RUMAH SAKIT SANTA.

ELIZABETH
Jl. KAWI RAYA NO.1 CANDISARI SEMARANG JATENG 50231
TLP 024-8310076, 8310035 Fax 024-8413373 INDONESIA
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal __
November 2013 Nomor Polisi: _________________ yang ditanda tangani oleh
_____________________, NRP ___________ dan diterima tanggal __ November 2013, jam
_____ WIB, maka dengan ini saya, dr. Donald Rinaldi . K sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit ST. Elizabeth Semarang menerangkan bahwa pada tanggal ___ November 2013,
jam 22.53 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit ST. Elizabeth, telah memeriksa seorang
korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan nama Tn.Pranto Utomo, umur
39 tahun 4 bulan, jenis kelamin perempuan, kewarganegaraan Indonesia, alamat Cimanuk ,
Karang mangu Kroya RW 03/05 Semarang , buruh. Korban tersebut datang sendiri ke RS
Elizabeth hari Sabtu tanggal 01 November 2013 sekitar jam 22.00 WIB, diduga korban
penganiayaan oleh orang tak dikenal-----------------------------------------------------------------------KRONOLOGIS ( PENGAKUAN KORBAN ) :-------------------------------------------------------Pada pukul 21.00 WIB di daerah Kawi , korban pada saat mengendarai sepeda motor dicegat
oleh orang tak dikenal kemudian orang tersebut langsung memukul korban.Korban mengaku
dipukul oleh orang tersebut pada daerah wajahnya , korban dalam keadaan sadar , tidak ada mual
atau muntah , hanya korban merasa pusing----------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :--------------------------1. Identitas Umum korban :-------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih empat puluh tahun----------------------------------------------------------c. Berat badan : Tujuh puluh kilogram-----------------------------------------------------------------d. Tinggi badan : Seratus tujuh puluh sentimeter------------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam , lurus , pendek-----------------------------------------------------------------g. Keadaan gizi : Gizi cukup ( dua puluh empat koma dua puluh dua kilogram per meter
persegi )--------------------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan :-----------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:
1.Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air raksa ------------------------

2.Denyut Jantung : seratus tujuh belas kali per menit----------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh tujuh derajat celcius -------------------------------------------------------------------4.Pernafasan : delapan belas kali per menit ---------------------------------------------------------------5. kesadaran : sadar penuh -----------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :

Daerah berambut : Terdapat sebuah memar di kepala bagian

belakang sebelah kiri , teraba menonjol , nyeri saat
ditekan-------------------------------------- Pelipis kanan : Terdapat sebuah memar di pelipis kanan , bentuk bulat dengan diameter
satu sentimeter , warna kemerahan----------------------------------------------------------------- Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan-------------------------------- Bulu mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan-------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- kanan : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter---------- kiri : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter ---------- Pelangi mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan----------------------------o Hidung
:
tidak
ada
kelainan
--------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : terdapat sebuah luka lecet di puncak hidung , bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang dua sentimeter ,lebar satu sentimeter ,
warna merah kecoklatan----------------------------------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Pipi kiri: terdapat sebuah luka lecet, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang
dua sentimeter , lebar nol koma tujuh sentimeter,warna kemerahan---------------o Telinga
:
-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah

sisi kiri dan kanan sudah tumbuh----------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang
bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh-------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------o Leher
:
tidak
ada
kelainan
-----------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------b. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------c. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------d. Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------ Kiri : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih empat puluh tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi cukup Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan
tumpul berupa memar di pelipis kanan,kepala sebelah belakang kiri , luka lecet di puncak
hidung, pipi kanan , luka tersebut tidak menjadi halangan dalam menjalankan mata
pecahariannya--------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Semarang , 02 November 2013
Dokter yang memeriksa,

dr. Donald Rinaldi . K