Antibiotik Sebagai Bagian dari Penatalaksanaan

Malnutrisi Akut Berat

dr. Oki Fitriani , Sp.A
Abstrak
Latar Belakang
Malnutrisi berat akut menyebabkan 1 juta kematian anak-anak tiap tahun.
Dengan menambahkan antibiotik dalam terapi nutrisi diharapkan dapat mempercepat
porses pemulihan dan menurunkan angka kematian anak-anak dengan malnutrisi berat
akut yang diterapi di rumah atau rawat jalan.
Metode
Dengan menggunakan metode acak, buta ganda (double blind), menggunakan
pengendali placebo, secara acak peneliti mengambil anak-anak dari Malawi usia 6
bulan sampai dengan 59 bulan dengan malnutrisi berat akut untuk mendapatkan
amoxicil, cefdinir, atau placebo untuk 7 hari disamping terapi makanan pada pasien
malnutrisi berat akut tanpa komplikasi dengan rawat jalan. Dengan hasil yang
diharapkan dapat meningkatan perbaikan nutrisional dan menurunkan angka kematian.
Hasil
Sebanyak 2767 anak-anak dengan malnutrisi akut berat telah terdaftar menjadi
peserta. Terdapat 88, 7% (dari total anak yang diberi ampicilin) anak yang
menggunakan ampicilin, 90,9% (dari total anak yang diberi cefdinir) anak yang
menggunakan cefdinir dan 85,1 % (dari total anak yang diberi placebo) mengalami
pemulihan. Sebesar 1,32 kali pada kelompok placebo mengalami resiko terjadinya
kegagalan terapi dibandingkan dengan kelompok yg mendapat amoxicilin (95% CI, p
0,02). Sebanyak 1,64 kali pada kelompok placebo mengalami resiko terjadinya
kegagalan terapi dibandingkan dengan kelompok yg mendapat cefdinir (95% CI, p
<0,001).
Sementara angka kematian dari ketiga group diantaranya 4,8 %(ampisilin), 4,1%
(cefdinir), dan 7,4% (placebo). Pada kelompok placebo, sebanyak 1,55 kali resiko

terjadinya kematian dibandingkan kelompok amoxicilin (CI 95% p 0,02), sementara

sebesar 1,80 kali resiko terjadinya kematian pada kelompok placebo dibandingkan
dengan kelompok cefdinir (CI 95%, p 0,003).
Anak-anak yang pemulihan telah mengalami peningkatan berat badan dengan
diberikan intervensi (antibiotik atua placebo) tersebut di masing-masing kelompok.
Kesimpulan
Penambahan antibiotik terhadap regimen terapi pada malnutrisi berat akut tanpa
komplikasi dapat mempercepat pemulihan dan menurunkan angka mortalitas secara
signifikan.

Pendahuluan
Malnutrisi akut berat menyebabkan
kesakitan dan kematian sangat besar pada
anak-anak lebih dari 20 juta anak-anak di
dunia.
Selama
10
tahun
terakhir,
penatalaksanaan utama untuk malnutrisi
berat akut adalah dengan memberikan susu
formula yang telah di fortifikasi. Meskipun
demikian, pedoman konsensus dunia saat ini
merekomendasikan untuk menggunakan
makanan terapetik siap saji / ready-to-use
therapeutic food (RUTF) yang terdiri dari
pasta kacang, susu bubuk, minyak, gula dan
suplemen mikronutrien. RUTF ini biasa
digunakan pada terapi perawatan di rumah.
Pengamatan ini telah menyebabkan
penggunaan antibiotik rutin sebagai
rekomendasi pedoman penatalaksanaan
anak-anak malnutrisi akut berat yang
mendapat perawatan di rumah / rawat jalan.
Meskipun pasien rawat jalan mungkin
diperkirakan jauh lebih kecil kemungkinan
untuk menyebabkan infeksi sistemik
dibanding dengan pasien yang memiliki
komplikasi yang memerlukan perawatan di
rumah sakit. Dari data pengamatan Trehan

dkk (2010), menunjukkan bahwa antibiotik

tidak diperlukan dan mungkin berbahaya
bagi anak-anak dengan malnutrisi akut berat
tanpa komplikasi (anak-anak dengan nafsu
makan baik, dan tidak ada tanda penyakit
penyerta
yang
dapat
menyebabkan
kemungkinan terjadinya sepsis).

Metode
Populasi Penelitian dan Syarat-syarat
Kelayakan Peserta Penelitian
Peneliti mengumpulkan anak-anak di
18 kilinik pemberian makanan di daerah
pedesaan Malawi dari Desember 2009
sampai Januari 2011. Setiap calon peserta
diukur berat badannya, tinggi atau panjang
badannya, dan lingkar lengan atas. Anakanak usia 6-59 bulan, anak-anak dengan
edema (indikasi kwashiorkor), berat badan
pertinggi badan z-skor nya kurang dari -3
(indikasi marasmus) dan atau keduanya
(marasmic kwashiorkor) memenuhi kriteria
dalam peserta penelitian. Tiap peserta yang
memenuhi persyaratan, diberikan 30 gr
RUTF
sebagai
uji
coba
dibawah
pengawasan perawat sebagai syarat lain

untuk menjadi peserta peneliatian. Anakanak yang tidak dapat minum RUTF tes
tersebut diindikasikan sebagai rawat inap
rumah sakit.

Pengawasan Penelitian
Penilitian ini telah disetujui oleh
dewan etik Universitas Malawi, Universitas
Washinton di St. Louis dan pemerintah
Malawi. Perawat memberikan informed
consent secara lisan dan tulisan.
Design Penelitian dan Intervensi
Dengan menggunakan metode acak,
buta ganda (double blind), menggunakan
pengendali
plasebo
membandingkan
keadaan nutrisi status gizi dan kemungkinan
kematian terhadap anak-anak malnutrisi
buruk akut rawat jalan tanpa komplikasi
mendapatkan terapi antibiotik dengan yang
tidak mendapatkan antibiotik.
Seluruh peserta mendapatkan RUTF
175 kkal/kgBB/hari. Kelompok pertama
mendapatkan amoxicilin suspensi 80-90
mg/kgBB/hari dosis terbagi dalam 2 dosis.
Kelompok kedua mendapatkan cefdinir
suspensi 14 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2
dosis.
Sementara
kelompok
ketiga
mendapatkan placobe 2 kali sehari. Perawat
telah diinstruksikan untuk menambahkan
obat dalam RUTF selama dosis awal 7 hari
terapi.

pengasuh mengambil amplop berisi kode

salah satu dari ketiga kelompok intervensi.
Pengasuh mdan peneliti tidak mengetahui
apa maksud kode tersebut (pengasuh dan
peneliti tidak mengetahui kelompok
intervensi apa yang diberikan kepada peserta
tersebut). Intervensi obat dan placebo
dibagikan dalam botol plastik buram dengan
jarum suntik yang sudah diberi tanda dosis.
Kemudian,
perawat
mengisntruksikan
kepada setiap pengurus tentang cara
menggunakan jarum suntik tersebut untuk
memberikan obat intervensinya
dan
mengawasi dosis awal di klinik.
Setelah pendataan dan instruksi
pengurus, masing-masing anak dipulangkan
ke rumah masing-masing dengan diberikan
obat intervensi sesuai dengan masingmasing kelompok dan persediaan RUTF
selama 2 minggu. Follow up akan dilakukan
dengan interval waktu 2 minggu dimana
setiap anak akan diukur lagi perkembangan
antropometrinya. Pengasuh juga ditanya
tentang kepatuhan anak terhadap pemberian
intervensi tersebut.

Prosedur Penelitian

Anak-anak yang pada saat dilakukan

follow up masih terdapat bipedal pitting
edema atau z-skor terhadap BB/TB(PB)
tetap dibawah -2, akan dilanjutkan
mendapakan persediaan RUTF selama 2
minggu dan mendapatkan konseling nutrisi.
Anak-anak
yang
masih
mengalami
malnutrisi setelah 6 kali dilakukan follow up
akan dirujuk untuk dilakukan rawat inap.
Anak-anak yang tidak dibawa untuk
dilakukan follow up, akan dikunjungi ke
rumahnya untuk dilakukan follow up.

Peserta akan dibagikan ke dalam

masing-masing kelompok intervensi ketika

Anak-anak dianggap telah pulih

apabila sudah tidak ada edema dan z-skor

terhadap BB/TB(PB) -2. Anak-anak yang

keluar dari penelitian ini dan tetap malntrisi
setelah 6 kali follow up akan dirujuk untuk
rawat inap selama penelitian atau peserta
yang meninggal dianggap mengalami
kegagalan dalam pengobatan.
Analisis Statistik
Titik akhir utama dari penelitian ini
adalah pemulihan nutrisi dan angka
kematian dalam ketiga kelompok intervensi.
Selain itu, dipilih satu jenis subgrup untuk
evaluasi hubungan antara tipe malnutrisi
berat akut dengan intervensi yang telah
diberikan ditinjau bagaimana angka
pemulihan dan angka kematiannya.
Hasil kedua yang diperhatikan
termasuk
peningkatan
berat
badan,
peningkatan tinggi badan, apakah antibiotik
berhubungan dengan waktu pemulihan.
Pengolahan data menggunakan sistem
statistik chi-square dibandingkan dengan uji
fisher.

Hasil
Populasi Penelitian
Dari total 3212 anak-anak dengan
malnutrisi akut berat yang teridentifikasi
dari bulan Desember 2009 sampai Januari
2011, setelah dilakukan pemeriksaan syarat
kelayakan, anak-anak yang mememnuhi
persyaratan untuk mengikuti penilitian ini
berjumlah 2767.

Tabel 1. Karakteristik anak-anak peserta

penelitian.

Intervensi Penelitian dan Efek Samping

Sejumlah 924 anak secara acak
masuk ke dalam kelompok amoxicillin, 923
masuk ke kelompok cefdinir dan 920 masuk
ke kelompok placebo. Dari total jumlah
peserta tidak didapati anak-anak yang
mengalami alergi atau anafilaksis setelah
mendapatkan intervensi.
Terdapat kasus-kasus efek samping
akibat dari pemberian intervensi :
1. Pada
kelompok
amoxicillin

intervensi

Timbulnya ruam popular, batuk

freakuensi sering (dilaporkan oleh
pengasuh peserta)

2. Pada kelompok intervensi cefdinir

Plak/selaput putih (sariawan/thrush)
pada mukosa oral, diare (jumlah
laporan sedikit) sampai diare
berdarah

3. Pada kelompok intervensi placebo

Batuk (jumlah laporan tinggi), dan
diare
yang
dilaporkan
pada
dilakukannya follow up pertama
dibandingkan dengan kelompok
yang
mendapatkan
intervensi
antibiotic.
Pemulihan Nutrisi dan Angka Kematian

Secara keseluruhan, 88, 3% anakanak yang mengalami pemulihan dari

malnutrisi berat akut dari jumlah
keseluruhan (2767 anak) yang menjadi
peserta penelitian. Anak-anak dengan
marasmic kwashiorkor lebih sedikit yang
mengalami pemulihan dan memiliki angka
kematian yang tinggi dibandingkan dengan
anak-anak
dengan
marasmus
atau
kwashiorkor.
Placebo memiliki nilai pemulihan
lebih
rendah
dibandingkan
dengan
kelompok antibiotik dan memiliki angka
kematian
yang
tinggi.
Meskipun
diperkirakan cefdinir dapat memiliki nilai
yang lebih tinggi dalam jumlah peserta yang
mengalami pemulihan dan nilai yang lebih
rendah dalam angka kematian tetapi, tidak
ada perbedaan signitfikan antara cefdinir
dan amoxicillin (p=0,22 untuk pemulihan
dan p=0,52 untuk angka kematian).
Kelangsungan hidup lebih lama pada
kelompok yang mendapat intervensi
antibiotic terutama cefdinir. Peningkatan
berat badan paling banyak terapat pada
kelompok dengan yang mendapat intervensi
antibiotic terutama cefdinir

membuat analissi dalam berbentuk kurva

yang menjelaskan bahwa waktu pemulihan
pada cefdinir jauh lebih cepat daripada
amoxicillin. Dan waktu pemulihan pada
amoxicillin jauh lebih cepat dibandingkan
dengan placebo.
Peningkatan berat badan dari
pertama kali dilakukan pendataan peserta
sampai follow up kunjungan kedua
didapatkan peningkatan signifikan terhadap
kelompok yang mendapatkan cefdinir
dibandingkan dengan kelompok yang
mendapatkan cefdinir selain itu, antibiotik
juga menunjukkan peningkatan yang ukuran
lingkar lengan atas yang cukup besar
dibandingkan ddengan placebo.

Tabel 2. Angka pemulihan sesuai dengan

masing-masing kelompok intervensi dan tipe
dari malnutrisi akut berat

Hasil Sekunder
Anak-anak
dengan
marasmic
kwashiorkor pemulihannya jauh lebih
lambat daripada anak dengan marasmus atau
kwashirokor (Tabel 3). Kaplan-Meier

Karakteristik
Dasar
dengan Pemulihan

Berhubungan

Dibandingkan dengan anak-anak

yang
tidak
mengalami
pemulihan,
kebanyakan
pada
anak-anak
yang
mengalami pemulihan adalah anak-anak
memiliki usia lebih tua diantara para peserta.
Pada anak-anak dengan marasmus atau
marasmic kwashiorkor mereka yang
memiliki lingkar lengan atas paling rendah
diantara
lainnya
dan berat
badan
dibandingkan tinggi badan (z-skor) paling
rendah
sewaktu
awal
pendaftaran,
berkemungkinan besar untuk terjadinya
kegagalan terapi atau kematian. Anak-anak
dengam paling rendah diantara lain tinggi
badan berbanding usianya (z-skor) paling
sedikit yang mengalami pemulihannya. Para
peserta dengan HIV serologinya positif
terutama jika tidak mendapatkan terapi anti
retroviral, memiliki resiko yang besar untuk
terjadinya kegagalan terapi dan kematian.
Nafsu makan yang buruk, berhubungan juga
terhadap resiko pengikatan trjadinya
kegagalan terapi.

Kurva 1. Kurva waktu untuk pemulihan

nutrisi (A) dan waktu terjadinya kematian
(B)

Kesimpulan
Dengan penelitian ini telah didapatkan bahwa dengan penambahan rutin antibiotik
seperti amoxicillin dan cefdinir sebagai penatalaksanaan malnutrisi berat akut pada pasien rawat
jalan menunjukkan peningkatan terhadap pemulihan dan penurunan jumlah kematian serta
peningkatan signifikan terhadap berat badan dan lingkar lengan atas.
Angka kematian menurun dengan penggunaan antibiotic 33,6% pada penggunaan
amoxicillin dan 44,3% pada penggunaaan cefdinir. Percepatan waktu pemulihan dan peningkatan
berat badan serta lingkar lengan atas lebih berarti pada pengunaan cefdinir dibandingkan dengan
amoxicillin.
Selain untuk perbaikan tingkat gizi, antibiotic juga diperlukan untuk menurunkan resiko
invasive infeksi bakteri berat karena pertahanan mukosa pada anak malnutrisi sangat lemah.
Selain hasil dari perbaikan tersebut, terdapat beberapa kekurangan diantaranya :
-

Resistensi terhadap antibiotic

Efek samping yang ditimbulkan

Kepatuhan dalam pengobatan