Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut
Berhubungan dengan:
Agen Injuri (Fisik/ trauma)
Ditandai Dengan
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri
skala 8-10
Klien mengatakan ada luka
di perut
Klien mengatakan nyeri di
bagian perut
Data Objektif:
Klien tampak meringis
kesakitan
Klien tampak gelisah
Klien tampak merintih
Klien tampak menangis
Klien tampak memegangi
bagian tubuh yang nyeri:
perut
Tampak ada luka di bagian
perut
Klien tampak keringat
dingin
TD cenderung meningkat
Nadi cenderung meningkat
dari ambang normal
Pernafasan cenderung
meningkat, namun bisa
normal
Skala nyeri 8-10
Frekuensi nyeri hilang
timbul sampai menetap

Perencanaan
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x30
menit pasien menunjukkan
kriteria hasil:

Kontrol nyeri
Melaporkan nyeri berkurang
Melaporkan cara mengontrol
nyeri
Mampu mendeskripsikan
faktor penyebab nyeri

Tingkat kenyamanan
Melaporkan kepuasan dengan
kontrol gejala
Melaporkan keadaan psikologi
yang baik
Melaporkan keadaan fisik
yang baik
Perubahan ukuran pupil
Perubahan irama respirasi
Perubahan irama jantung

Perubahan tekanan darah

Gelisah
Tingkat nyeri
Melaporkan adanya nyeri
Frekuensi nyeri
Meringis atau menangis
Otot tegang
Berkeringat
Indikator:
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu

NIC
Lakukan pengkajian
yang komprehensif
tentang nyeri, termasuk
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, atau
beratnya nyeri dan
factor presipitasi
Amati perlakuan non
verbal yang
menunjukkan
ketidaknyamanan,
khususnya
ketidakmampuan
komunikasi efektif
Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
yang dapat diterima
tentang pengalaman
nyeri dan merasa
menerima respon pasien
terhadap nyeri
Beri informasi tentang
nyeri, misal penyebab
nyeri, berapa lama
berakhir, antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
Ajarkan teknik
penggunaan
nonfarmakologi (misal :
distraksi)
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
analgetik

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas
jaringan
Faktor resiko:
Faktor mekanik (trauma)
Ditandai dengan:
Ds:
Pasein mengatakan terdapat
luka di area perut
Do:
Kulit tampak kemerahan
Tampak ada luka dikulit
(luka tusuk, tembak, robek)
Adanya perdarahan
Luas luka tergantung trauma
yang dialami
Turgor kulit tidak elastis
Daerah luka

Perencanaan
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x60
menit pasien menunjukkan
kriteria hasil:

Kerusakan integritas: kulit

dan membran mukosa
Integritas jaringan kulit
dan membran mukosa
Temperatur jaringan dalam
rentang normal
Sensasi dalam rentang
normal
Elastisitas dalam rentang
normal
Hidrasi dalam rentang
normal
Pigmentasi dalam rentang
normal
Warna dalam rentang
normal
Tekstur dalam rentang
normal
Tidak ada lesi jaringan
Perfusi jaringan baik
Indikator
1. Kerusakan ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

NIC
Cukur bulu sekeliling
area luka, jika
diperlukan
Catar karakteristik luka
Catat karakteristik
beberapa drainase
Bersihkan/ cuci luka
dengan Nacl 0,9%,
sesuai kebutuhan
Gunakan salep yang
tepat ke kulit/lesi,
sesuai kebutuhan
Balut dengan kasa
steril
Pertahankan teknik
membalut steril ketika
merawat luka
Ajarkan klien atau
anggota keluarga
prosedur perawatan
luka

Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan:
Nafsu makan menurun
Ditandai Dengan
Data Subjektif:
Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
Pasien mengatakan muntah
Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut
Pasien mengatakan kram
perut
Pasien mengatakan tidak
mengetahui tentang
makanan yang harus
dikonsumsi
Data Objektif:
Kurang nafsu makan
Bising usus abnormal
kadang meningkat kadang
menurun baahkan tidak ada
Konjungtiva anemis
Pasien enggan untuk makan
BB:kg, TB:.cm, IMT:

Perencanaan
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8
jam
pasien menunjukkan
keseimbangan nutrisi
dengan kriteria hasil:

Status nutrisi (Evaluasi di

ruang perawatan)
Intake makanan oral adekuat
Intake cairan oral adekuat
Intake Total Parenteral
Nutrition adekuat
Nafsu makan meningkat
Intake dan output adekuat
BB dan IMT dalam batas
normal
Indikator:
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu

NIC
Kaji apakah pasien
mempunyai alergi
makanan.
Monitor BB/hari
Kaji reflek menelan
pasien
Monitor intake dan output
pasien setiap 8 jam
Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tetapi
sering
Anjurkan pasien makan
makanan selagi hangat
Anjurkan pasien minum
air hangat
Libatkan keluarga dalam
pemberian makanan
Berikan posisi yang
nyaman
Motivasi pasien dalam
pemberian makanan
Lakukan oral hygiene
sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam menentukn
diet pasien
Kolaborasi dengan tim
medis pemberian terapi
parienteral
Kolaborasi dalam
pemeriksaan laboratorium

.
Membran mukosa mulut
tampak pucat
Membran mukosa mulut
tampak kering

Diagnosa keperawatan
Resiko Syok
Faktor Resiko:
Hipovolemia
Ds:
Pasien mengatakan badanya
lemas/ lemah
Pasien mengatakan kepalanya
pusing
Do:
TD < 90mmhg
Tacikardi
Akral dingin
Saturasi oksigen menurun
Palpebra anemis
Turgor tidak elasstis
CRT >3 detik
Berkeringat
Membran mukosa kering

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan
NOC
NIC
Setelah dilaakukan tindakan
Monitor tanda-tanda vital
keperawatan 1x30 menit,
Pemberian resusitasi cairan
resiko syok: hipovoleik
kristaloid
teratasi, dengan kriteriaa
Terapi oksigenasi
hasil:
Monitor status gula darah
Status sirkulasi:
pasien
Tekanan darah sistol
Monitor status cairan:
normal
intake output cairan
Tekanan darah diastol
Monitor hematokrit dan
normal
hemoglobin
Tekanan nadi normal
Monitor status
Nadi teraba kuat
hemodinamik
Saturasi oksigen adekuat
Persiapan untuk transfusi
CRT normal
bila dibutuhkan
Monitot saturasi oksigen
Monitor CRT
Indikator:
1.
2.
3.
4.
5.

Kerusakan ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Normal

Perencanaan
NOC

NIC

Intoleran aktivitas
Berhubungan dengan :
Kelemahan umum
Ditandai dengan:
Ds:

Pasien mengatakan letih

Pasien mengatakan mudah
lelah
Do:

Respon tekanan darah

abnormal bila beraktivitas
Respon frekuansi jantung
abnormal terhadap aktivitas
Perubahan ekg yang
mencerminkan iskemik
Perubahan ekg yang
mencerminkan aritmia
Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
Menyatakan measa letih
Menyatakan merasa lemah
Post anastesi regional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
pasien menunjukkan kriteria hasil:

Toleransi aktivitas(dilakukan
dirung perawatan)
Saturasi oksigen dalam batas
normal dalam respon terhadap
aktifitas
Detak jantung dalam batas
normal dalam respon terhadap
aktifitas
Respiarasi rate dalam batas
normal dalam respon terhadap
aktivitas
TD sistolik dalam batas norma
dalam respon terhadap
aktifitas
TD diastolik dalam batas
norma dalam respon terhadap
aktifitas
Ecg dalam batas normal
Upaya respirasi dalam respon
terhadap aktifitas
Penghematan energi
Tidur dalam rentang yang
diharapkan
Pemeliharaan nutrisi yang
adekuat

Indikator:
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu

Perintahkan pada
pasien untuk
melakukan latihan
secara perlahan dan
jangan memaksakan
gerakan dan
kecepatan.
Berikan ilustrasi dan
gambaran tentang
gerakan-gerakan di
rumah sakit
Monitor toleransi
aktivitas seperti
peningkatan denyut
nadi dan nyeri sendi
selama latihan.
Evaluasi ulang setiap
rencana latihan yang
sudah dilakukan.
Libatkan anggota
keluarga dalam
perencanaan,
pembelajaran dan
monitor setiap latihan.
Tentukan pembatasan
pergerakan dan
efeknya
Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
mengembangkan dan
melaksanakan
program latihan
Monitor
ketidaknyamanan atau
rasa sakit selama
aktivitas
Kaji rasa sakit sebelum
memulai latihan
Lindungi pasien dari
trauma selama latihan
Posisikan pasien
seoptimal dalam
melakukan pergerakan
pasif/aktif.
Sediakan pedoman
tertulis untuk latihan
Pada saat pergerakan
kaji adanya rasa sakit,
kelelahan

Motivasi untuk tetap

melakukan pergerakan
walaupun di tempat
tidur atau di atas kursi
dorong ambulasi, jika
mampu

Diagnosa Keperawatan
Resiko Infeksi
Faktor Risiko:

Kerusakan kulit atau trauma

jaringan
Ditandai Dengan
Ds: Do:
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Penurunan hb,leukosit
Kerusakan kulit atau trauma
jaringan
Suhu tubuh meningkat
>38C
Terdapat tada peradangan
(kalor, rubor, dolor,
perubahan fungsi)

Perencanaan
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam pasien menunjukan
kriteria hasil:

Kontrol resiko: proses infeksi

(dilakukan diruang
keperaawatan)
Pengetahuan pasiententang
resiko infeksi
Identifikas pasien tentang
tanda gejala infeksi
Panas
Nyeri
Peningkatan sel darah putih
Malaise
Indikaator:
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

NIC
Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Monitor luka terhadap
infeksi
Monitor terhadap tingkat
energi/ malaise
observasi Tanda-tanda
vital setiap:8 jam
Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko
Inspkesi kulit dan
membran mukosa
terhadap adanya
kemerahan, hangat yang
ekstrim, atau drainage
Inspeksi kondisi luka
Anjurkan istirahat
Ajarkan pada pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus

5. Selalu

melaporkannya pada
pemberi layanan
kesehatan
Ajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
menghindari infeksi dan
menjaga kebersihan luka
Kolabarosi dengan tim
medis dalam pemberian
therapi obat dan cek
laboratorium