KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GIZI BALITA

BERDASARKAN PEMANTAUAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) DI
KELURAHAN PANJANG UTARA
2013

BIODATA RESPONDEN
1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Pendidikan
6. Nama anak
7. Umur anak
8. BB dan TB anak
9. Status gizi(KMS)
10. Jumlah anak

PEKERJAAN

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1. Pekerjaan Ibu :
a. Ibu Rumah Tangga. (2)
b. PNS. (1)
c. Wiraswasta/Petani/Buruh (0)
2. Berapa lama ibu bekerja selama satu minggu?
a. Kurang dari 35 jam. (1)
b. 35 jam atau lebih.
(0)
PENDAPATAN KELUARGA

3. Jumlah pendapatan keluarga tiap bulan :

a. Lebih dari Rp 1.000.000 (1)
b. Kurang dari Rp 1.000.000 (0)

RIWAYAT ASI EKSKLUSIF

1. Sampai umur berapa bayi anda tersebut diberi ASI eksklusif?

a. 0 sampai 6 bulan (1)
b. < 6 bulan (0)

PENGETAHUAN IBU

4. Kapan pertama kali anak diberi ASI?

a. Sejak lahir (2)
b. Sejak umur 1 minggu (1)
c. Tidak diberi ASI (0)
5. Pada umur berapa anak mulai diberi makanan pendamping ASI?
a. Lebih dari 6 bulan (1)
b. Kurang dari 6 bulan (0)
6. Apakah ibu tau apa itu asi ekslusif?
a. Ya (1)
b. Tidak(0)
7. Apakah ibu tau apa itu gizi yang seimbang untuk balita?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
8. Pilihlah jawaban dibawah ini yang gizi nya paling seimbang
a. Nasi, sayur, ikan, susu. (1)
b. Nasi dan sayur (0)
9. Bagaimana jadwal pemberian makan anak dalam sehari?
a. Pagi, siang, sore/malam (1)
b. Pagi dan sore/malam (0)
Penyakit penyerta Ada/Tidak berdasarkan anamnesa dengan ibu/keluarga.

Lembar Informed Consent

PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Setelah mendapat keterangan secukupnya dari peneliti serta mengetahui manfaat

penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang berhubungan dengan gizi balita berdasarkan
pemantauan Kartu Menuju Sehat (KMS) di kelurahan panjang utara tahun 2013 maka saya
menyatakan (bersedia / tidak bersedia)* diikutsertakan dalam penelitian ini.

Bandar lampung, Juni 2013

Peneliti

(Kelompok 14)

Keterangan * = Coret yang tidak perlu.

Responden

(Nama Terang)