20 Malpresentasi dan malposisi

Mark C Molnar
Poin kunci

Malpresentasi berkaitan dengan anomali pada uterus, fibroid, plasenta previa,

grandemultipara, pelvis ibu yang berkontraksi, tumor pelvis, prematuritas (semakin
awal usia kehamilan, semakin tinggi kejadian dari malpresentasi), gestasi multipel,
polihidramnion, plasenta pendek, anomali pada fetus (yaitu anensefali, hidrosefalus),
abnormalitas kemampuan motorik fetus, dan persalinan sungsang sebelumnya.

Komplikasi dari presentasi sungsang adalah anomali kongenital, kelahiran preterm,

trauma kelahiran, skor Apgar yang rendah, dan pH yang lebih rendah, sebagian besar
tidak mempertimbangkan metode persalinannya. Prolaps plasenta, hiperekstensi
kepala, dan terperangkapnya kepala atau lengan lebih sering pada persalinan sungsang
pervaginaam.

External cephalic version (EVC) / versi kepala luar merupakan intervensi yang aman
dan efektif. Persalinan caesar darurat untuk tes denyut jantung janin yang tidak dapat
dipastikan (non-reassuring fetal heart rate=NRFHR) dan solusio plasenta yang terjadi
<1% dari ECV.

ECV harus dihindari dengan kontraindikasi apapun untuk persalinan pervaginam

seperti plasenta previa, atau insisi uterus klasik sebelumnya, dan secara relatif, ruptur
dari membran/selaput (ROM), oligohidramnion, anomali fetus atau uterusyang
diketahui, perdarahan uterus yang tidak dapat dijelaskan, atau fase aktif dari
persalinan.

ECV mengurangi kejadian kelahiran non-cephalic dan persalinan caesar. Karena ECV
berkaitan dengan sangat rendahnya kejadian efek samping dan dengan rendahnya
persalinan caesar, semua wanita yang dekat dengan usia kehamilan aterm dan
presentasi non-vertex sebaiknya ditawarkan untuk mencoba ECV. Rata rata angka
kesuksesan secara kasar sekitar 50-70%. Kesuksesan akan meningkat dengan adanya
paritas yang lebih tinggi dan dengan fetus transversal atau oblique.

Belum ada bukti yang cukup untuk mengakses umur kehamilan berapa yang dapat
dilakukan ECV. Ini cukup efektif dimulai dari usi 34 minggu, dengan umur kehamilan
paling umum yang digunakan pada percobaan adalah 36 minggu.

Tokolitika dengan beta-mimetics sebelum melakukan ECV berkaitan dengan

kegagalan yang lebih sedikit pada ECV, dan berkurangnya persalinan caesar.

ECV baiknya dilakukan di tempat dengan ketersediaan fasilitas untuk persalinan

caesar darurat, setelah konseling, penjelasan, dan permintaan persetujuan/consent,
dengan ultrasound yang ada.

Dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan, persalinan caesar

yang direncanakan untuk fetus sungsang dengan usia kehamilan aterm berkaitan
dengan penurunan morbiditas neonatal yang serius atau kematian perinatal atau
neonatal, tetapi tidak ada perbedaan dalam kematian atau keterlambatan
perkembangan saraf saat 2 tahun setelah persalinan.

Tidak ada bukti yang cukup untuk mengakses bila keluaran dari fetus preterm dengan
posisi sungsang dipengaruhi oleh metode persalinan.

Tidak ada bukti yang cukup untuk mengakses metode yang paling baik untuk
persalinan pada kembar kedua dengan presentasi non-vertex. Persalinan pervaginam
dari kembar kedua dengan presentasi non vertex dapat menjadi manajemen yang
beralasan untuk operator yang ahli, mungkin menggunakan ekstraksi sungsang.

Definisi

Malpresentasi : fetus dengan presentasi selain kepala di segmen bawah rahim.

Presentasi : bagian tubuh fetus yang berada di segmen bawah uterus (paling bawah
dari uterus dan paling dekat dengan cervix).

Malposisi : posisi fetus yang tidak di anterior.

Posisi : hubungan antara bagian yang terpresentasi (biasanya occiput untuk kepala)
ke jalan keluar dari pelvis.

Gejala
Perasaan pada ibu mengenai presentasi fetus sesuai dengan pergerakan janin adalah sugestif,
namun secara keseluruhan hal ini tidak dapat diandalkan untuk memprediksi presentasi fetus.
Epidemiologi/angka kejadian
Presentasi sungsang membuat komplikasi pada 3-4% dari seluruh kehamilan saat aterm ( 37
minggu).1 Angka kejadian ini berbanding terbalik dengan usia kehamilan, dengan angka
kejadian sekitar 25% pada 28 minggu, 11% pada 32 minggu, dan 5% pada usia 34 minggu. 2

Pada tahun 1990, 90% dari presentasi ini dilakukan dengan persalinan caesar (dibandingkan
dengan tahun 1970 adalah 11,6%), dihitung 15% untuk semua sektor, dan menambah
pembiayaan obstetrik di US sebesar US$ 1,4 milyar.
Klasifikasi
Breech/sungsang
Fetus tampak terbaring longitudinal, dengan kepala tidak pada segmen bawah rahim.
Presentasi breech/sungsang pada fetus selebihnya diklasifikasikan menjadi :

Komplit fleksi dari panggul dan lulut fetus.

Inkomplit ekstensi dari satu atau kedua panggul (termasuk footling)

Frank fleksi dari panggul dan ekstensi dari lutut

Transverse/transversal
Sumbu longitudinal dari fetus tegak lurus dengan sumbu panjang dari uterus. Fetus dapat
muncul dengan back-up (bagian kecil dari fetus terlihat di cervix) atau back down
(tulang belakang atau bahu dari fetus terlihat di cervix)
Oblique
Sumbu longitudinal fetus diagonal terhadap sumbu panjang dari uterus.
Faktor risiko/asosiasi
Kedua faktor dari ibu dan dari janin dapat membuat malpresentasi, termasuk anomali uterus,
fibroid, plasenta previa, grandemultiparitas, pelvis ibu yang kontraksi, tumor pelvis,
prematuritas (semakin muda usia kehamilan, semakin tinggi angka kejadian malpresentasi),
hamil multipel, polihidramnion, tali plasenta pendek, anomali pada fetus (yaitu anensefali,
hidrosefalus), kemampuan motorik fetus abnormal, dan persalinan sungsang sebelumnya.
Persalinan sungsang sebelumnya berkaitan dengan risiko terulang sebesar 9% pada
kehamilan selanjutnya.
Komplikasi
Kejadian dari anomali kongenital (sampai 6%), kelahiran preterm, trauma kelahiran, skor
Apgar yang rendah, dan semakin rendahnya pH akan meningkatkan kejadian presentasi
sungsang dibandingkan presentasi vertex, sebagian besar tidak tergantung pada metode

persalinan. Presentasi sungsang mungkin merupakan suatu tanda dan konsekuensi dari
ancaman fetus, lagi lagi tidak bergantung pada metode persalinan. Angka kejadian prolapsus
plasenta hampir sama dengan sungsang frank dengan presentasi vertex (<1%), 5% dengan
sungsang komplit, sampai 15% dengan footling, dan berbanding terbalik dengan usia
kehamilan. Hiperekstensi kepala (berkaitan dengan cedera nervus spinalis), dan kepala atau
lengan yang terjebak berkaitan dengan presentasi sungsang, dan khususnya dengan persalinan
pervaginam. Presentasi saat kelahiran terlihat tidak mempengaruhi kemampuan intelektual
waktu dewasa. Persalinan pervaginam atau caesar untuk presentasi sungsang terlihat tidak
membedakan juga pada kemampuan intelektual nya waktu dewasa.4
Manajemen (Gambar 20.1)
Work-up/Mempersiapkan
Presentasi fetus harus diperiksa menggunakan manuver Leopold setiap kali kunjungan, mulai
dari usia kehamilan 34 minggu. Apabila klinisi tidak yakin, pemeriksaan vagina, atau
mungkin lebih baik dengan ultrasound bila masih belum jelas, ini diindikasikan untuk melihat
presentasi fetus.
Pencegahan (intervensi untuk mencegah malpresentasi saat persalinan)
Versi kepala luar/external cephalic version (ECV)
Definisi : ECV merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan aplikasi dari penekanan
dan manuver ke perut dari ibu dengan tujuan untuk mengubah fetus menjadi tampilan kepala,
sehingga meningkatkan kemungkinan untuk persalinan pervaginam.1
Komplikasi : Walaupun laju dari bradikardia fetus jangka pendek adalah >20%, kebutuhan
untuk persalinan caesar segera untuk pengujian denyut jantung janin yang tidak dapat
dipastikan (non-reassuring fetal heart rate=NRFHR) setelah dilakukan ECV adalah sekitar
1/600.5 Solusio plasenta (< 1%) dan persalinan yang lebih awal merupakan komplikasi yang
jarang. Kematian fetus yang mengikuti percobaan saat versi tidak dipertimbangkan sebagai
hasil dari prosedur.1 Fraktur femur sudah pernah dilaporkan.
Kontraindikasi : kontraindikasi secara umum dipertimbangkan sebagai segala kontraindikasi
untuk persalinan pervaginam, seperti plasenta previa atai insisi uterus klasik sebelumnya.
Tidak ada percobaan ECV pada kehamilan multipel, sehingga keamanan dan efikasi dari
prosedur ini belum dapat dinilai. Kontraindikasi relatif adalah ruptur membran (ROM),
oligohidramnion, anomali fetus atau uterus yang diketahui, perdarahan uterus yang tidak

dapat dijelaskan, atau fase aktif persalinan.1,6 ECV pada wanita dengan persalinan caesar
sebelumnya berkaitan dengan angka kesuksesan yang dapat dibandingkan dengan wanita
tanpa persalinan caesar sebelumnya, tetapi tidak ada dapat yang cukup untuk menilai
keamanan dari manajemen ini.
Efikasi : Dibandingkan dengan tanpa ECV, ECV pada aterm berkaitan dengan pengurangan
62% yang secara statistik signifikan dan secara klinis bermakna pada kelahiran non-cephalic
dan pengurangan 45% pada persalinan caesar.8 Karena ECV berkaitan dengan angka kejadian
efek samping yang sangat rendah dan dengan penurunan signifikan dari persalinan caesar,
semua wanira pada atau dekat dengan masa aterm dengan presentasi bukan vertex baiknya
ditawarkan untuk percobaan ECV.
Rata-rata angka kesuksesan sekitar 58%, dengan interval 25-80%. Kesuksesan meningkat
dengan tingginya paritas dan posisi transverse atau oblique (vs sungsang). Amniotic fluid
volume (AFV)/volume cairan amnion yang rendah, plasenta di depan, dan tinggi nya body
mass index (BMI) ibu mungkun menurunkan angka kesuksesan.1 Tidak ada sistem skoring
untuk memprediksi secara akurat kemungkinan sukses dari ECV.
Waktu untuk versi : dibandingkan dengan tidak dicoba ECV, ECV sebelum aterm
menurunkan kelahiran non-cephalic. Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai usia
kehamilan mana yang paling baik untuk melakukan ECV. Pada umumnya, semakin lama usia
kehamilan semakin rendah angka kesuksesan, tetapi ada beberapa laporan tertentu yang
melaporkan kesuksesan ECV pada wanita pada persalinan aterm. Secara umum, 26 minggu
dipertimbangkan sebagai waktu optimal untuk melakukan versi, dan paling banyak
digunakan pada beberapa percobaan. Pada usi kehamilan yang seperti ini dirasakan ada ruang
yang adekuat untuk memutar fetus sementara meminimalkan risiko reversi menjadi sungsang
setekah versi yang sukses. Pada waktu yang sama apabila persalinan menjadi dibutuhkan,
bayi usia 36 minggu memiliki angka kejadian respiratory distress syndrome (RDS) yang
rendah dan komplikasi prematuritas lain yang rendah. Dibandingkan dengan ECV saat 37 0/7
sampai 38 0/7 minggu, ECV saat 34 0/7 sampai 36 0/7 minggu berkaitan dengan sedikit
rendah dan tidak signifikan (57% vs 66%) persalinan dengan presentasi non-cephalic dan
sedikit rendah (65% vs 72%) pada persalinan caesar.6-12
Tokolisis : Tokolisis dengan beta-mimetics sebelum melakukan ECV berkaitan dengan lebih
sedikit kegagalan dari ECV, pengurangan tidak signifikan pada persalinan dengan presentasi

non-cephalic, dan berkurangnya 15% dari persalinan caesar.13 Berbagai macam beta-mimetics
sudah digunakan, dengan tidak ada bukti mana yang paling baik ataupun bagaimana dosis
dan waktunya.13 Tokolisis dapat diguakan dengan sukses juga pada percobaan ECV yang
kedua setelah percobaan ECV yang pertama gagal.14
Nitrogliserin sudah dipelajari sebagai agen untuk meningkatkan angka kesuksesan versi. Pada
empat percobaan, nitrogliserin sublingual berkaitan dengan efek samping yang signifikan,
dan ditemukan efektif.13 Kelompok yang diberi terbutaline 0,25mg subkutan 5 menit
sebelumnya ditemukan memiliki angka kesuksesan ECV yang lebih tinggi daripada
kelompok nitrogliserin pada satu percobaan.15
Stimulasi akustik fetus : Stimulai pada kepala fetus untuk 1-3 detik pada garis tengah posisi
fetal spine berkaitan dengan lebih sedikitnya kegagalan dari ECV saat aterm pada studi
kecil.13,16 11 dari 12 versi sukses setelah stimulai. 16 Crossover arm (pasien yang gagal pada
versi tanpa stimulasi) lalu distimulasi, dan 8 dari 10 pasien dapat sukses diversi, untuk total
19/22 kesuksesan versi (86%).16 Angka kesuksesan awal pada kelompok kontrol dari studi ini
sangat lebih rendah dari pada yang diduga (8%).16
Anestesi : Tidak ada bukti yang mengatakan bahwa anestesi lokal mempengaruhi kesuksesan
ECV. Kegagalan ECV, kelahiran non-cephalic, dan sectio caesaria berkurang pada dua
percobaan dengan epidural tetapi tidak pada tiga dengan anestesi spinal. 13 Angka kejadian
ECV naik dari 33% menjadi 59% dengan epidural pada satu studi dan dari 32% menjadi 69%
pada lainnya.3,17 Bias potensial pada kedua studi adalah pada petugas kesehatan yang tidak di
blind saat penempatan epidural.3,17 Penting untuk dicatat bahwa kelompok kontrol memiliki
angka kesuksesan yang lebih rendah daripada dugaan, seperti yang ditunjukkan di atas, angka
kesuksesan rata-rata dari literatur, dimana sebagian besae tanpa anestesi, adalah sekitar 58%.
Semua pasien pada kedua studi mendapat terbutaline sebelum percobaan versi. Beberapa
klinisi telat menekankan bahwa preloading dengan volume yang besar menggunakan epidural
dapat meningkatkan volume cairan amnion.13 Penggunaan anestesi spinal belum dapat
dikaitkan dengan keuntungan dalam suksesnya ECV.6,13
Lainnya : Tidak ada percobaan untuk mengevaluasi efek potensial dari hidrasi atau
amnioinfus transabdominal pada angka kesuksesan versi atau ECV.
Prosedur ECV : Sesuai kemungkinan komplikasi yang diberikan, penting untuk melakukan
EVC

di

tempat

dengan

ketersediaan

fasilitas

untuk

persalinan

caesar

darurat.

Consent/persetujuan harus didapat setelah konsultasi mengenai kemungkinan komplikasi,

pilihan lain (persalinan caesar), prognosis, dan beberapa penjelasan mengenai prosedur
sebenarnya. Sebuah non-stress test (NST) sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah
prosedur. Anestesi biasanya tidak dibutuhkan, dan belum dibuktikan memberikan
keuntungan. Tokolisis profilaksis, beta mimetic baiknya diberikan (yaitu terbutaline 0,25mg
subkutan 5-10 menit sebelum prosedur). Tidak ada percobaan untuk membandingkan aspek
teknik lain dari ECV. Teknik menggunakan satu atau dua operator dapat digunakan. Jika tidak
panduan ultrasound berkelanjutan sering digunakan untuk menilai kondisi dan presentasi
fetus, ini juga disarankan. Wanita dengan Rh negatif dapat menerima immunoglobulin anti-D.
Tidak ada bukti yang mendukung induksi segera setelah ECV yang berhasil.
Moxibustion dan/atau akupuntur
Moxibustion adalah bentuk obat tradisional Cina yang menggunakan panas dari herbal yang
dibakar, sering nya Artemisia vulgaris (magwort), untuk menstimulasi titik akupuntur BL 67
(Zhiyin dalam Cina).18-22 Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai apakah penggunaan
moxibustion dapat mengubah presentasi sungsang menjadi presentasi kepala secara
signifikan. Ada berbagai macam intervensi (yaitu moxibustion sendiri atau dengan
akupuntur), membuat tidak cocok dilakukan metaanalisis yang sesuai. Moxibustion dapat
menurunkan kebutuhan ECV sebesar 53%, kejadian presentasi non vertex saat aterm sebesar
35-70%, tetapi terutama pada percobaan orang Cina. 19,20 Pada dua percobaan yang dilakukan
di Italia, moxibustion tidak dapat ditoleransi oleh 22% dari wanita dan tidak efektif 21 atau
efektif saat digunakan dengan akupuntur.22 Moxibustion dapat menurunkan penggunaan
oksitosin sebelum atau selama persalinan untuk wanita yang menjalani persalinan
pervaginam.18 Mungkin akupuntur dan bukan moxibustion (khususnya tidak di rumah) itu
menguntungkan.22
Perubahan ibu dalam postur
Posisi ibu telah disarankan sebagai arti untuk presentasi sungsang yang benar dalam
kehamilan. Tidak ada bukti yang cukup dari percobaan kecil yang dilaporkan sejauh ini untuk
mendukung penggunaan manajemen postural untuk presentasi sungsang.23 Metaanalisis dari
data ini tidak dapat diselesaikan, karena antara desain studi dan ukuran keluaran berbeda. 24
Manajemen postural tidak berkaitan dengan efek signifikan pada angka kelahiran noncephalic, untuk subgrup dimana tidak dilakukan ECV maupun untuk keseluruhan grup. Tidak

ada perbedaan yang dideteksi untuk caesar. Seperti tidak ada bukti baku untuk percobaan
ini.23,24
Keluaran persalinan
Penting untuk mencatat bahwa angka persalinan caesar setelah ECV masih sekitar dua kali
kehamilan dengan presentasi cephalic lahir spontan karena tingginya kejadian distosia dan
NRFHT setelah ECV yang sukses.
Metode persalinan singleton
Sungsang aterm
Saat 4-6 minggu setelah persalinan, dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang
direncanakan, persalinan caesar yang direncanakan berkaitan dengan penurunan sebesar 67%
pada kematian perinatal dan neonatal (kecuali anomali yang fatal) atau kesakitan neonatal
yang serius.26 Pengurangan ini kurang dari negara dengan angka mortalitas perinatal nasional
yang tinggi.27 Persalinan caesar yang direncanakan berkaitan dengan pengurangan 71% (dari
1,15% menjadi 0,26%) pada kematian perinatal atau neonatal (kecuali anomali fatal); 26 ini
mirip dengan negara dengan angka mortalitas perinatal nasional yang tinggi. Satu kematian
dapat dicegah setiap 112 sectio caesaria direncanakan. 26 Analisis sekonder28 dari keluaran
jangka pendek dari percobaan sungsang aterm27 melihat pada faktor yang berkaitan dengan
keluaran. Morbiditas yang paling rendah ditemukan pada pasien dengan sectio yang
direncanakan sebelum awal persalinan. Apabila kelahiran pervaginam merupakan rute yang
diinginkan, penambahan persalinan dan tahap kedua >60 menit berkaitan dengan keluaran
yang lebih buruk.28 Faktor-faktor tidak menunjukkan pengaruh pada keluaran termasuk
induksi, paritas, penggunaan monitoring fetus elektronik yang berkelanjutan, atau epidural. 28
Klinisi yang terlatih saat persalinan berkaitan dengan lebih rendahnya keluaran yang buruk:
klinisi yang terlatih dideskripsikan oleh klinisi sendiri berdasarkan pengalaman atau ahli
kandungan yang tersertifikasi.28
Pada 3 bulan setelah persalinan, wanita dialokasikan menjadi kelompok dengan perencanaan
sectio caesaria dilaporkan 38% dengan inkontinensia urin yang lebih rendah, 89% lebih nyeri
abdomen, dan 68% kurangnya nyeri perineal.29
Pada 2 tahun setelah persalinan, tidak ada perbedaan pada keluaran yang dikombinasi mati
atau keterlambatan perkembangan saraf. Dari 463 pasien persalinan pervaginam yang diikuti
selama 2 tahun, hanya ada 6 kematian dan 7 keterlambatan perkembangan saraf (2,8%),
dibandingkan dengan 2 dan 12 pasien dari 457 pasien (3,1%) pada kelompok sectio. 30

Ketidakmunculan pada 2 tahun perbedaan umur yang terlihat pada follow up neonatal adalah
karena sebagian besar anak dengan kemampuan bertahan dengan morbiditas neonatal serius
dan berkembang secara normal. Terlebih, mungkin masih belum cukup banyak sampel yang
digunakan untuk mendeteksi perbedaan kecil untuk data 2 tahun. 30 Keluaran maternal pada 2
tahun juga sangat mirip, dengan hanya konstipasi menjadi signifikan lebih umum pada
kelompok persalinan sectio caesaria (27% vs 20%), sementara inkontinensia yang dilaporkan
sendiri tidak berbeda signifikan (18% vs 22%).31 Inkontinensia berbeda (16% vs 25%)
apabila dibandingkan pada wanita yang memang direncanakan caesar vs mereka yang
direncanakan persalinan pervaginam.31
Hasil ini sebagian besar membentuk percobaan sungsang aterm 27 dan analisa sekundernya
dan follow-up.28-31 Juga penting untuk mencatat bahwa keluaran ini berdasarkan persalinan
yang dilakukan oleh klinisi yang diketahui berpengalaman pada persalinan pervaginam
sungsang.27-31 Karena jumlah persalinan sungsang pervaginam berkurang, kemampuan ahli
untuk melakukan prosedur ini akan terus berkurang, dengan potendi membuat persalinan
pervaginam menjadi kurang aman. Sementara diestimasi bahwa >90% bayi dengan presentasi
non-vertex sekarang dilahirkan melalui caesar, masih ada kemungkinan peran kecil dari
persalinan pervaginam untuk wanita yang menolak rencana caesar atau muncul pada
persalinan lanjutan. Masih, semua wanita dengan presentasi sungsang dengan fetus yang
besar (perkiraan >3500 gr), pelvis yang tidak baik, kepala hiperekstensi, presentasi sungsang
inkomplit atau footling, NRFHT, restriksi pertumbuhan fetus yang parah, atau kurang nya
pengalaman ahli kandungan dan operator anestesi harus memiliki keahlian pada persalinan
caesar.
Aspek teknik
Persalinan sungsang dengan caesar : tidak ada percobaan untuk menilai aspek teknik dari
persalinan caesar sungsang (atau malpresentasi lain). Tidak ada bukti yang cukup untuk
menilai apabila versi intra-abdominal saat persalinan caesar sebelum incisi uterus
mempengaruhi keluaran.
Persalinan sungsang pervaginam : ada beberapa teknik yang disarankan untuk menjalankan
persalinan sungsang pervaginam. Tidak ada yang berdasarkan percobaan. Tidak ada bukti
yang cukup untuk menilai apakah pelvimetri secara radiologis/klinis mempengaruhi keluaran
dalam manajemen dari presentasi sungsang. Biasanya disarankan double set up, sehingga

percobaan pada persalinan pervaginam baiknya dilaksanakan di ruang operasi, siap untuk
persalinan caesar.
Saran lain antara lain :

Intervensi minimal, paling tidak sampai abdomen sampai plasenta dikeluarkan

Pencegahan ekstensi kepala (dengan manuver Mauriceau profilaksis)

Penggunaan forceps Pipers dengan benar (bila dibutuhkan)

Transverse atau oblique aterm

Pilihan manajemen yang sama ada untuk transverse/oblique untuk sungsang. Versi fetus atau
persalinan caesar merupakan standar, dengan kurangnya bukti penelitian.
Sungsang preterm
Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai apabila keluaran dari fetus preterm dengan
presentasi sungsang dipengaruhi oleh metode persalinan. Data prospektif yang sangat sedikit,
sebagian besar non-randomized, muncul mengingat persalinan pervaginam vs caesar dari
bayi sungsang prematur.1 Dua percobaan yang bertujuan untuk menilai pertanyaan ini gagal
untuk mengacak ukuran sampel yang direncanakan. Setelah 17 bulan dari pasien yang
direkrut pada 26 rumah sakit, hanya 13 wanita yang telah dirandomisasi, membuat tidak
mungkin untuk memberikan kesimpulan pada satu studi.32 Percobaan sungsang prematur
lowa entah bagaimana lebih sukses, merekrut 38 pasien dalam 5 tahun, dengan data yang
tidak cukup untuk kesimpulan yang bermakna.33 Keluaran pada bayi sungsang prematur
terutrama berkaitan dengan prematuritas dan/atau anomali fetus, dengan efek tidak jelas dari
metode persalinan.34
Metode persalinan kembar
Kembar kedua sungsang
(lihat juga bab 38 dari Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines). Kehamilan pada 35-43
minggu dengan presentasi vertex atau sungsang pada kehamilan kembar pembukaan <7cm
memiliki skor Apgar atau kejadian morbiditas neonatal pada kembar kedua yang mirip
apabila dilakukan persalinan pervaginam maupun caesar pada penilitian sangat kecil. 35 Tidak
ada kejadian trauma kelahiran atau itraventricular hemorrhage (IVH) pada 27 persalinan
sungsang.35 Sebagai contoh, persalinan pervaginam dari kembar kedua non-vertex merupakan
pilihan manajemen yang beralasan. Percobaan pada persalinan pervaginam bayi kembar
sudah didukung, khususnya untuk bayi kembar dengan taksiran berat janin > 1500g, dan

hanya bisa dilakukan dengan pengalaman yang adekuat dari ahli kandungan, dan ketersediaan
ahli anestesi terus menerus, biasanya dalam atau sangat dekat dengan ruang operasi. Ekstraksi
sungsang total berkaitan dengan ketahanan ibu yang lebih pendek dan penyakit respirasi
neonatal yang lebih rendah, infeksi, dan perawatan intensif dibandingkan dengan versi
cephalic pada studi retrospektif.35,36 Tidak ada penelitian mengenai bayi kembar dengan
kembar pertama non-vertex (sekitar 26%), dengan rekomendasi persalinan caesar yang dibuat
berdasarkan sebagian besar data dari kehamilan singleton. Karena persalinan pervaginam dari
triplet biasanya berkaitan dengan meningkatnya risiko pada fetus, kematian neonatal dan bayi
dibandingkan dengan persalinan caesar, sectio caesaria merupakan pilhan, walaupun
beberapa penelitian sudah melaporkan keluaran yang hampir sama untuk percobaan
persalinan atau caesar untuk triplet.
Malposisi
Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai efek dari postur tangan dan lutut untuk
membenarkan malposisi. Ada dua percobaan pada efek postur tangan dan lutut sebelum
persalinan.37 Dibandingkan dengan posisi duduk, 10 menit pada posisi tangan dan kaki
berkaitan dengan peluang malposisi yang lebih rendah pada beberapa penelitian, tetapi
nasihat untuk membuat postur tangan dan kaki 10 menit sehari dua kali pada minggu minggu
akhir kehamilan tidak memiliki efek pada posisi bayi setelah persalinan atau keluaran
persalinan yang lain yang diukur pada percobaan yang lebih besar.37 Tidak ada penelitian
mengenai postur tangan dan lutut yang telah dilaporkan.
Anestesi
Untuk persalinan pervaginam, ahli anestesi yang ahlo dalam farmakologi relaksasi uterus
(yaitu nitric oxide) harus hadir.
Postpartum/Air susu ibu
Tidak ada rekomendasi spesifik.

Gambar 20.1
Manajamen yang disarankan untuk presentasi sungsang (ACOG1)

Diketahui presentasi
sungsang 34 minggu usia
kehamilan
Review kontraindikasi
Dapat informed consent

Non stress test

(memastikan reaktivitas)

Tokolisis beta-mimetics
(yaitu terbutaline 0,25mg
subkutan)
Percobaan versi kepala

sukses

Tidak sukses
Pertimbangankan
versi ulang

Kembali ke
sungsang
Pertimbangan versi
ulang

Kembali ke vertex
secara spontan
Vertex terus

Percobaan
persalinan

Tetap sungsang
Tidak ada
percobaan versi

Persalinan caesar
pada 39 minggu