LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG WANITA USIA 54 TAHUN DENGAN

HEMMOROID INTERNA GRADE III
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Mohamad Ammar
G2A009191

Mentor Senior
dr. Edwin Basyar Sp.B,Sp.BA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2014

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Ny S

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Berat Badan

: 52

Tinggi Badan

: 163

Pekerjaan

: tidak bekerja

Alamat

: Barongan Candirejo

MRS

: 25 Maret 2014

No. CM

: C469927

DAFTAR MASALAH

No
1.
2.

Masalah Aktif
Benjolan pada anus

Tanggal
11 Februari

BAB keluar darah

2014
11 Februari

No

Masalah Pasif

Tanggal

2014
III. DATA DASAR
A. DATA SUBYEKTIF
Anamnesis (auto anamnesa dengan pasien)
Keluhan Utama : benjolan pada anus
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 tahun yang lalu pasien mulai merasakan benjolan pada anus yang keluar saat BAB
, benjolan bisa masuk dengan sendirinya. BAB terkadang bercampur darah segar (+),
lendir (-), nyeri saat berak (-). BAB teratur setiap hari, pasien merasa puas setelah
BAB, berak kecil-kecil seperti kotoran kambing (-), berat badan turun (-).
4 bulan SMRS benjolan makin sering keluar saat BAB, tidak bisa masuk sendiri,
harus dimasukkan dengan tangan, berak masih sering bercampur darah segar, lendir
(-), nyeri saat berak (-). Pasien berobat ke dokter, dikatakan sakit ambein, diberi obat
dan dirasa gejala berkurang.
1 minggu SMRS pasien mengeluh benjolan yang keluar dari anus saat BAB tidak
bisa dimasukan lagi, nyeri (+). Pasien berobat ke Puskesmas, lalu dirujuk ke RS PKU
Muhammadiyah dan sempat dirawat selama 2 hari, lalu pasien dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien sudah tidak bekerja, tinggal dengan istri dan memiliki dua anak yang sudah
mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik (tanggal 11 Februari 2014)
Keadaan Umum : baik
Kesadaran

: komposmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: Tekanan darah
Nadi

: 120/80 mmHg
: 100 x/menit isi dan tegangan cukup

Laju Pernafasan : 18 x/menit

Suhu

: 36,50C

Kepala

: mesosefal, jejas (-)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-), septum deviasi (-)

Telinga

: discharge (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-)

Dada

Pulmo:

: Statis : hemithorax kanan=kiri

dinamis : hemithorax kanan=kiri

Pa

: stem fremitus kanan = kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

Au

Jantung

: SD vesikuler, ST (-)

: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat,

tidak melebar

Abdomen :

Pe

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

: datar, gambaran usus/gerak usus (-), venektasi (-)

Pa

: supel, hepar/lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)

Pe

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Au

: bising usus (+) Normal

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capp.Refill

2/ 2

2/ 2

Status Lokalis Regio Ano-perineal :

Inspeksi

: terdapat benjolan yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mucosa, warna
merah gelap, melingkari lubang anus, permukaan berbenjol-benjol.

Palpasi

: konsistensi kenyal, tidak dapat dimasukkan kembali, nyeri tekan (-).

Rectal Toucher:

Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, , tumor (-), teraba massa compressible
pada arah jam 3,7 dan 11, ampulla recti tidak kolaps

Prostat: sulcus medianus teraba, polus anterior teraba, medio-lateral 1,5cm,

permukaan rata, kenyal, nodul (-), nyeri tekan (-)

Sarung Tangan : Feses (+) , darah (+), lendir (-)

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hemmoroid interna grade IV
Dd/ Prolaps recti
Adenocarsinoma recti
V. INITIAL PLAN
Ip Dx

:S:O : pemeriksaan darah rutin, colonoscopy

Ip Rx

:
-

Laksansia
Kompres MgSO4 20%

Ip Mx

: keadaan umum, tanda vital

Ip Ex

Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang

diderita.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai pemeriksaan yang

akan dilakukan untuk menunjang diagnosis dan tujuannya

Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai kemungkinan

diagnosis dan terapi untuk masing-masing kemungkinan diagnosis

Menjelaskan kepada pasien tentang monitoring yang akan dilakukan selama
dan setelah tindakan pengobatan.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah (11 Februari 2014)
Hb
: 8,74 gr %
Na
:
Ht
: 28,6 %
K
:
L
: 6.210/mmk
Cl
:
Tr
: 352.000/mmk
Cr
:
Ur
: 27 mg/dL
Alb
:
GDS
: 78 mg/dL
PPT/ PTTK : 13,5 /13,1

141 mmol/L
3,9 mmol/L
100 mmol/dL
0,74 mg/dL
2,7 gr/dL

APTT/APTTK : 46,1/34,9