PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOROH I
Jl. Solo 171 Telp (0292) 552192 Depok Toroh

SURAT TUGAS
Nomor : 800/..................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Pangkat/ Jabatan
Menugaskan Kepada :
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/ Golongan
d. Jabatan
e. Tempat tujuan
f. Untuk berapa lama
- Tanggal berangkat
- Tanggal kembali
g. Keperluan
h. Dibiayai oleh dana

:
: Dr. H. Nurtomo
: 19591014 198910 1 001
: Pembina / IV-a
: Dwi Winarningsih
: 19672003 198803 2 008
: Pelaksana / III-c
: Bidan
: Desa Bandung Harjo
: 1 (satu) hari
: 23 Agustus 2012
: 23 Agustus 2012
: Posyandu Lansia
: BOK
Toroh, 23 Agustus 2012
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Dr. H. NURTOMO
NIP 19591014 198910 1 001
Tiba di
Datang tanggal
Kembali tanggal

: Desa Bandung Harjo

: 23 Agustus 2012
: 23 Agustus 2012

Mengetahui,
Kades/ Sekdes Bandung Harjo

.............................