarang
30 th
28 th

14 th
12 th
8 th

E. Riwayat Menstruasi
Menarche

: 14 tahun

Siklus

: 28 hari

Lama

: 6 hari

warna

: merah tua

Jumlah darah

: 2 x ganti pembalut dalam sehari

HPHT

Flour albus

: sedikit

Kelainan

: tidak ada

- 12 - 2006

F. Riwayat KB : Ibu pernah memakai alat KB sebelumnya yaitu suntikan (3 bulan).

G. Riwayat Kebutuhan Biologis/ Psikologis/ Sosial Budaya

Nutrisi

Dulu

Sekarang

Nafsu makan

baik

baik

Frekuensi makan

3x sehari

3x sehari
2

Masalah

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

1 x/hari

sudah BAB

Konsistensi

Padat

Padat

Masalah

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

4-5 x/hari

3-4x/hari

Konsistensi

Kuning bening

Kuning bening

Masalah

tidak ada

tidak ada

Siang

+/-2 jam

30 menit

Malam

+/- 8 jam

6 jam

Kesulitan

Tidak ada

tidak ada

Eliminasi
-

BAB

BAK

Istirahat/tidur

Personal Hygiene
Mandi

2 x shari

2x sehari

Gosok gigi

2 x sehari

2x sehari

Ganti pakaian :

1 x sehari

2x sehari

Cuci rambut

1 minggu 2x

hari ini ibu sudah mencuci rambut

Data Obyektif
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Pucat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Suhu

: 36 C

Respirasi

: 20 x/menit

B. Pemeriksaan Khusus
3

Kepala

: Rambut kontor, warna rambut hitam, tidak ada

lesi, tidak ada ketombe.

Muka

: Simetris, oedema (-),

Mata

: Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus

Mulut dan gigi

: Bersih, tidak ada karies, bibir pucat, jumlah gigi

lengkap.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan

bendungan vena jugularis.

Payudara

: Bentuk simetris, tidak ada benjolan atau massa,

puting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan.

Abdomen

: Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan

atau massa

Genetalia

: Tidak ada varises, tidak ada oedema, keputihan

(+), perdarahan (+)

Ekstremitas

a.

Ekstremitas atas

: Oedema (-), kuku pucat, terpasang infus.

b.

Ekstremitas bawah : Oedema (-), varises (-), kuku pucat, refleks patella
+/+.

C. Pemeriksaan Penunjang

: Pemeriksaan Lab Hb : 7,1 gr%

Leokosit : 10.200/mm3
Trombosit : 394.000
Hematokrit : 27,5

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A.

Diagnosa
Dasar

: Suspek Ca cervik
: - Ibu mengatakan keluar darah sejak 1 bulan yang lalu

.
-

Hasil lab : Hb =7,1 gr%

B.

Masalah

: Ketidaknyamanan

Dasar

: Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa panas dan nyeri

C. Kebutuhan

:
- Penjelasan tentang ketidaak nyamanan
- Mobilisasi dini
- personal hygiene
- Pemberian obat oral

III. MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANANNYA

Masalah potensial

: Syok, infeksiosus

Antisipasi penanganan

: tidak ada

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

I.

Kolaborasai dokter

Berikan Antibiotik
RENCANA TINDAKAN
-

Jelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan fisiologis pada masa nifas dan
jelaskan keadaannya.

Observasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah, nadi,
respirasi) kontraksi uterus, TFU, pengeluaran lochea, dan kandung kemih.

Observasi tetesan infus

Observasi infeksi lanjut

Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan nutrisi atau gizi serta cairan yang
cukup selama masa nifas.

Memotivasi ibu untuk memelihara kebersihan diri.

Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi

Anjurkan ibu untuk minim obat sesuai dosis

VII. PELAKSANAAN
Pelaksanaan dilakukan pada tanggal 28 Mei 2007 pukul 12.00 WITA.
-

Menjelaskan kepada ibu tentang keadaanya berdasarkan hasil pemeriksaan

bahwa sakit yang diderita ibu disebabkan oleh persalinannya yang tidak bersih
karena ibu melahirkan di rumah dan ditolong oleh dukun.

Mengobservasi keadaan umum ibu : Pucat

Tanda-tanda vital

Suhu

: 38C

Nadi

: 100 x/menit

Respirasi

: 21 x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Kontraksi uterus baik
TFU pusat sympisis
Pengeluaran lochea serosa (+)
-

Mengobservasi tetesan infus 20 tetes/ menit

Mengobservasi infeksi lanjut

Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan berjalan atau

melakukan pergerakan ringan seperti belajar duduk, berdiri. Hal ini berguna
untuk mempercepat proses involusi uterus serta dapat mengurangi rasa mules
yang dialaminya.
-

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang
berlebihan, pada malam hari 7-8 jam, pada siang hari 2 jam.

Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak dan makan dengan
diet berimbang dan bergizi terutama makanan yang dapat meningkatkan
produksi ASI seperti daun katuk, daun turi, sayur-sayuran lainnya. selanjutnya
makanan yang dapat meanmbah tenaga seperti nasi, mengandung zat besi
6

seperti hati ayam, kangkung dll dan mengandung vitamin dan banyak serat
seperti buah-buahan. Dan menganjurkan pada ibu untuk minum sedikitnya 3
liter dalam sehari. Makan dan minum yang banyak ini bertujuan untuk
memulihkan kesehatan dan untuk pembentukan dan pengeluaran air susu.
-

Memotivasi ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan cara mandi 2x

sehari, memakai sabun mandi, menggosok gigi serta mengganti pakaian apabila
berkeringat apabila berkeringat, mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari
dan mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah perineum dengan sabun
dan air dengan cara membersihkan daerah di sekitar vulva dan luka perineum
terlebih dahulu dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah
sekitar anus.

Membantu ibu minum obat Amoxilin 3x1,Paracetamol 3x1, Sf 2x1

VII. EVALUASI
Tanggal 28 Mei 2007 pukul 13.20 WITA
-

Keadaan umum ibu baik, infus terpasang

S : 37,3C, N : 86 x/menit, R : 22 x/menit, TD : 120/80 mmHg

Kontraksi uterus baik

TFU pusat sympisi

Lochia serosa (+)

Ibu sudah minum obat yang telah di berikan dan ibu sudah di injeksi cefriaxon
1x1 gr pada pkl.05.00 wita

Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. F DENGAN SEPSIS PUERPERALIS HARI

KE 2
Hari/ Tanggal Pengkajian : Selasa, 29 Mei 2007
Pukul

: 10.00 wita

Tempat Pengkajian

: Ruang Nifas RSU Mataram

SUBYEKTIF ( S) :
-

Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan

OBYEKTIF (O) :
-

Keadaan umum baik

Kesadaran composmentis

Tanda Vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/mnt

Suhu

: 36,9 C

Respirasi

: 20 x/mnt

Payudara : Pembengkakan tidak ada, tidak ada nyeri tekan, pengeluaran

ASI (+)

Abdomen : TFU tidak teraba, CUT baik, konsistensi uterus keras pada
posisi uterus ditengah.

Genetalia : Pengeluran darah (+) jumlah 15 cc, konsistensi encer, bau

darah khas

Akstremitas : Kuku tidak pucat dan tidak oedema pada tangan maupun
kaki serta infus sudah di up.

Eliminasi : BAB/ BAK (+/+)

ASSESMENT (A) :
Masa nifas hari ke 9
PLANNING (P) :
1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
2. Mengobservasi TFU, CUT, lochea

3. Menjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

4. Menjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri dengan mandi dan
melakukan vulva hygien serta mengganti pembalut
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang cukup
6. Kontraksi uterus baik, pengeluaran lochea 15 cc
7. Ibu tetap rajin minum obat sesuai dengan anjuran
8. ibu mengatakan mengerti tengtang penjelasan yang di berikan